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        葉天士治療胸痹理法用藥探討

        2007-04-29 00:00:00胡高文
        云南中醫(yī)中藥雜志 2007年10期

        關(guān)鍵詞:葉天士;胸痹醫(yī)案;中醫(yī)治法;用藥特色

        中圖分類號:R256.22 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

        文章編號:1007-2349(2007)10-0059-01

        葉佳(1667~1746),字天士,號香巖,祖籍在安徽歙縣,出生于江蘇吳縣,是清代著名的醫(yī)家。葉氏一生忙于診務(wù),鮮少著述,其中《臨證指南》是由其門人華岫云經(jīng)數(shù)年隨見隨錄采輯而成。全書共十一卷,以疾病為綱分為89門,廣涉內(nèi)、外、婦、兒、五官各科,每病例醫(yī)案若干,后附葉氏門人等所撰論治一篇,以提示治決大要。筆者就葉天士對胸痹的治法,用藥特點(diǎn)進(jìn)行分析,現(xiàn)淺述如下。

        1 治療胸痹三法

        1.1 辛溫通陽 辛則能散、能行,溫則溫里散寒,溫通經(jīng)絡(luò),補(bǔ)火助陽,辛溫祛寒而通其陽。由于素體陽虛,胸陽不足,陰寒之邪乘虛侵襲,寒凝氣滯,痹阻胸陽。或腎陽虛衰不能鼓動五臟之陽,可致使胸陽不振,最終發(fā)展為胸痹。正如《醫(yī)門法律·中寒門》所說:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之?!薄额愖C治載·胸痹》也說:“胸痹胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也。”葉氏說:“寒痰濁氣凝遏,辛溫定法?!比~天士治療胸痹,非常重視辛溫通陽這一法則的運(yùn)用,同時也十分認(rèn)真謹(jǐn)慎,正如葉氏說:“夫用藥如用兵,須投之必勝,非徒紀(jì)律己也?!币埠苤匾晻r令、季節(jié)、體質(zhì)的研究,根據(jù)臟腑氣血陰陽經(jīng)絡(luò)具體情況,辨證施治。葉氏說:“辛以助陽之用”、“凡腎虛忌燥,以辛潤溫藥”,除了陰寒凝聚需用溫燥外,一般葉氏都認(rèn)為桂附等溫燥氣雄猛烈易傷營陰。葉氏常用藥如:薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等,在胸痹醫(yī)案14個病例中,薤白、桂枝應(yīng)用最多。案例:浦中陽困頓,濁陰凝冱,胃痛徹背,午后為甚,即不嗜飲食,亦是陽傷,溫通陽氣。處方:薤白三錢,半夏三錢,茯苓五錢,干姜一錢,桂枝五分。

        1.2 活血通絡(luò) 《醫(yī)學(xué)入門》說:“經(jīng)者,徑也;經(jīng)之支脈旁出者為絡(luò)?!苯j(luò)脈是分支,呈網(wǎng)狀分布于全身。血液流行于其中,通過氣的推動、固攝作用,把精華物質(zhì)運(yùn)布全身,正如《素問·五臟生成篇》說:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!薄鹅`樞》也說:“血脈和利,精神乃居?!毖哼\(yùn)行通暢,也就是通則不痛也。若情志失調(diào)或寒凝痰阻,血行不暢,脈絡(luò)不利,導(dǎo)致血瘀阻滯,心脈痹阻,而成胸痹?!蹲C治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑紅花、桃仁、降香、失笑散治療?!夺t(yī)林改錯》用血府逐瘀湯治療。葉天士非常重視活血通絡(luò)方法治療胸痹,應(yīng)用廣泛,并研制了新的方法,用辛味活血通絡(luò)如桃仁延胡方(炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青蔥管),良姜姜黃方(良姜、姜黃、茅術(shù)、丁香、蘋果、厚樸),葉氏說:“脈絡(luò)之病,非辛香何以開郁”、“佐以辛香,是絡(luò)病大旨”,常用藥有:炒桃仁、延胡、川桂枝、青蔥管、川芎、茴香、于姜、香附、郁金、鹿角霜等。案例:某痛久入血絡(luò),胸痹引痛。處方:炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青蔥管。

        1.3 理氣化痰 氣為一身之主,升降出入有序,內(nèi)而臟腑,外而肌腠,周行全身,以維持人體的正常生理活動。而痰為水液代謝的病理產(chǎn)物,乃濕聚而成。痰隨氣升,氣因痰堵,相互發(fā)病。憂思傷脾,脾虛氣結(jié),氣結(jié)則津液不得輸布,遂聚而為痰,或郁怒傷肝,肝失疏泄,肝郁氣滯,甚則氣郁化火,灼津成痰,氣滯、痰阻均可阻滯氣血運(yùn)行,因不通則痛,導(dǎo)致胸痹的發(fā)生?!端貑枴ちo(jì)大論篇》指出“木郁達(dá)之”,《證治匯補(bǔ)·郁證》提出:“郁痰雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先?!痹ね醢驳涝凇夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中說:“凡痛之起多由于郁,郁者,滯而不通之義?!比~天氏說:“辛以宣氣”、“辛以理肝”,并創(chuàng)制了自己的方子,如瓜萎桃仁方(瓜蔞、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫蘇、川貝),這一思想廣泛應(yīng)用于臨床中。常用的藥如:桔梗、枳殼、蘇子、杏仁、半夏、青皮、旋覆花、竹瀝。案例:徐六一,胸痹因怒而致,痰氣凝結(jié)。處方:土瓜蔞、半夏、薤自、桂枝、茯苓、生姜。

        2 理論探討

        2.1 治療胸痹應(yīng)重視“辛溫通陽” 《素問·臟氣法時論篇》亦說:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛。膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛?!薄鹅`樞‘厥治》還說:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”張仲景在《金匱要略》中也說:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),瓜蔞薤白白酒湯主之?!?、“胸痛不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之?!毙乇砸徊?,病位在心,但與肝脾腎有關(guān),可影響到多個臟腑,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,多以陰寒之氣侵襲。葉天士治療胸痹,吸取張仲景的治法,但又有不同,善于加減化裁,獨(dú)創(chuàng)新方,同時根據(jù)藥味的不同、四時的變化、人的體質(zhì)不同,實(shí)行攻補(bǔ)分治,分臟施治。

        2.2 “久病入絡(luò)”對雜病辨證治療具有重大指導(dǎo)意義 《靈樞·百病姓生》:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血?!毖壕猛=j(luò)脈之中,脈絡(luò)不通,不通則痛,或時久不榮則痛,最后導(dǎo)致胸部憋悶疼痛。葉氏提出:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”、“數(shù)月久延氣分已入血分”、“凡久恙必入絡(luò),絡(luò)主血,藥不宜剛?!比~氏提出:絡(luò)以辛為泄,辛散橫行如絡(luò),氣血方通。常用藥如:桃仁、紅花、丹皮、赤芍、香附等,但也有寒、熱、痰濕、飲、血證之別。同時葉氏還重視消癥通絡(luò)和蟲蟻通經(jīng)的應(yīng)用,提出“蟲蟻搜剔”之說,葉氏說:“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)?!毕x蟻藥物,以血肉為陰質(zhì),逞動躍為陽用,故能深入經(jīng)遂,易邪外泄,用藥如:虻蟲、水蛭、兩頭尖、全蝎、地龍、蜂房、山甲、鱉甲等,在血瘀阻絡(luò)中應(yīng)用最多。葉氏以辨病在經(jīng)在絡(luò),用藥剛燥動靜,蟲草結(jié)合等觀點(diǎn),對指導(dǎo)臨床治療具有深遠(yuǎn)意義。

        總之,葉天士醫(yī)家在診治胸痹方面有諸多的獨(dú)到之處,不能一一列舉,可見一斑,為后來醫(yī)家提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn),值得借鑒和掌握。

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