陳務(wù)華 黃宗良 陳伯鈞

中國分類號(hào)：R542.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1349(2007)07-0657-02

室間隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率為1％～2％，病死率高，預(yù)后差。緊急外科手術(shù)有時(shí)成為挽救病人生命的重要手段。目前在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療下，急性心肌梗死并室間隔穿孔治療也取得較好的療效，提示在將來心肌梗死并發(fā)癥治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療有著廣泛的應(yīng)用前景。

1 資料

老年女性，以胸痛2h，加重伴惡心、嘔吐，于2006年6月29日入院。既往有高血壓病病史2年。入院癥見：神疲乏力，胸悶痛，呈持續(xù)性，疼痛難忍，并放射至左肩部，惡心嘔吐，四肢發(fā)涼，無心悸，舌暗淡、苔白、脈細(xì)。當(dāng)時(shí)血壓為130/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率為76/min，查體：心界向左下擴(kuò)大，·心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：STV₁～V₄弓背上抬0.05.mV～0.4.mV；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)58U/L，肌酸激酶(CK)482U/L，乳酸脫氫酶(LDH)290U/L，紅細(xì)胞沉降率及血脂正常。西醫(yī)診斷：急性廣泛前壁心肌梗死；中醫(yī)診斷：真心痛(氣虛血瘀)。入院后給予吸氧、臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌細(xì)胞等西醫(yī)治療，中醫(yī)予活血化瘀通絡(luò)等治療，其胸痛及嘔吐等癥狀明顯改善。7月2日病人血壓開始下降，波動(dòng)在(80～99)/(40～70)mmHg，無胸悶痛等不適，查體：心率正常，律齊，在心尖區(qū)廈胸骨左緣第3肋～第5肋間可聞及新出現(xiàn)的響亮的V/6級(jí)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，伴有震顫。急查心肌酶譜提示：AST192U/L，CKI 655U/L，LDH.446U/L。床邊心電圖提示：STV₁～v₄弓背上抬0.05mV～0.30mV；當(dāng)時(shí)考慮病人存在室間隔穿孔或二尖瓣乳頭肌斷裂等可能，建議其行心臟彩超，病人家屬拒絕。治療上在原方案基礎(chǔ)上加用果糖廈參麥針。血壓(80～100)/(40～65)nxY正電，心臟聽診同前，未訴不適。7月5日病人出現(xiàn)腹脹滿、惡心欲嘔、大便稀、食欲不振等，腹部查體未見異常。治療上給予美托洛爾(倍他樂克)廈嗎丁啉等治療，7月6日病人腹脹滿消失，復(fù)查心電圖示：STV₁～V₄弓背上抬0.05mV～0.25mV；7月7日復(fù)查心酶譜示：AST 35U/L CK167U/L，LDH279U/L。7月10日其無不適，要求出院。經(jīng)勸說無效，準(zhǔn)許出院。13日晚其出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶，伴氣促，不能平臥，再次入院，查體：血壓90/60mmHg，呼吸28/min，左肺底可聞及少許小濕性啰音，心臟查體基本同7月2日，雙下肢無水腫，心電圖示：STV₁～V₆弓背上抬(0.05～0.20)mV；心肌酶譜正常，考慮存在心肌梗死后室間隔穿孔或二尖辯乳頭肌斷裂等心力衰竭可能，告病重，囑臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛、強(qiáng)心利尿擴(kuò)冠、抗凝、解痙平喘廈丹參酮針靜脈輸注等積極搶救治療。病人生命體征漸恢復(fù)正常，但其多次出現(xiàn)突發(fā)氣促、胸悶及惡心嘔吐，心電圖仍示胸導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛上抬，治療方案不變，其氣促、胸悶見明顯改善，但見神疲乏力，食則嘔吐，病情加重。于7月24日轉(zhuǎn)廣東省人民醫(yī)院CCU治療。7月25日行心臟彩超檢查示：廣泛前壁心肌梗死后超聲改變，前間壁心尖部位穿孔，約9.5/mm，左室心尖部室壁瘤形成等。血壓(50～60)/(30～40)mmHg，予多巴胺維持血壓及腸外營養(yǎng)支持，螺內(nèi)酯(安體舒通)、立普妥、阿司匹林及奧美拉唑(洛賽克)等治療。病人病情重，建議行介入度外科手術(shù)治療，家屬因無法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用，于7月29日轉(zhuǎn)回我院保守治療。此時(shí)病人神疲乏力，半坐臥位，食欲不振，食則嘔吐，余未訴不適。查體：血壓仍低.心率正常，雙下肢無水腫，肺部及一心臟查體基本同前。西藥維持省人民醫(yī)院用藥，中醫(yī)予丹參酮、燈盞花素針廈參麥針靜脈輸注，其食則嘔吐，予生姜加竹茹煮粥服用，7月30日其嘔吐止，治療方案不變，血壓波動(dòng)在(70～90)/(50～65)mmHg，神疲乏力改善，可平臥。8月10日，病人未訴不適，病情好轉(zhuǎn)，予出院。多巴胺及丹參酮繼續(xù)使用1周，長期服用立普妥、阿司匹林，間歇服用安體舒通等。1周后停止使用多巴胺，多次測(cè)血壓均正常，無不適。20日復(fù)診，生命體征正常，心臟查體基本同前。9月19日復(fù)診，病人精神好，無不適，查體同第1次復(fù)診。

2 討論

心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔病例較少見，發(fā)生在急性期室間隔肌部，下壁心肌梗死形成室壁瘤且室間隔穿孔破入右室極為罕見，心肌梗死后約20％的病人并發(fā)室壁瘤，其發(fā)生原因主要是心肌梗死后，梗死區(qū)愈合過程中壞死心肌由結(jié)締組織取代，加之心腔內(nèi)壓力作用，梗死區(qū)變薄，心肌向外膨出而形成。有研究表明，廣泛前壁或心尖部大面積透壁性心肌梗死者更易發(fā)生室壁瘤。心肌梗死后室壁瘤形成并室間隔穿孔為心肌梗死少見的致命并發(fā)癥。

急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人的基本特征多為高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等病人，梗死部位多發(fā)生在前壁、單純下后壁、前壁合并下后壁等。其發(fā)生率較低，但病死率很高。24％的病人在穿孔24h內(nèi)死亡，7d內(nèi)46％的病人死亡，1年病死率高達(dá)93％～95％。早期手術(shù)并不能提高生存率，影響手術(shù)療效的重要因素是術(shù)前是否發(fā)生了心源性休克，若過早手術(shù)，穿孔部位尚未形成瘢痕組織，修補(bǔ)不會(huì)牢固，影響手術(shù)成功率。對(duì)于出現(xiàn)心源性休克或者嚴(yán)重心力衰竭的病人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)慎重地進(jìn)行內(nèi)科治療，盡可能在血流動(dòng)力學(xué)和全身狀況改善后4周～6周再實(shí)施手術(shù)，這樣可降低手術(shù)的病死率。

對(duì)急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔及室壁瘤形成的病人，應(yīng)當(dāng)結(jié)合體格檢查、超聲心動(dòng)圖以及左室造影等檢查，盡早做出診斷，首先聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)以及藥物治療，以期盡可能穩(wěn)定病人的病情，力爭保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定4周～6周后再實(shí)施手術(shù)治療。本例病人在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療下，取得較好的療效，提示在將來心肌梗死并發(fā)癥治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療有著一定的應(yīng)用前景。

(本文編輯 王雅潔)