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        多灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎1例病例報道

        2007-04-29 00:00:00任麗娟廖品正
        云南中醫(yī)中藥雜志 2007年10期

        關鍵詞:多灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎;中西醫(yī)結(jié)合;治療

        中圖分類號:R774.11 文獻標識碼:B

        文章編號:1007-2349(2007)10-0060-02

        多灶性脈絡膜炎(multifoeal ehoroiditis,MC)是一種特發(fā)性脈絡膜視網(wǎng)膜病變,主要侵犯中青年女性.常雙眼發(fā)病,臨床典型眼底表現(xiàn)為散在的脈絡膜視網(wǎng)膜病灶,直徑50~350μm,約1/3患者出現(xiàn)黃斑部或視盤周圍脈絡膜新生血管,導致視力下降。其病因不明,無明確的治療方案,臨床認為Tenon囊下注射和口服糖皮質(zhì)激素有一定療效。不靠近黃斑中心凹的脈絡膜新生血管可行激光光凝治療,慢性復發(fā)性患者可考慮使用免疫抑制劑治療。筆者近年治療該病1例,取得一定療效,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        患者,女,30歲,教師,自覺眼前遮擋、視物變形1月,主要是重影,嚴重影響工作、生活,因此病人甚至有厭世念頭,于2006年9月7日入院。入院檢查:VOD1.5、VOS1.2,雙眼前節(jié)未見明顯異常,雙眼底散瞳見:右眼黃斑區(qū)上、下方各有一近圓形黃白色滲出病灶,大小約IPD大小,有色素沉著,中心凹光反射消失,左眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)、黃斑區(qū)周圍有黃白色滲出病灶(呈啞鈴狀),有色素沉著,中心凹光反射消失。

        實驗室及診斷儀器檢查:HRT-黃斑分析:雙眼黃斑區(qū)有多處散在的病灶,表面不平整,且有明顯的色素殘存。HRT:雙眼病灶處反應密度降低。視野:雙眼t-G2程序示各病灶處光敏度下降。OCT:雙眼視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡膜層多灶性反光增強。FFA:右眼黃斑區(qū)上、下方、視網(wǎng)膜顳上方及顳側(cè)均可見斑點狀強熒光,視網(wǎng)膜顳上方可見斑點狀遮蔽熒光及強熒光相間病灶;黃斑暗區(qū)稍顯擴大。左眼黃斑區(qū)及鼻上方視網(wǎng)膜可見數(shù)個遮蔽熒光及強熒光相間病灶,黃斑拱環(huán)顳側(cè)也可見一強熒光,其周圍繞以低熒光,視網(wǎng)膜深層毛細血管輕度擴張滲露。血清檢驗報告:弓形蟲IGM抗體陰性、風疹病毒IGM抗體陰性、巨細胞IGM抗體陰性、單皰病毒IGM抗體陰性;眼部CT、胸透、風濕檢查均未見異常。

        2 診斷及治療

        根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查,診斷為雙眼多灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎。早期給予地塞米松10mg,ivgtt qd、左氧氟沙星0.2g,ivgtt qd、賽可斯7.5mg,po qd抗炎,異煙肼0.3 po qd、vitB2 5mg po qd抗結(jié)核,激素逐漸減量至口服強的松維持;10天后予以香丹注射液10ml、環(huán)磷腺苷注射液60mg,ivgtt qd改善眼底微循環(huán),營養(yǎng)視網(wǎng)膜;中藥以化氣行水,軟堅散結(jié)為治則,選用四苓散合消瘰丸加減,處方:茯苓20g,澤瀉15g,豬苓15g,炒白術10g,夏枯草15g,浙貝10g,玄參15g,白芍10g,柴胡10g,枳殼10g,龍骨30g,青皮10g,枸杞20g,遠志5g,夜交藤30g,甘草3g等,水煎服,日1劑,1日3次。晚期(2個月后)已逐漸減量為強的松5mg,po qd繼續(xù)抗炎,停用香丹注射液、環(huán)磷腺苷注射液,改用化瘀散結(jié)片1#po tid活血化瘀,且繼續(xù)用異煙肼0.3 po qd、VitB2 5mg po qd抗結(jié)核,中藥以氣血雙補,扶正祛邪為治則,選用八珍湯加減,處方:泡參30g,炒白術10g,茯苓20g,炙甘草5g,丹參20g,川芎15g,熟地lOg,白芍10g,枳殼10g,青皮10g,龍骨20g,牡蠣30g,鱉甲15g,昆布10g,雞內(nèi)金10g等水煎服,日1劑,1日3次。經(jīng)過治療,患者自我感覺眼癥無明顯改善,查視力為VOD 1.5、VOS 1.5,復查FFA、OCT等檢查,患者病灶范圍稍有縮小,病情稍有好轉(zhuǎn)。門診追蹤3月,無明顯變化。

        3 討論

        脈絡膜炎(choroiditis),又稱后葡萄膜炎(posterioruveitis),是指由各種原因引起脈絡膜、玻璃體后部以及視網(wǎng)膜組織炎性病變的總稱。脈絡膜與視網(wǎng)膜相互緊貼,脈絡膜發(fā)炎時累及視網(wǎng)膜,故常診為脈絡膜視網(wǎng)膜炎。根據(jù)病變范圍大小可分為三類:彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜炎、播散性脈絡膜視網(wǎng)膜炎、局限性/多灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎(circumseribedchorioiditis),病變局限于眼底某部分,黃斑區(qū)較常見,本例即為此病。此病病因復雜,主要包括感染(細菌、真菌、病毒、寄生蟲和結(jié)核等)和非感染(主要為免疫性或過敏性以及對壞死腫瘤組織的炎性反應等)兩類。此外還有外傷(機械性、物理性或化學性)等。臨床表現(xiàn)可以完全沒有癥狀,中心視力一般不受影響。位于后極部,累及黃斑區(qū),除有黑影飄動外,炎癥初期因視網(wǎng)膜的光感覺器細胞受刺激,可有眼前閃光感、當黃斑部受累水腫時,光感受器細胞排列改變,主覺視物變形,視物顯大、顯小征,和(或)不同程度的中心視力減退。多灶性脈絡膜炎應與其它的脈絡膜和視網(wǎng)膜炎性疾病如多發(fā)性暫時性白點綜合癥、鳥槍子彈樣視網(wǎng)膜脈絡膜病、急性多灶性后極部板樣色素上皮病和單側(cè)性彌散性亞急性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎相鑒別,其它如Best病、后鞏膜炎、脈絡膜腫瘤也須除外。

        大多數(shù)學者認為本病與弓形體病、組織胞漿菌病、阿米巴病、梨形鞭毛蟲病、弓蛔蟲病、梅毒和結(jié)核等因素有關。對于脈絡膜炎還需除外的感染性疾病有芽生菌屬、球孢子菌屬、隱球菌屬、肺囊蟲、念珠菌屬、曲菌屬、放線菌屬、分枝桿菌屬微生物引起的疾病。而此患者沒有眼前節(jié)和玻璃體炎癥的表現(xiàn);弓形蟲IGM抗體陰性、風疹病毒IGM抗體陰性、巨細胞IGM抗體陰性、單皰病毒IGM抗體陰性;胸部透視未見異常;糖尿病檢查:正常;風濕檢查:正常。因此眼底表現(xiàn)和放射學、血清學、微生物學方面的檢查結(jié)果均不支持這些疾病的診斷。治療主要有:(1)病因治療:能找到病因,如細菌感染引起者,應用能透過血腦屏障的抗生素。梅毒、結(jié)核引起者,應用驅(qū)梅、抗癆藥。由副鼻竇炎、齲齒、扁桃體炎等引起者,應消除病灶。(2)皮質(zhì)激素:皮質(zhì)激素能減輕組織的炎癥反應及減少組織水腫,減輕視功能的損害和縮短病程。在無全身和局部禁忌癥的情況下,開始時采用大劑量沖擊療法,以后減量漸停。(3)全身用藥、免疫抑制劑、血管擴張劑,能量合劑,維生素類藥物等。(4)抗感染治療:如有感染情況,可使用抗生素(青霉素,先鋒霉素)。(5)中藥:脾運化失司,水濕泛濫,上蒙清竅,則眼底見黃白色滲出病灶,根據(jù)著名眼科專家陳達夫的觀點:從中醫(yī)五臟所屬來看“中央黃色,入通于脾”,黃斑屬脾,乃五臟精華所結(jié),故病灶以黃斑區(qū)尤為多見;水濕郁久化熱,煉液成痰,則眼底可見病灶區(qū)有色素沉著;長期運用利水、軟堅等攻伐之品,加之久病正氣虧損,而成虛實夾雜之證。治療早期以化氣行水,軟堅散結(jié)為主要治則,可選用茯苓、白術、豬苓、澤瀉、龍骨、牡蠣、昆布等,晚期以氣血雙補,扶正祛邪為主要治則,可選用泡參、茯苓、白術、熟地、白芍、雞內(nèi)金等。(6)新針療法:主穴:健明、球后、睛明。配穴:醫(yī)明、風池、足三里。用強刺激手法,病情好轉(zhuǎn),改用弱刺激手法。而本患者在未找到確切病因前,主要從抗炎、抗結(jié)核、活血、中醫(yī)藥、心理療法這幾方面綜合治療,取得了一定的療效。

        此類患者無明顯的病因,自覺癥狀重于體征,減輕癥狀,尚須從病因、病理、及心理治療上進一步總結(jié)研究已解除患者的痛苦。

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