醫(yī)改的前提，是要厘清政府責(zé)任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應(yīng)該怎么管？公眾期待著答案揭曉的時(shí)刻早日臨近

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“是一項(xiàng)十分艱巨復(fù)雜的任務(wù)”，國務(wù)院總理溫家寶近日在考察北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作時(shí)說。

此時(shí)，距2006年9月國家發(fā)展和改革委員會(huì)等15個(gè)部門組成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組（下稱協(xié)調(diào)小組），已近一年。

今年年初，協(xié)調(diào)小組向北京大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、世界衛(wèi)生組織、復(fù)旦大學(xué)和北京師范大學(xué)等七家中外機(jī)構(gòu)征詢改革方案。5月初，相應(yīng)的七套方案就已提交，一度風(fēng)傳醫(yī)改方案6月中旬便可面世。

但此后，隨著傳言又出現(xiàn)第八套、第九套方案，醫(yī)改的前景似乎更加難以捉摸。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，醫(yī)改方案尚需反復(fù)斟酌，近期很難出臺(tái)。

中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革緣起于上個(gè)世紀(jì)80年代初期。多年來，關(guān)于醫(yī)改方向的爭論始終延續(xù)。若干關(guān)鍵問題，如怎樣籌資、誰負(fù)責(zé)籌資；誰來付費(fèi)、如何付費(fèi)；患者如何獲取服務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何改革；如何形成有效的監(jiān)督機(jī)制等，皆涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源的重新分配和相關(guān)利益的調(diào)整，牽一發(fā)而動(dòng)全身，理論界長期難有定論，決策層內(nèi)部也始終存在分歧。

盡管如此，決策層的思路并非無跡可循。7月24日，國務(wù)院公布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），79個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保國家試點(diǎn)正式啟動(dòng)。這被看做整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要組成部分。

根據(jù)改革方案，政府將對城鎮(zhèn)居民的參保保費(fèi)提供財(cái)政補(bǔ)貼，隨著醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，這意味著由老百姓通過社保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的格局得以鞏固和擴(kuò)大。

這一醫(yī)保擴(kuò)面的框架性方案，對于政府財(cái)政補(bǔ)貼作出了詳細(xì)的規(guī)定，相當(dāng)引人注目。

這其實(shí)是一個(gè)經(jīng)反復(fù)權(quán)衡作出的決定，也是在農(nóng)村合作醫(yī)療之后，財(cái)政再度增加投入，對作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“需方”的居民提供補(bǔ)貼。這意味著政府在進(jìn)一步承擔(dān)自身的責(zé)任。一個(gè)明顯的事實(shí)是，“需方”補(bǔ)貼客觀上將增強(qiáng)居民對醫(yī)療服務(wù)的支付能力；同時(shí)，對于作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“供方”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，系統(tǒng)性改革的壓力必然更加迫切。

對于圍繞醫(yī)改的長期爭議，公眾期待著答案揭曉的時(shí)刻早日臨近。

市場化之辨

2005年7月，出自國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)之手的一份醫(yī)改研究報(bào)告認(rèn)為，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上不成功，原因是對該領(lǐng)域的商業(yè)化、市場化改革方向。此言一出，爭議紛起。醫(yī)改的方向是什么？是否應(yīng)該進(jìn)行市場化改革？究竟什么才是真正的市場化？這些問題無從回避。

回溯過去，中國曾有著一段由“公家”包攬大部分公民醫(yī)療費(fèi)用的歷史。在這套體制下，政府決定著醫(yī)療資源的分配，直接開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對醫(yī)藥實(shí)行全面管制。當(dāng)時(shí)，醫(yī)藥價(jià)格雖低，但“看病難”現(xiàn)象日益嚴(yán)重。

面對財(cái)政投入?yún)T乏的現(xiàn)實(shí)，上世紀(jì)80年代中期，醫(yī)療體制改革開始起步。這一輪改革的核心內(nèi)容，是對醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政定額補(bǔ)貼，同時(shí)放權(quán)讓利，下放定價(jià)權(quán)，為醫(yī)院自籌資金辦醫(yī)敞開政策大門。這一思路在衛(wèi)生部門的推動(dòng)下，在90年代初得以鞏固和延續(xù)。醫(yī)院“創(chuàng)收”熱情高漲，政府的財(cái)政投入比重相應(yīng)降低。

急功近利的改革曾經(jīng)短期見效，但弊端很快顯現(xiàn)出來。“供方”僅憑“給政策”產(chǎn)生的效益是有限的，“看病難”未能有效緩解，“看病貴”引發(fā)的問題相繼出現(xiàn)。同時(shí)，原有的醫(yī)療保障制度難以為繼。1997年初，決策層頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，開始對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行全面改革。此后，以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品流通體制改革等三項(xiàng)內(nèi)容為標(biāo)志的第二輪醫(yī)改開始推進(jìn)。

2000年2月，作為此輪醫(yī)改的綱領(lǐng)性文件，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，主要措施是：擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面，并逐步開始取代舊有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度；衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，逐步實(shí)施全行業(yè)管理，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部引入競爭機(jī)制，放開管制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性和非營利性兩類，根據(jù)其性質(zhì)、功能的不同，制定實(shí)施相應(yīng)的財(cái)稅、價(jià)格政策，使社會(huì)上的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向市場，規(guī)范運(yùn)營；改革藥品流通體制，加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行醫(yī)藥分家。

這本是一幅面向全社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、擴(kuò)大供給、放開管制、加強(qiáng)監(jiān)督、引入競爭的改革藍(lán)圖。然而，由于既有利益格局難以打破，改革的初衷一再被扭曲變形，最終重回老路。時(shí)至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊管制嚴(yán)格，競爭不足；衛(wèi)生部門依舊政事不分，政府監(jiān)管缺位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用壟斷地位謀取經(jīng)濟(jì)利益，以藥養(yǎng)醫(yī)泛濫成風(fēng)，“看病貴”、“看病難”日益加劇。

由此，上述“醫(yī)改不成功”的結(jié)論，在人們的經(jīng)驗(yàn)判斷中得到了廣泛的共鳴。但其“不成功”，是不是“市場化”之禍？

追根溯源，中國醫(yī)療體制的一個(gè)重要缺陷是政府投入相對不足，核心矛盾是現(xiàn)有醫(yī)療資源供給短缺。解決這一困境的辦法，應(yīng)該是開放準(zhǔn)入，讓更多的資本形式進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，以緩解醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足的矛盾。

事實(shí)上，醫(yī)改啟動(dòng)以來，政府對于醫(yī)療的投入并沒有多大改善，相應(yīng)地，所謂“市場化”改革，只是讓醫(yī)院自負(fù)盈虧，成為一個(gè)逐利的經(jīng)濟(jì)單位。

真正反映“市場化”特征的由市場來主導(dǎo)醫(yī)療資源分配的情況，從來就沒有實(shí)現(xiàn)過。其一，私人開辦醫(yī)院、進(jìn)入醫(yī)療市場的門檻仍然很高，官辦醫(yī)院沒有競爭壓力，造成社會(huì)醫(yī)療服務(wù)總供應(yīng)不足；其二，醫(yī)療價(jià)格仍然由政府制定，而非依靠市場形成。而開放市場和市場定價(jià)，是市場健康運(yùn)行的關(guān)鍵要素。因此，把過去20余年醫(yī)改“不成功”歸咎于“市場化”，顯然是一種誤讀。

甚至，嚴(yán)格地說，如果從市場準(zhǔn)入和價(jià)格形成這兩點(diǎn)來判斷，中國醫(yī)療體制的市場化改革，其實(shí)還沒有開始。

政府的責(zé)任邊界

和市場趨向的所有改革相應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)該趨于市場化；但是，由于公共衛(wèi)生的外部性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度的信息不對稱特征，又不能任由市場配置資源，而需要政府的干預(yù)和介入。

毋庸諱言，改革開放以來，政府對于醫(yī)療沒有承擔(dān)應(yīng)盡的責(zé)任，是一項(xiàng)大的失誤。近年來，中國GDP在高速增長，衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比重卻不升反降。在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，財(cái)政的投入僅占16%-17%，而國際上則一般達(dá)到50%左右。根據(jù)公開的統(tǒng)計(jì)可知，在中國衛(wèi)生總費(fèi)用中，私人自費(fèi)的比重嚴(yán)重偏高，而完全依賴自費(fèi)方式獲得醫(yī)療服務(wù)的人口同樣比重過高。這正是導(dǎo)致“看病貴，看病難”的癥結(jié)所在。

一個(gè)普遍的共識(shí)是，自費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例越高，獲得醫(yī)療服務(wù)對收入分配格局的依賴程度就越高；收入較低的和風(fēng)險(xiǎn)較高的人群獲得醫(yī)療服務(wù)就會(huì)越困難。而為了使醫(yī)療服務(wù)的分配格局與收入分配格局適當(dāng)脫鉤，達(dá)到社會(huì)所認(rèn)同的某種均等化程度，只能借助于政府的適當(dāng)干預(yù)。

這恰恰是在過往的醫(yī)療改革中的“政府失靈”所在。到目前為止，公立醫(yī)院的預(yù)算中，財(cái)政“定額補(bǔ)貼”的比重縮減到10%左右。于是，隨著衛(wèi)生總費(fèi)用的逐年擴(kuò)張，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入的沉重負(fù)擔(dān)被轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者身上。

毫無疑問，政府應(yīng)該在醫(yī)療改革中承擔(dān)更多的責(zé)任。決策層對這一問題并非沒有認(rèn)識(shí)，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出：“政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任。各級(jí)政府要努力增加衛(wèi)生投入，廣泛動(dòng)員社會(huì)各方面籌集發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的資金?！笨墒牵幢闶窃?000年后啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改中，對于政府應(yīng)該如何承擔(dān)責(zé)任，并沒有具體的表述，醫(yī)療衛(wèi)生體制籌資機(jī)制也未真正提上改革日程。建立一個(gè)新的醫(yī)療體制，財(cái)政投入的規(guī)模究竟應(yīng)當(dāng)占多大比例，仍然是未知數(shù)。

醫(yī)改的前提，是要厘清政府責(zé)任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應(yīng)該怎么管？這些問題不僅僅涉及醫(yī)改的方向，更是醫(yī)改能否順利進(jìn)行的技術(shù)性保證。

“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”？

政府的責(zé)任需要界定，承擔(dān)責(zé)任的實(shí)踐方式，則更接近操作層面?；诖耍碚摻玳_出的藥方大相徑庭。

一種是財(cái)政直接付費(fèi)補(bǔ)貼供方的思路，簡稱“補(bǔ)供方”。北京大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心等機(jī)構(gòu)給出的醫(yī)改方案提出，國家應(yīng)直接向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)撥出更多資金，從而為國有醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等提供支持。國家的投資將用于建設(shè)新醫(yī)院、更新設(shè)備，并為維持這些機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)提供資金。由于政府補(bǔ)貼相對有限，因此需要界定一個(gè)屬于政府付費(fèi)的“基本醫(yī)療服務(wù)包”，在此范疇內(nèi)，人們可接受免費(fèi)醫(yī)療或只是交納象征性的費(fèi)用。

另一種則是政府補(bǔ)貼需方購買服務(wù)的思路，簡稱“補(bǔ)需方”。如北京師范大學(xué)等機(jī)構(gòu)給出的方案提出，不應(yīng)該完全依靠公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而應(yīng)引入購買服務(wù)機(jī)制；財(cái)政資金可給予一個(gè)政府機(jī)構(gòu)，如社保機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為病人向國有醫(yī)院、私營診所和醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。按照這種思路，醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的，而要由市場定價(jià)，以此引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為贏得“客戶”而進(jìn)行競爭，從而提高服務(wù)質(zhì)量，降低價(jià)格。

不同思路頭緒繁雜，從表面上看，分歧是籌資模式和醫(yī)療服務(wù)的支付方式，而背后則隱含著不同部門的權(quán)力之爭和利益之爭。

比如，“補(bǔ)供方”是財(cái)政直接付費(fèi)，簡而言之就是補(bǔ)醫(yī)院，這意味著政府必須通過預(yù)算撥款支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的全部或部分成本，這些機(jī)構(gòu)則按政府要求給消費(fèi)者提供免費(fèi)或低價(jià)服務(wù)。這在很大程度上等同于轉(zhuǎn)軌前的“公費(fèi)醫(yī)療”。

顯然，“補(bǔ)供方”思路深得衛(wèi)生部門的青睞，也一度激發(fā)了人們和對以往“公費(fèi)醫(yī)療”的懷念。

然而，要實(shí)現(xiàn)這一方案，必然要求政府具有精確的計(jì)劃能力和預(yù)算控制能力，而這實(shí)際上是一個(gè)早已經(jīng)被實(shí)踐證偽的命題。多年來，政府和醫(yī)院兩位一體，凡事親力親為，至今這仍然是兩輪所謂“市場化改革”以來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)狀的真實(shí)寫照。只不過，政府對資源的調(diào)配從來都失之精確，財(cái)力并不豐厚卻不舍放棄行業(yè)管制的專權(quán)，對公立醫(yī)院放權(quán)之后又缺乏監(jiān)管，才導(dǎo)致了今天改革的兩難局面。更何況，時(shí)過境遷，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，“公費(fèi)”的內(nèi)容再也無法回到過去的水平，免費(fèi)或低價(jià)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)事實(shí)上頗具難度。

“補(bǔ)需方”，實(shí)際上是政府出錢購買醫(yī)療服務(wù)，這對應(yīng)著“補(bǔ)人頭” 的支付模式。因強(qiáng)調(diào)社保機(jī)構(gòu)的作用，這一模式深受社保部門的擁護(hù)。

有學(xué)者指出，“補(bǔ)需方”要點(diǎn)有四：第一，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對民間開放，政府給醫(yī)療服務(wù)的各類提供者（包括公立機(jī)構(gòu)）創(chuàng)造平等競爭的環(huán)境；第二，政府通過法律法規(guī)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行必要監(jiān)管；第三，政府（包括社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）按醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)向各類提供者購買醫(yī)療服務(wù)；第四，政府以醫(yī)療服務(wù)購買者身份與消費(fèi)者一起對各類提供者進(jìn)行監(jiān)督約束。

顯然，這種思路也具有很大的限制性。這等于要求政府身兼數(shù)職——醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦者、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管者、醫(yī)療服務(wù)購買者，且只有當(dāng)政府可以對各類服務(wù)提供者進(jìn)行足夠有效的監(jiān)督和約束，消除信息不對稱的負(fù)面效應(yīng)，這一模式才能真正發(fā)揮理想的作用。

因此，這一思路必然對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的真正開放和政府的監(jiān)管水平提出新的要求。

不過，無論哪種思路，加大財(cái)政投入是所有方案的共識(shí)。即便采納十分強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的社?；I資模式，也離不開政府統(tǒng)籌和必要的財(cái)政投入。

可是，財(cái)政對于公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入究竟提高到什么程度，卻見仁見智。一個(gè)關(guān)鍵的考慮是財(cái)政承受能力。無論是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，都不能無視中國現(xiàn)階段財(cái)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法做到高水準(zhǔn)的全民免費(fèi)的醫(yī)療保障。因此，如何界定政府投入的公共醫(yī)療服務(wù)的程度，是醫(yī)改方案的現(xiàn)實(shí)難題。