葉歡 樸永君 高冬娜 苗延巍 田詩(shī)云 宋智琦

116011 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（葉歡、樸永君、宋智琦），重癥醫(yī)學(xué)科（高冬娜），放射科（苗延巍、田詩(shī)云）

蚰蜒叮咬引起面部橫紋肌溶解綜合征一例

葉歡 樸永君 高冬娜 苗延巍 田詩(shī)云 宋智琦

116011 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（葉歡、樸永君、宋智琦），重癥醫(yī)學(xué)科（高冬娜），放射科（苗延巍、田詩(shī)云）

患者女，74歲，因右側(cè)頭面部紅腫伴疼痛10 d，加重1 d就診?；颊?0 d前蚰蜒叮咬后右側(cè)額部出現(xiàn)1分幣大的水腫性紅斑，伴疼痛，于某診所就診，診斷為皮膚感染，給予甲潑尼龍40 mg及頭孢米諾1.0 g靜脈滴注4 d，療效不佳。皮疹逐漸擴(kuò)大，右側(cè)面頰及右眼瞼紅腫、脹痛。1 d前患者自覺(jué)皮疹及頭面部疼痛加重，并出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐，為明確診斷來(lái)我院就診。查血常規(guī)：白細(xì)胞11.24×109/L；電解質(zhì)：血清鉀2.89 mmol/L（參考值3.5～5.5 mmol/L），鈣2.06 mmol/L（2.25～2.58 mmol/L）；肝腎功能及頭部CT未見(jiàn)明顯異常。2015年5月10日以蟲(chóng)咬皮炎入住我科。患者既往房顫病史30余年，目前病情穩(wěn)定。

體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，四肢肌力及肌張力正常；雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大。皮膚科情況：右側(cè)頭皮、面頸部腫脹，雙眼瞼紅腫明顯，伴睜眼困難；頭面部皮膚緊張、發(fā)亮（圖1）。茶色尿，24 h內(nèi)尿量100 ml，面部肌肉疼痛，咬合無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.51×109/L；尿常規(guī)：潛血（++），蛋白質(zhì)（+），酮體（+）；電解質(zhì)：血清鉀3.22 mmol/L，鈣2.08 mmol/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶71 U/L（7～40 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶107 U/L（13～ 35 U/L），白蛋白29.9 g/L（40.0～55.0 g/L）。腎功能：肌酐77 μmol/L（35～71 μmol/L），尿素氮9.79 mmol/L（2.86～ 7.86 mmol/L）；肌酸激酶1 542 IU/L（30～135 IU/L），肌酸激酶同工酶34.15 μg/L（0～5.00 μg/L）；肌紅蛋白1 789.64 ng/ml（＜110 ng/ml）。血培養(yǎng)鑒定無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（培養(yǎng)5 d）。輔助檢查：心電圖示異位心律，心電軸不偏，心房顫動(dòng)。頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描：右側(cè)顳部皮下軟組織增厚；輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變。頭面部磁共振：雙側(cè)顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌對(duì)稱腫脹，T2W信號(hào)增強(qiáng)；頭皮下軟組織水腫、增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)均勻強(qiáng)化；MRA及MRV未見(jiàn)明顯異常。

診斷：蟲(chóng)咬皮炎、橫紋肌溶解綜合征、多臟器功能障礙綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝損害、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鈣血癥、腦白質(zhì)脫髓鞘、房顫。

治療：確診后予甲潑尼龍200 mg治療3 d后漸減量，同時(shí)大量補(bǔ)液促進(jìn)毒素排出，5%碳酸氫鈉堿化尿液，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，并積極糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?；颊叱霈F(xiàn)急性腎功能衰竭，予連續(xù)性血液凈化治療3 d。1周后肌酸激酶、肌紅蛋白、肝腎功能及電解質(zhì)基本恢復(fù)正常，眼瞼及面部紅腫基本消退。因故要求出院，目前隨訪未見(jiàn)異常。

討論蚰蜒是節(jié)肢動(dòng)物門多足綱唇足亞綱蚰蜒科，蚰蜒俗稱“錢串子”、“草鞋蟲(chóng)”等。蚰蜒多在夏秋季節(jié)活動(dòng)，常棲居房屋內(nèi)外陰暗潮濕處。蚰蜒咬傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)使皮膚發(fā)生條索狀紅斑、水皰，周圍有明顯的紅暈，有瘙癢和疼痛感，考慮是蚰蜒毒素所致。大部分學(xué)者認(rèn)為蚰蜒叮咬后的毒素反應(yīng)輕微，目前尚未見(jiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重中毒反應(yīng)的報(bào)道。而本例患者考慮由蚰蜒叮咬引起面部橫紋肌溶解癥的發(fā)生并導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征。橫紋肌溶解癥是指各種原因?qū)е碌臋M紋肌破壞、肌紅蛋白等物質(zhì)釋放入血，從而引起的生化紊亂和臟器功能損傷綜合征［1?2］。臨床表現(xiàn)主要有肌痛、肌無(wú)力，血清肌酸激酶升高超過(guò)正常值上限5倍（＞1 000 U/L），肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿。本例肌酸激酶明顯升高，超過(guò)4 000 IU/L，而肌酸激酶同工酶升高卻不成比例，提示損害來(lái)源于肌肉而非心臟；患者尿潛血陽(yáng)性并出現(xiàn)典型的茶色尿等臨床表現(xiàn)，符合橫紋肌溶解癥的診斷。本例患者肌肉癥狀僅局限面部，表現(xiàn)為面部彌漫性腫脹，伴疼痛，同時(shí)咬肌無(wú)力。

圖1 患者頭皮、面頸部腫脹，雙眼瞼紅腫明顯，睜眼困難

［1］Ulusoy S,Ozkan G,Alkanat M,et al.Perspective on rhabdo?myolysis?induced acute kidney injury and new treatment options［J］.AmJNephrol,2013,38（5）:368?378.DOI:10.1159/000355537.

［2］高偉波,朱繼紅,薛曉艷,等.14例橫紋肌溶解癥臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19（10）:1093?1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2010.10.026.Gao WB,Zhu JH,Xue XY,et al.Clinical analysis of 14 cases of rhabdomyolysis［J］.Chin J Emerg Med,2010,19（10）:1093?1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2010.10.026.

2015?11?26）

（本文編輯：吳曉初）

樸永君，Email：drpiao@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.020