關(guān)鍵詞：帥燾；名醫(yī)經(jīng)驗；氣機升降出入

中圖分類號：R249 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)10－0001－03

帥燾主任為云南省中醫(yī)中藥研究所主任醫(yī)師、云南省名中醫(yī)、云南省首批省級中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師之一；早年從師于云南省名老中醫(yī)胡少五，盡得真?zhèn)?。帥老從事臨床中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、科研工作40余年。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗豐富。今將帥老臨床應(yīng)用中醫(yī)氣機升降出入理論的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

氣機升降出入是中醫(yī)認(rèn)識人體生命活動的理論之一，也是人體臟腑功能和生命活動的基本形式之一，是人體進行新陳代謝、維持生命活動的根本?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！薄吧党鋈?，無器不有?！睔鈾C的不斷運動維持著人體正常生命活動。若人體感受六淫之邪氣，或內(nèi)傷七情，皆會引起氣機升降失調(diào)，進而使臟腑功能紊亂而病變叢生。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》有：“內(nèi)傷之病，多于升降，以升降主里也；外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，也累及升降矣。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生瞋脹。”均指明了氣機升降出入失常是產(chǎn)生疾病的主要原因。帥老認(rèn)為：從氣機升降失常的角度認(rèn)識和調(diào)理疾病，臨證中將大大提高療效。

1 臟腑氣機運動的特點

帥老認(rèn)為人體臟腑氣機的正常運行是維持人體外環(huán)境及體內(nèi)各臟腑之間陰陽平衡的重要因素，臟腑氣機之升降可歸納為：肝、脾、腎主升；心、肺、胃、膽、大小腸、三焦、膀胱主降。肝氣升則疏達(dá)氣機，調(diào)節(jié)血量；肺氣降則“通調(diào)水道，下輸膀胱”；脾氣升由“脾氣散精，上歸于肺”；心火下降則下濟腎水，腎水上升則上濟心火。出屬肺；納歸腎。升降出入?yún)f(xié)調(diào)，維持相對的動態(tài)平衡，人體安康。

2 臟腑氣機的臨床運用

各種致病因素引起的臟腑氣機紊亂，其病理表現(xiàn)雖復(fù)雜，但氣機升降失調(diào)歸納起來可分為升降不及、升降太過及升降反作三種類型。老師認(rèn)為：根據(jù)這些變化類型擬定正確治則，熟悉藥物性味，選方加減，祛除病邪，可達(dá)到事半功倍之效。

2．1 肺臟氣機的調(diào)整 肺為嬌臟，外合皮毛，喜清肅而惡寒熱，最易受邪氣侵襲，故有“形寒飲冷則傷肺”“溫邪上受，首先犯肺”之說。肺主氣，病邪閉阻肺絡(luò)，肺氣閉而不宣，則肅降失職，而出現(xiàn)咳嗽、喘逆等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》病機有“諸氣豮郁，皆屬于肺”的記載。六淫邪氣侵襲皮毛，閉束腠理，影響肺氣宣發(fā)和肅降，病機為宣散失常(升不及)，此時重在宣發(fā)。帥老常選甩有宣降作用的對藥加入方中來調(diào)整，如麻黃(或蘇葉)與杏仁、桔梗與枳實(或厚樸)、荊芥(或薄荷)與蘇子、僵蠶與射干等，皆為一宣一降搭配，以解表宣散為主，用量上宣散藥劑量大于肅降藥，麻黃劑量大于杏仁，荊芥劑量大于蘇子……。外邪兼痰濕內(nèi)盛常壅塞肺氣，影響氣機出入，除考慮宣降外，還應(yīng)調(diào)整好散與收這對矛盾。常選細(xì)辛、五味子相配，邪盛(表寒或寒痰重)正未虛時細(xì)辛量應(yīng)大于五味子；邪不盛而正未衰時，細(xì)辛、五味子可等量；邪氣減而正已衰者五味子量可大于細(xì)辛。伴喘逆者加入沉香(5～10g)以納氣歸腎(此藥還有交通心腎，升脾陽，降肺胃等作用，為調(diào)氣佳品)。這種雙相調(diào)節(jié)，升強于降的配合，可增強升散作用，較之單一宣散更勝一籌。

內(nèi)傷咳嗽以痰濕或痰熱壅肺最為多見，重在祛痰降肺氣。濕重者以二陳湯化濕，加杏仁、蘇梗、厚樸、蒼術(shù)、前胡、白前、款冬花、遠(yuǎn)志；濕輕熱重者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、瓜蔞，重在降，但方中應(yīng)少佐桔梗調(diào)之，多能見效。

咳嗽日久，肺腎氣陰多虛，失于攝納(升降出入不及)，常見咳嗽兼喘，治療之要在補、收、降三法，忌發(fā)散再傷其正，否則氣逆難平。氣虛者以人參、黃芪、山藥、蘇子(或杏仁)、川貝母、五味子(或烏梅)、罌粟殼、枳實、沉香、款冬花、甘草；陰虛以阿膠、麥冬、沙參、川貝母、五味子(或烏梅)、罌粟殼、枳實、沉香、百部、甘草為治。無沉香時常以磁石代之，但平喘效果較遜。

對年邁之人大便秘結(jié)不下者，常因氣血不足，大腸失于滋潤，再加肺胃之氣不降(降不及)，投人參、黃芪、甘草益氣，當(dāng)歸、白芍補血潤腸，枳實或厚樸、沉香、大黃(3～5g)降氣為主，桔梗(小量)開提肺氣，取吳鞠通“欲降先升”之意，即可見效，勿需使用大量潤腸藥。

婦女產(chǎn)后小便不利甚至癃閉、腎炎腎病型中的高度浮腫常利而不效，也常兼有肺氣不降，可于五苓散中加黃柏、知母(含通關(guān)丸之意及寒溫并用之法)、沉香、桔梗。即在一般利尿藥中佐入少量桔梗，上竅通則下竅泄，不增利藥而尿自多。婦女產(chǎn)育過多、氣血耗傷所致子宮脫垂者，老師認(rèn)為主要是由于氣虛氣陷、無力升舉臟腑，常選補中益氣湯加減治療，在大隊補氣升舉藥中佐入一味枳實(殼)，屢獲佳效，有“病在下而取之于上”之意。

2．2 脾胃氣機的應(yīng)用 脾胃居中焦，乃人體氣體升降之樞紐，后天之本。脾氣升，方能運化水谷精微以灌溉四旁；胃氣降才能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火、大小腸之氣亦隨之下降。脾升胃降正常、出入有序，才能維持升清降濁、營養(yǎng)全身與排泄糟粕的功能。帥老臨床中對五臟或六腑多個臟腑同時受病及難治之證，也多取治于中，氣機順則諸癥自除，所以導(dǎo)師認(rèn)為調(diào)氣機是治中焦的關(guān)鍵，脾之清陽不升甚至中氣下陷可致眩暈、眼花、耳鳴、耳聾、四肢困倦無力、食少、腹瀉、浮腫、內(nèi)臟下垂、崩漏、帶下……等病證，其中又可分虛實兩端，實證主要緣于濕邪(含濕熱)困脾，壅遏氣機致脾氣(陽)不升。遵東垣之旨治當(dāng)祛(化利)濕邪，輔以調(diào)理肝脾及升陽之品，以藿香、厚樸、半夏、陳皮、茯苓作基礎(chǔ)，加柴胡、黃芩(含小柴胡湯取少陽為樞之意，透邪外出，令肝不克土，脾之功能方能快速恢復(fù))、白蔻仁(配藿香芳香化濕宣上焦氣機)、砂仁、桂枝(調(diào)中下二焦氣機)、葛根(升脾陽)；兼表濕加防風(fēng)、羌活、獨活(即可使?jié)駨暮苟庥钟猩栕饔?；損及脾腎陽氣用干姜、沉香；濕熱者去桂枝加滑石。全方肝脾(胃)并調(diào)，升清降濁，益火生土，三焦氣機調(diào)暢，濕氣自化。此時不可妄投人參，以免氣機壅滯，變癥蜂起。虛證因脾氣或脾陽不足，運化無力不能升舉甚至中氣下陷，攝納無力，本東垣之法治予益氣健脾，輔以升舉。方用四君子湯加黃芪、柴胡、葛根(既能升陽舉陷又可解肌發(fā)表，使補而無滯邪之弊)，杭芍及青皮(含逍遙疏肝柔肝之意)，損及脾腎者加沉香。其臨床加減為：因脾虛致眩加荷頂、蔓荊子；濕蒙清竅致耳聾耳鳴，上方加遠(yuǎn)志、石菖蒲、夏枯草；濕困四肢疲乏無力，加羌活、獨活、防風(fēng)，使經(jīng)絡(luò)之濕去而力出；脾虛肌肉無力者重用白術(shù)、山藥、扁豆。因濕致瀉可加豬苓、澤瀉、車前子分利小便；因脾虛致瀉重用白術(shù)、山藥、芡實之類；腹脹痛發(fā)于濕困者加人大腹皮、木香、枳實之類升降并調(diào)；脾虛致脹，重用白術(shù)少佐枳實調(diào)之。脾虛攝納無力致崩漏不止，上方去青皮加二至丸、續(xù)斷(30g固沖脈)、生三七(3～5g分3次沖服祛瘀止血)，并重用人參、黃芪攝血；脾虛下陷，子宮、肛門脫垂，上方去青皮、白芍加枳實(10～15g調(diào)節(jié)，增強肌肉韌帶的張力)，重用人參、黃芪以補益提攜中氣；濕困脾胃，胃氣不降致嘔吐者，上除濕方去葛根、桂枝加竹茹、代赭石多能見效；頑固嘔吐者改投半夏瀉心或生姜瀉心湯寒溫升降并用。

若因過食辛辣，或煩勞郁怒及熱病傷及陰津，胃陰不足，氣化失調(diào)致食少，脘腹疼痛者，治當(dāng)遵葉天士養(yǎng)胃陰悅胃法，治予潤降，以沙參麥冬飲加竹茹、枳實(降胃氣)、荷頂、淡豆豉(悅胃升清)，調(diào)氣之藥選擇避開辛香升燥之品，以免再竊其陰。

3 心腎陰陽水火升降的應(yīng)用

帥老認(rèn)為：正常心之陽下降交于腎水，腎之陰又須上升以濟心之陽，謂之“水火既濟，心腎交通”。陰陽失調(diào)，陰虛則陽亢而上浮；陽虛則陰寒濕邪彌漫；陰陽兩虛，虛火上浮，都會影響心腎相交導(dǎo)致氣化失常，而出現(xiàn)失眠、耳聾耳鳴、咽痛、消渴、尿頻或尿不暢、牙痛或牙齒松動、口腔潰瘍、絕經(jīng)期諸癥、頭痛、眩暈等。

陰虛致心腎不交者，以左歸飲為基礎(chǔ)方加減：失眠者合交泰丸，清上溫下，妙在陰中有陽(肉桂溫腎水，黃連清心火，黃連用量大于肉桂)；耳鳴、耳聾加細(xì)辛、磁石、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志，滋養(yǎng)之中配以通散(細(xì)辛溫經(jīng)，磁石潛降，石菖蒲通竅，遠(yuǎn)志交通心腎)，令陰可上濡；咽痛加桔梗、細(xì)辛(以細(xì)辛溫腎經(jīng)，桔梗利咽喉，載藥上浮)；消渴加人參、黃芪、黃連、官桂(官桂溫腎水令其上承，黃連清上熱而保津，人參、黃芪益氣健中令生化不息，津液上承予濡潤關(guān)竅；尿頻尿不暢者加知母、黃柏、官桂(知柏清相火令陰不傷，官桂溫腎水調(diào)膀胱氣化)；牙痛、牙齒松動加知母、黃柏、砂仁、官桂(知柏清相火而堅陰，砂仁、官桂引虛火歸源)；口腔潰瘍加黃連、細(xì)辛(黃連清心火，細(xì)辛溫少陰，使水能升)；經(jīng)絕期諸癥加二至丸、五味子(甘酸化陰)、龍骨、牡蠣(收斂外浮之陽)，官桂(溫腎水令其上升)；頭痛加吳萸、細(xì)辛、藁本(溫經(jīng)祛邪)。眩暈加仙茅、淫羊藿、肉桂(陰中有陽，升降復(fù)常)。若陰陽俱虛，虛火上越，致心腎不交，于上述加減中再加小量附子、肉桂(引火歸原)。

帥老認(rèn)為：臟腑疾病的形成和演變，均與氣機升降出入運動的障礙或失調(diào)相關(guān)，故氣機運動失常是臟腑病變的病理表現(xiàn)，也是臟腑疾病辨證的重要依據(jù)，藥物的升降浮沉既是中藥理論的重要組成部分，同樣是指導(dǎo)醫(yī)生臨床處方用藥的基本法則之一，運用藥物升降浮沉之性，調(diào)治病理升降失常之偏，或升提、或沉降、或發(fā)散、或收斂、或升降并用、或浮沉共施，達(dá)到臨床治愈的最終目的。