處在禽流感漩渦中心的印尼，能否真正防止大爆發(fā)的到來，并在多重制約中尋找到解決之道？

一篇關(guān)于H5N1高致病性禽流感的最新學(xué)術(shù)論文，再次在印度尼西亞這個東南亞最大的群島之國引爆風波。

9月2日，美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）出版的最新一期《急性傳染?。‥merging Infectious Diseases）》上，刊登了一篇由美國西雅圖弗萊德哈金森癌癥研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）數(shù)位研究員撰寫的“發(fā)現(xiàn)H5N1禽流感人際傳播” 〔Detecting Human-to-Human Transmission of Avian Influenza A (H5N1) 〕一文。

在這篇論文中，研究人員利用之前創(chuàng)立的“統(tǒng)計學(xué)的傳播模型”（statistical transmission model），對2006年分別發(fā)生在印尼和土耳其的兩起最大規(guī)模H5N1禽流感家庭聚發(fā)案例是否發(fā)生了人際傳播進行了分析。結(jié)論是，印尼的案例被認定為人際傳播，而土耳其的不是。

一旦被認定存在人際傳播的可能，就意味著H5N1禽流感大爆發(fā)的危險性將大大增加。因此，報告一出，即引起印尼政府的強烈反彈。

次日，印尼衛(wèi)生部長法蒂拉（Siti Fadilah Syupari）舉行了專門的新聞發(fā)布會，否認印尼存在人際傳播病毒。她指出，弗萊德哈金森癌癥研究中心的結(jié)論并不能用來說明人際傳播，“那只是一個統(tǒng)計學(xué)上的測試”。

“如果人際傳播已經(jīng)在印尼存在，”法蒂拉補充說，“成千上萬的人應(yīng)該已經(jīng)死亡了。”

此后不久，9月6日，印尼衛(wèi)生部公布，又一名33歲的男子感染了H5N1禽流感于當日在醫(yī)院死亡。至此，印尼人禽流感病例總數(shù)達到了106起，其中85起死亡。兩個數(shù)字均為世界之最。

實際上，在過去兩年中，印尼已經(jīng)取代越南成為H5N1禽流感的重災(zāi)區(qū)。不僅人感染和死亡病例躍居世界之首，而且迄今已報告至少十起家庭聚發(fā)（兩名家庭成員以上）案例。其中一起有八人傳染，七人死亡，系迄今為止所有國家報告的最大一起聚發(fā)病例。弗萊德哈金森癌癥研究中心最新發(fā)表的論文，正是把這一病例作為研究對象之一。

顯然，由這一論文引發(fā)的最新爭議，重新把本來就有些微妙的印尼禽流感格局，置于外界的關(guān)注之中。

最大一起家庭聚發(fā)案例

這起最大家庭聚發(fā)案例，發(fā)生于2006年5月初。當時，位于北蘇門答臘島卡羅（Karo）地區(qū)的一個農(nóng)村家庭，在短短幾天內(nèi)連續(xù)數(shù)人同時或相繼發(fā)病，其“源頭病例”則是一名37歲婦女。

2006年4月27日，這名婦女發(fā)病，5月2日入住醫(yī)院；短短兩天后即告死亡。由于院方?jīng)]有在埋葬她之前提取病人的檢測樣本，這位婦女的死因沒有病毒學(xué)證據(jù)。但據(jù)稱其發(fā)病癥狀符合人禽流感的特征。其余七名被確診的病例均為這名婦女的直系親人。

意識到這一聚發(fā)案例的典型性，世界衛(wèi)生組織（WHO）之后組織專家對現(xiàn)場進行了調(diào)查，并對印尼政府提供的病毒樣本進行了檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有被確診的病例都可以直接追溯到和一個病情嚴重的病人密切、長時間的接觸。所幸的是，并未發(fā)現(xiàn)這個家庭之外的其他人員受到感染，特別是曾護理過這些病人的醫(yī)護人員。

世衛(wèi)隨后正式表示，不能確定這些病例是通過共享一個環(huán)境被感染，還是H5N1禽流感已經(jīng)出現(xiàn)了有限的人際傳播。

2006年6月20日，距離該家庭聚發(fā)最后一名感染病例死亡后三個星期，印尼政府禽流感控制和大流感準備國家委員會（Indonesia National Committee for Avian Influenza Control and Pandemic Influenza Preparedness），召集世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國其他下屬機構(gòu)的有關(guān)衛(wèi)生專家，前往首都雅加達舉行為期三天的會議，討論印尼的禽流感形勢。在這次會議上，世衛(wèi)再次重申，一個月前的家庭聚發(fā)病毒，“并沒有變異成一個可以或持續(xù)或有效地在人際間進行傳播的新的流感病毒”。

這個結(jié)論，讓那些擔心H5N1大爆發(fā)已迫在眉睫的人終于略微松了口氣。不過，印尼此后雖然沒有再發(fā)生類似規(guī)模的家庭聚發(fā)，發(fā)病個案卻仍呈快速增加之勢。

而弗萊德哈金森癌癥研究中心的最新報告，無異于重新揭開了印尼的瘡疤。

數(shù)學(xué)統(tǒng)計模型之爭

據(jù)悉，弗萊德哈金森癌癥研究中心的研究員們在這一報告中采用的，是一種數(shù)學(xué)統(tǒng)計模型。要利用這一模型進行研究，有三大類參數(shù)是必需的，即疫情爆發(fā)廣度（outbreak-wide）、個人水平（individual level）和分析參數(shù)（analysis parameters）。

其中，疫情爆發(fā)廣度方面，需要了解爆發(fā)的持續(xù)時間、潛伏期的時間，以及感染期的最短及最長持續(xù)時間等。就個人來說，則需要了解住所的情況、人口統(tǒng)計學(xué)特征（如性別和年齡），以及其是否為“案例病人（case-patient）”；如果是，則還需要了解發(fā)病時間、發(fā)病結(jié)果的類型、結(jié)果出來的時間，以及是不是源頭病人等信息。對每一位爆發(fā)期間的訪問者，其身份、訪問的鄰居及居所，還有訪問的起始及結(jié)束時間亦為所需參數(shù)。而分析參數(shù)，則包括社區(qū)暴露在潛在的感染源的最后日期、觀察的最后日期、每戶家庭的平均人數(shù)及每人每天接觸的非居住者的平均人數(shù)等。

根據(jù)這一模型測算的結(jié)果顯示，印尼的家庭聚發(fā)案例潛伏期為3天至7天，感染期為5天至13天，研究人員估算出在該家庭內(nèi)一個感染病人感染其他家庭成員的概率為0.29。而在土耳其案例中，共同感染源的日感染概率僅為0.011。研究人員由此得出結(jié)論，印尼的家庭聚發(fā)案例為人際傳播所致。

不過，對于這一有些遲到的結(jié)論，印尼方面有著不同的看法。

“這一報告沒有流行病學(xué)、病毒學(xué)、臨床證據(jù)?！庇∧嵴萘鞲锌刂坪痛罅鞲袦蕚鋰椅瘑T會秘書長巴玉（Bayu Krisnamurthi）在雅加達向記者表示，弗萊德哈金森癌癥研究中心并沒有對病毒樣本進行任何檢測。

巴玉表示，聚發(fā)案例發(fā)生后，印尼政府迅即讓世衛(wèi)專家進入調(diào)查，并共享病毒樣本。同時，緊急召集世衛(wèi)及相關(guān)國際機構(gòu)專家開會討論疫情和對策，而世衛(wèi)對此事件已有定論。

對于雙方的各執(zhí)一詞，美國夏威夷大學(xué)東西方中心傳染病研究項目主管南希路易斯（Nancy Lewis）則表示，弗萊德哈金森癌癥研究中心的統(tǒng)計學(xué)模型是否科學(xué)準確，目前尚難定論。

樣本共享事件

印尼這個由1.3萬個島嶼組成的國家，為世界第四大人口國，僅次于中國、印度以及美國；去年的最新統(tǒng)計超過2.2億人，其中42%居住在城市。目前，印尼擁有33個省、逾400個區(qū)（district）、85個城市、4424個亞區(qū)(sub-district)，以及近7萬個村莊。

到目前為止，根據(jù)印尼衛(wèi)生部的統(tǒng)計，總共在31個省258個區(qū)發(fā)現(xiàn)了動物疫情，并在12個省42個區(qū)發(fā)現(xiàn)了人感染病例。男女感染比例接近，年齡則從1歲至67歲不等，平均年齡為20歲。

值得注意的是，病例死亡率呈逐年上升趨勢，目前已經(jīng)從2005年的65%上升至今年的87.1%。而感染源不詳?shù)陌咐苍谥鹉暝黾?，到目前為止已?9起。

世界動物衛(wèi)生組織總干事伯納德瓦勒（Bernard Vallat）曾將印尼稱為一顆“地區(qū)定時炸彈”。世衛(wèi)官員也曾在一些公開場合，批評印尼政府做得不夠好。

但在印尼政府看來，這些指責有欠公正。在2006年8月以前，印尼政府一直主動和世衛(wèi)分享病毒樣本，也主動接受世衛(wèi)及動物衛(wèi)生組織的調(diào)查和幫助。直到去年8月，印尼政府突然宣布停止向世衛(wèi)提供病毒樣本，引起國際社會的質(zhì)疑和不滿。

印尼政府禽流感控制和大流感準備國家委員會秘書長巴玉向《財經(jīng)》記者解釋說，當時之所以做出這一決定，是因為衛(wèi)生部莫名其妙地接到來自澳大利亞和巴西兩個制藥廠的電話，向他們推銷人禽流感疫苗。對方稱其疫苗株來自印尼的病毒株，開價高達25美元至30美元一劑。

如此天價，自然引起了印尼衛(wèi)生部的警覺。他們向世衛(wèi)提出要求，除非世衛(wèi)能保證他們提供的樣本只是用于研究目的而非商業(yè)目的，并且一旦發(fā)生大流感，他們能得到便宜的疫苗，否則將不再分享病毒樣本。但不知出于何種考慮，世衛(wèi)當時并沒有立即同意簽署協(xié)議，印尼遂暫停了樣本共享。

不過，據(jù)《財經(jīng)》記者了解，自今年8月巴厘島連續(xù)報告兩起人禽流感病例以來，印尼政府已經(jīng)恢復(fù)提供樣本。巴玉也反復(fù)強調(diào)，對于與國際社會的合作，印尼政府始終持積極和開放態(tài)度。

多重制約之困

實際上，由巴玉任秘書長的禽流感控制和大流感準備國家委員會，也是印尼政府應(yīng)對禽流感的重要措施之一。

這一成立于2006年3月的機構(gòu)，由印尼總統(tǒng)蘇西洛親自任命。該委員會的功能為對內(nèi)協(xié)調(diào)不同政府部門的行動，對外協(xié)調(diào)和國際組織的關(guān)系。來自經(jīng)濟事務(wù)協(xié)調(diào)部（Coordinating Ministry for Economic Affairs）、主管農(nóng)業(yè)的巴玉向《財經(jīng)》記者介紹說，這個委員會目前有六項基本使命，分別為傳播、溝通、教育；重組農(nóng)產(chǎn)經(jīng)濟；監(jiān)測；力圖在動物源頭控制病毒；強化設(shè)施；為大流感做準備。

“這不是一件容易的事?！卑陀駨娬{(diào)。在印尼，當?shù)鼐用裢鶎ΜF(xiàn)場調(diào)查人員采取不配合，甚至抵制態(tài)度。印尼現(xiàn)有的政治架構(gòu)，也使得中央政府制定的政策，往往到了地方上就很難執(zhí)行。以注射禽類流感疫苗為例，到目前為止，80%-90%的疫苗注射都難以實現(xiàn)。按照常規(guī)，通常一年需要打四次疫苗，但在印尼只能做到一年一次。

除了政府的執(zhí)行能力，更重要的制約還來自經(jīng)濟因素。因為無論是撲殺還是打疫苗，都需要出資補償或補貼，但政府顯然缺少足夠的資金補償農(nóng)民。

2005年12月，在世衛(wèi)的呼吁下，印尼政府制定了流感大流行準備及應(yīng)對國家計劃。巴玉告訴《財經(jīng)》記者，這一計劃的預(yù)算，“理想的情況是9億美元，”但在現(xiàn)實中，要實現(xiàn)這一預(yù)算很困難。

“即使有，由于腐敗的存在，我們也無法確信政府將錢用在了抗擊疫情上。”《雅加達郵報》一位高級編輯向《財經(jīng)》記者表示。

這些復(fù)雜的問題恰恰也是許多其他國家擔心的原因：在政府無力補貼的情況下，印尼農(nóng)民又不愿在經(jīng)濟上受損，很可能就會試圖出售病雞或是隱瞞疫情，這將對全球抗擊禽流感爆發(fā)的努力帶來巨大的挑戰(zhàn)。

同其他東南亞大多數(shù)國家一樣，印尼仍是一個以農(nóng)業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)為主的發(fā)展中國家，其整體抗擊禽流感及其后續(xù)經(jīng)濟影響的能力，都相對脆弱。20年前，印尼政府向廣大農(nóng)民引入了后院家禽散養(yǎng)的模式（back yard farming），目的是“提高蛋白質(zhì)的攝入量”。印尼蛋白質(zhì)的攝入，有62%都來自雞和肉類。飼養(yǎng)家禽也成為印尼廣大農(nóng)民的一個主要收入來源，目前印尼家禽總數(shù)逾3億，遠超人口數(shù)量。

但面對禽流感的威脅，印尼又不得不重組家禽產(chǎn)業(yè)，從傳統(tǒng)的農(nóng)民個體后院散養(yǎng)向商業(yè)化養(yǎng)殖場模式轉(zhuǎn)變。而這項工作，顯然也很難一蹴而就。

實際上，這并非印尼一個國家所面臨的挑戰(zhàn)和困難。在大部分亞洲國家，從被稱為“世界制造工廠”的中國，到步中國后塵的越南、“外包大國”印度，散養(yǎng)方式在家禽產(chǎn)業(yè)中至今仍是主流。對任何一個國家而言，要在短時間內(nèi)改變長年養(yǎng)成的經(jīng)濟、社會模式，都絕非易事。

而最新的這場圍繞人際傳播結(jié)論的爭論再次說明，自1997年香港首次報告H5N1疫情至今，十年來，人們對這一病毒的認識和控制能力仍非常有限。