摘要：20世紀(jì)70年代，日本為應(yīng)對(duì)人口老齡化引發(fā)的社會(huì)性老年護(hù)理問題和消除舊的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端，實(shí)行了老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。鑒于中日兩國國情的諸多相似之處，本文對(duì)該制度產(chǎn)生的背景、內(nèi)容和特點(diǎn)進(jìn)行了簡要分析，提出了在我國建立類似制度的可能性和建立時(shí)要注意的問題。

關(guān)鍵詞：老齡化 日本 護(hù)理保險(xiǎn)

一、日本老年護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的背景

（一）人口老齡化對(duì)護(hù)理的需求日益增大

目前，日本65歲以上的人口達(dá)到2431萬人，占總?cè)丝诘?9%以上，2010年將達(dá)到25%，2025年將達(dá)到28%，老年人的護(hù)理問題越來越突顯出來。據(jù)日本厚生省的統(tǒng)計(jì)，至2000年止，65歲以上的高齡人口中，有20萬患有癡呆癥，120萬臥床不起，加上其他原因需要他人護(hù)理的共有280萬，以后還將以每年3.5%的比例增加 。

（二）舊的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端帶來了嚴(yán)重的醫(yī)療赤字

20世紀(jì)70年代日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)60歲以上老人免費(fèi)，但不屬低保對(duì)象的老人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用需部分自理，造成當(dāng)時(shí)醫(yī)院中滯留了大量不愿出院的老年人，“社會(huì)性入院”現(xiàn)象嚴(yán)重，據(jù)厚生勞動(dòng)省1994年統(tǒng)計(jì)，一般醫(yī)院里住院半年以上的患者中，有60％屬于社會(huì)性住院，達(dá)10萬人之多 ，這種現(xiàn)象造成了醫(yī)療費(fèi)的劇增；石油危機(jī)后日本經(jīng)濟(jì)受創(chuàng)，為減輕國庫負(fù)擔(dān)，1982 年制定《老年人保健法》，規(guī)定了老年人醫(yī)療中自付的比例，但設(shè)立的日間照護(hù)、短期收容和老年人保健設(shè)施， 提供的醫(yī)療與護(hù)理一體化照顧而費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的策略，不僅使老人加入率最大的國民健康保險(xiǎn)體系赤字持續(xù)擴(kuò)大，甚至拖垮了其他受雇者醫(yī)療體系的財(cái)政， 雖1989 年和1997 年兩次提高消費(fèi)稅， 但無法從根本上彌補(bǔ)赤字。

（三）舊的政府主導(dǎo)型老年福利已不再適應(yīng)社會(huì)的需要

日本在二戰(zhàn)后實(shí)施的“安置福利制度”一直沿用至2000年。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展，這種制度越來越不適應(yīng)社會(huì)的需要：第一，它的服務(wù)水平較低，利用者大都是收入水平低、不得不入住的老年人；第二，它的服務(wù)對(duì)象有一定的限制，并不是所有國民都可享用；第三，享用者沒有自由選擇的權(quán)利，只是被動(dòng)的接受福利養(yǎng)老設(shè)施的服務(wù)。

為了適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和人民的需求，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，日本于1997年通過了關(guān)于老年人的護(hù)理保險(xiǎn)法，2000年4月開始實(shí)施。

二、日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容及特點(diǎn)

（一）主要內(nèi)容

1.參加的主體及費(fèi)率繳納

護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為市町村（日本地方自治體，市、鎮(zhèn)、村）及特別區(qū)、國家、都道府縣、醫(yī)療保險(xiǎn)人和年金保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人為所有40歲以上的人，其中，65歲以上的為第1號(hào)被保險(xiǎn)人，40－64歲的為第2號(hào)被保險(xiǎn)人。第1號(hào)被保險(xiǎn)人被分為五類，交納與自己的收入水平相對(duì)應(yīng)的固定金額的保險(xiǎn)費(fèi)，低收入者的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)則減輕；第2號(hào)被保險(xiǎn)者根據(jù)已加入的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并交納。

2.護(hù)理保險(xiǎn)的給付

（1）給付的對(duì)象和形式。第一號(hào)被保險(xiǎn)者在以下兩種情況可以得到護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)：一是在因臥床不起、老年癡呆等原因需要經(jīng)常護(hù)理時(shí)；二是在需要有人幫助料理家務(wù)或起居等日常生活時(shí)。第二號(hào)被保險(xiǎn)者因患初期老年癡呆癥、腦血管疾病等年老因素引起的15種病時(shí)可享受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。護(hù)理保險(xiǎn)的形式分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)。

（2）給付的程序。需要利用護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，利用者首先需要向保險(xiǎn)單位即其所在的市町村政府的有關(guān)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，調(diào)查人會(huì)入戶調(diào)查申請(qǐng)者的身體情況和日常生活狀況，通過兩次審定，確定申請(qǐng)者享受相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理。

（3）給付費(fèi)用的承擔(dān)。護(hù)理費(fèi)用的10%由利用者負(fù)擔(dān)。但對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額設(shè)立上限，超過部分由保險(xiǎn)中的高額服務(wù)費(fèi)來支付。對(duì)于進(jìn)入護(hù)理設(shè)施中的利用者，按標(biāo)準(zhǔn)收取生活費(fèi)。

（二）特點(diǎn)

1．將老年護(hù)理內(nèi)容從老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中剝離，逐步消除了“社會(huì)性住院”，減輕了醫(yī)療費(fèi)用造成的財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)將原來分離的老年人福利制度和老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了整合，創(chuàng)建了一個(gè)更加公平和有效的老年人護(hù)理體系；

2.體現(xiàn)了對(duì)市場原理的重視，除了國家福利事業(yè)單位之外，鼓勵(lì)民間力量參與，優(yōu)化了資源的有效配置，擴(kuò)大了服務(wù)的提供量，并利用競爭激活了市場，在降低了服務(wù)成本的同時(shí)向老人提高更高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；使老年護(hù)理走出了僅靠國家大量投資營建老年人福利機(jī)構(gòu)的誤區(qū)，讓政府可以以較小的代價(jià)，得到最大的社會(huì)收益；

3.強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自主性。盡管加入保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，但是老人不再像以前那樣作為被救助的對(duì)象，而是一個(gè)可以自由選擇符合自己身體狀況的護(hù)理等級(jí)、提出適合自己護(hù)理方案的自主的人，以往的被給予型福利轉(zhuǎn)向了選擇型福利，體現(xiàn)了以被保險(xiǎn)人為本的護(hù)理理念；同時(shí)，免除了老人的后顧之憂，增強(qiáng)了老人的自立性。另外，護(hù)理保險(xiǎn)幫助老人提高了抵抗衰老和疾病的能力，降低了老人對(duì)子女的依賴程度，增強(qiáng)了老人自立生活的信心；

4.由專門的服務(wù)人員提供服務(wù)，提高了服務(wù)的質(zhì)量。在新的護(hù)理保險(xiǎn)制度下，為老人們提供服務(wù)都是經(jīng)過一定的訓(xùn)練、具有不同程度的護(hù)理知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的人，老人們可以得到更加科學(xué)、更加專業(yè)的照料。

三、中國和日本的相似之處

（一）老齡化產(chǎn)生的主要原因和產(chǎn)生的迅猛態(tài)勢相似。

在日本，由于人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，女性有了更多的機(jī)會(huì)走向社會(huì)參加工作，造成了人口出生率的下降；而中國強(qiáng)制實(shí)行的“計(jì)劃生育政策”也使得人口的出生率大幅度降低；在低死亡率與低出生率的雙重效應(yīng)下，老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。此外，兩國的老齡化速度很快，1970年以后的25年間，日本65歲以上的老年人口比重從7％上升到14％；在中國，2000年第五次全國人口普查時(shí)我國65歲以上的老年人口占總?cè)丝诘谋戎貫?.69％，與1990年相比，上升了1.39個(gè)百分點(diǎn) 。

（二）居住形態(tài)的變化與家庭養(yǎng)老面臨的問題相似

在工業(yè)化的發(fā)展和出生率降低的雙重作用下，中國和日本的家庭在組成形態(tài)發(fā)生了明顯的變化，隨著家庭規(guī)模的縮小和核心家庭的大量增加，家庭養(yǎng)老面臨諸多相似問題，如需要護(hù)理的老人逐年增長并呈現(xiàn)出護(hù)理的重度化與長期化趨勢、家庭護(hù)理人員的老齡化趨勢等，這使得在傳統(tǒng)社會(huì)里以家庭承擔(dān)主要責(zé)任的老年護(hù)理必然走上社會(huì)化之路。

（三）傳統(tǒng)文化。

中國和日本都是基于東方文化的國家，重視家庭的養(yǎng)老功能，兩國歷來有尊老、敬老、養(yǎng)老的優(yōu)良傳統(tǒng)，而老人在有條件的情況下，也更愿意在家安度晚年。

（四）國家財(cái)政的支付壓力

在護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施之前的日本，社會(huì)性入院的現(xiàn)象導(dǎo)致健康保險(xiǎn)費(fèi)用急劇增加，對(duì)政府的財(cái)政造成了巨大壓力，從1989年開始日本陷入了二戰(zhàn)后最長的經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)代，在整個(gè)九十年代，實(shí)際增長率幾乎為零，如果不進(jìn)行改革，不但會(huì)繼續(xù)加大現(xiàn)有的支付危機(jī)，而且會(huì)造成代際掠奪，為下一代的可持續(xù)發(fā)展帶來困難；中國盡管經(jīng)濟(jì)處于高速發(fā)展時(shí)期，但

中國是世界上人口最多、也是老年人口最多的國家，面對(duì)日益擴(kuò)大的養(yǎng)老需求，養(yǎng)老資金的缺口也在日益擴(kuò)大，國家財(cái)政面臨很大壓力；

（五）改革前的老年福利服務(wù)體系存在的問題相似

日本在改革前的老年福利服務(wù)體系與中國現(xiàn)行的老年福利服務(wù)體系存在許多相似的問題，如護(hù)理照料機(jī)構(gòu)、床位數(shù)及服務(wù)人員嚴(yán)重不足，服務(wù)的提供機(jī)關(guān)缺乏市場競爭的壓力，服務(wù)的效率和質(zhì)量不高等。

四、日本護(hù)理制度對(duì)我國的啟示

盡管日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度還存在一些不完善的地方，但是由于兩國諸多國情的相似，這種制度仍有很多地方值得我國借鑒。

（一）對(duì)于中國的老齡護(hù)理事業(yè)，政府確實(shí)做了很大的努力，但是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平不可能讓政府拿出更多的資金來解決這一問題。1980年時(shí)中國政府經(jīng)營的社會(huì)福利院是669所，到1996年，達(dá)到了1000所，增加了49％，然而中國每年有300－400萬老人希望入住，顯然供給遠(yuǎn)不能滿足需求 。另一方面，家庭功能的減弱使得家庭養(yǎng)老的實(shí)效性大打折扣。因此解決這一問題的根本就是走社會(huì)化的道路，建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保險(xiǎn)是為老人提供經(jīng)濟(jì)上的保障，而社會(huì)護(hù)理制度提供的是身體上和精神上的保障，這兩方面的保障對(duì)于人們來說缺一不可；

（二）將家庭護(hù)理社會(huì)化，由社會(huì)來提供必要的保健及醫(yī)療等護(hù)理服務(wù)，大力培養(yǎng)護(hù)工，以社區(qū)為依托，使家庭護(hù)理和設(shè)施護(hù)理相結(jié)合，為老人提供護(hù)理服務(wù)，這既可減輕國家舉辦大量福利設(shè)施的財(cái)政壓力，又減輕了家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，還增加了就業(yè)崗位，可謂一舉多得；

（三）完善的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)可以解除人們對(duì)老年時(shí)護(hù)理問題的擔(dān)憂，將人們依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)移到依靠國家和社會(huì)的觀念上來，有利于我國人口政策的順利開展，緩解人口對(duì)經(jīng)濟(jì)資源環(huán)境的壓力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的持續(xù)發(fā)展；

（四）日本政府在2000年4月宣布開始實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，已有多家人壽保險(xiǎn)公司介入有關(guān)護(hù)理服務(wù)事業(yè)。我國的壽險(xiǎn)業(yè)也應(yīng)在這方面作出相應(yīng)的努力，開發(fā)有益于高齡者晚年生活護(hù)理方面的險(xiǎn)種，這會(huì)成為新世紀(jì)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一個(gè)新的發(fā)展點(diǎn)，也可以彌補(bǔ)正式制度的不足，最大程度的提高高齡者的生活質(zhì)量。

五、在我國建立老年護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意的問題

在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)全球化的影響下，中國的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)越來越多的受到西方文化的沖擊，如何建立一個(gè)使廣大老年人能夠自尊、自立、自助且有廣大社會(huì)支持的制度 ，是我們需要認(rèn)真思考的問題。

（一）國家應(yīng)盡快出臺(tái)護(hù)理保險(xiǎn)方面的法律，從法律角度對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行規(guī)范，在法律的統(tǒng)一規(guī)范下開展公平競爭，以提高服務(wù)效率；另外，加強(qiáng)管理，在全國建立護(hù)理保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和護(hù)理咨詢、預(yù)防管理和服務(wù)申訴等工作，并對(duì)其實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。

（二）要充分利用媒體和輿論的宣傳，使人們認(rèn)識(shí)到隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，建立社會(huì)化的老年護(hù)理體系的必要性，使整個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)變思路，將依靠家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移到依靠社會(huì)性的護(hù)理制度上來。

（三）在護(hù)理制度的設(shè)置上，應(yīng)采取政府主導(dǎo)型，盡管現(xiàn)階段政府沒有能力滿足國民的需要而不得不借助社會(huì)力量，但它必須給予老年護(hù)理制度必要的政策引導(dǎo)和資金支持，引導(dǎo)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)向福利型而非盈利型發(fā)展 ，同時(shí)合理確定個(gè)人、社會(huì)和政府在老年護(hù)理制度中的責(zé)任和各自應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例。

（四）在護(hù)理保險(xiǎn)的體系設(shè)置上應(yīng)采取應(yīng)地制宜、循序漸進(jìn)的方針，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和養(yǎng)老保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)水平，適當(dāng)拉開檔次，從城市開始，逐步推廣完善，擴(kuò)大覆蓋面；在形式上要靈活多樣，根據(jù)不同收入水平的老人的不同需要，設(shè)置不同的服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以供不同需求的老年人選擇，另外，對(duì)于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人，如何使他們?cè)陴B(yǎng)老院里盡量過上類似社區(qū)甚至家庭氛圍的生活，以及如何保證和提高養(yǎng)老設(shè)施的服務(wù)質(zhì)量，是護(hù)理保險(xiǎn)制度向現(xiàn)今的養(yǎng)老設(shè)施提出的新課題。

（五）在護(hù)理服務(wù)的實(shí)施上，要體現(xiàn)出對(duì)老人的方便適用。應(yīng)該最接近轄區(qū)內(nèi)老年人的居住地，或是和社區(qū)服務(wù)緊密結(jié)合起來，這樣可以充分發(fā)揮社區(qū)資源優(yōu)勢，利用社區(qū)具有熟悉情況服務(wù)便利、迅速的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)也可達(dá)到提高社區(qū)服務(wù)水平，促進(jìn)社區(qū)就業(yè)的雙重目的；

（六）要加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)。護(hù)理工作能否取得良好效果，很大程度取決于護(hù)理人員的素質(zhì)和水平。無論是設(shè)施服務(wù)還是居家服務(wù)，都應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)和技能培訓(xùn)，并引入資格認(rèn)證制度對(duì)其能力進(jìn)行考核和認(rèn)定，以保證護(hù)理工作的順利有效實(shí)施。

總之，面對(duì)日益突出的人口老齡化問題，如何才能滿足老人真正意義上的“老有所養(yǎng)、老有所依”的需要、提高晚年的生活水平和質(zhì)量，建立起適合我國國情、有效且可持續(xù)發(fā)展的護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過社會(huì)性的方式來解決社會(huì)問題，還需要進(jìn)行多方面探索和研究。

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