摘 要：通過對糖尿病足古今不同認識的歸納，結(jié)合對本病臨床科研觀察結(jié)果的分析，探討了糖尿病足的中醫(yī)基本病機。認為糖尿病足可以發(fā)生在糖尿病陰虧燥熱、氣陰兩虛、陰陽俱虛各個階段，血瘀是其發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，多樣性的外來傷害在糖尿病足發(fā)病中占有重要的地位。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；中醫(yī)病機；探討

中圖分類號：R587．2 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)10－0003－03

糖尿病足是糖尿病患者由于長期對血糖控制不良等原因，導(dǎo)致足部感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng)損傷，或微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，臨床表現(xiàn)為足部發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行或／和在有感染等理化因素的作用下引起壞疽的跨學(xué)科疑難病癥。我國歷代對糖尿病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病的論述很多，已發(fā)展成為辨證論治較完備的一個病種，但是對糖尿病的并發(fā)癥糖尿病足沒有明確的了解，至今沒有形成統(tǒng)一的中醫(yī)病因病機學(xué)觀點指導(dǎo)臨床，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床上各家學(xué)說，使后學(xué)者難于歸納和開展研究與交流。近20年來，隨著對糖尿病足研究的廣泛開展，不同學(xué)者提出了許多很有臨床價值的觀點。然而，系統(tǒng)地論述歸納其基本病機者鮮見，筆者根據(jù)對糖尿病古今認識的歸納，結(jié)合臨床科研觀察結(jié)果，試探討如下。

1 古代對糖尿病足的認識

中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)家對糖尿病并發(fā)癰疽有比較多的論述和記載。雖然歷代文獻中論述頗多的“脫疽”在臨床表現(xiàn)上與糖尿病足有諸多相似之處，但實質(zhì)上卻有諸多不同。有關(guān)糖尿病并發(fā)癰疽的古代文獻中，數(shù)隋代巢元方所著的《諸病源侯論》的論述和記載較為詳盡和系統(tǒng)。盡管糖尿病足的發(fā)病與糖尿病并發(fā)癰疽有很大不同，但《諸病源侯論》的論述，對后世仍然有很大的指導(dǎo)作用。有關(guān)糖尿病癰疽的發(fā)病原因，巢氏重視腎虛的重要基礎(chǔ)作用，腎虛不能制水，水道失司，小便頻多，陰傷內(nèi)熱，經(jīng)絡(luò)澀滯，而成癰疽，同時也認識到外受風(fēng)濕之邪的侵襲也是糖尿病癰疽發(fā)生的關(guān)鍵之一。有關(guān)糖尿病癰疽的發(fā)病機理，巢氏認為邪熱盛于里，陰虛內(nèi)熱是糖尿病并發(fā)癰疽的重要機理。后世特別是明清時期對糖尿病足的論述逐漸增多，但由于受到對該病認識不足的限制，對糖尿病足并沒有比較明確的認識，對該病的論述多散見于“消渴”及“脫疽”之中。雖然部分糖尿病足可歸于脫疽范疇，但無論臨床表現(xiàn)、病機轉(zhuǎn)變規(guī)律、辨治規(guī)律，糖尿病足均有其特殊規(guī)律，值得進一步探討，從而更有效地指導(dǎo)臨床。

2 近20年來國內(nèi)中醫(yī)界對糖尿病足病因病機的認識

近20年來，我國中醫(yī)界對本病發(fā)病機理的認識在逐步系統(tǒng)深入。有代表性的醫(yī)家如賈氏指出糖尿病足之本為氣陰兩虛，主要證型為氣虛血瘀，標(biāo)證為濕熱壅盛，血管病變與血瘀證的發(fā)展趨勢按氣陰兩虛，氣虛血瘀，濕熱壅盛的順序遞增，病情也隨之加重。牛氏根據(jù)所觀察病人均為中、老年者，無明顯三多癥狀，多見胸悶、面紫、體胖、乏力、患足肌膚甲錯、瘀斑、僵硬、麻木等，提出病機為血瘀痰阻，正氣虛損。朱氏等認為本病主要是氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻，肢端失養(yǎng)所致，總屬本虛標(biāo)實之證，以氣陰兩虛為本，經(jīng)脈瘀阻為標(biāo)。潘氏認為脾。腎兩虛，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，陽虛血瘀為本病發(fā)病之根本。邵氏認為本病肇始于消渴，屬陰虛火旺，熱灼津血，釀成血瘀，致使肢體失養(yǎng)，復(fù)感邪毒，乃至肢端潰爛而成脫疽，其基本病機為正虛血瘀，熱毒內(nèi)蘊。而奚氏則根據(jù)對糖尿病足部肌腱變性壞死癥(筋疽)的臨床觀察，指出其病機為：老年腎肝漸衰，氣陰消耗，氣不化濕，陰不養(yǎng)筋，日久筋損腐毒為疽。呂氏采用分類分期辨證為主的綜合療法治療糖尿病足，認為本病早期氣陰兩虛，脈絡(luò)不和，中期氣血虧虛，濕毒內(nèi)蘊，晚期肝腎陰虛，痰阻血瘀。唐氏認為糖尿病足的病機主要歸結(jié)于熱和瘀，糖尿病患者陰液虧虛，虛熱內(nèi)生，耗灼津液而成瘀，或病損及陽，以至陰陽兩虛，陽虛寒凝而致瘀；脈絡(luò)阻滯，肌膚失養(yǎng)，麻木不仁，易受外傷，外邪乘虛入侵，郁而化熱，或因多食肥甘，濕邪內(nèi)生，濕性滯下，濕熱瘀互結(jié)而發(fā)病。以上均為有代表性的醫(yī)家觀點。

3 目前對糖尿病和并發(fā)癥的中醫(yī)病機認識

糖尿病的并發(fā)癥必然發(fā)生在糖尿病的病理基礎(chǔ)上。由于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對糖尿病的認識比較早，歷代醫(yī)家不斷爭鳴發(fā)展，特別是中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合研究以及中西醫(yī)結(jié)合研究的成果，使得糖尿病的病機得到較統(tǒng)一的認識：在病變早期，陰虛燥熱；病程遷延失治，而致氣陰虧損，痰瘀阻絡(luò)；后期陰損及陽，陰陽俱虛。目前的研究證實，氣陰兩虛，痰濁淤血閉阻脈絡(luò)是糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)。但對糖尿病足的研究發(fā)現(xiàn)，它并不一定全部表現(xiàn)為氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)的病機，它既可以發(fā)生在糖尿病陰虧燥熱的階段，亦可能發(fā)生在氣陰兩虛，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)的階段，發(fā)生在陰陽俱虛階段的也并不少見，這與糖尿病其他慢性并發(fā)癥有著很大的差別。究其主要原因，除糖尿病常見的發(fā)病原因之外，外來傷害在糖尿病足發(fā)病中所占的主要地位，以及外來傷害的多樣性，決定了糖尿病足臨床發(fā)病的特殊性和復(fù)雜性。在糖尿病的不同發(fā)展階段．或以陰虛為主，或以燥熱為主，或以痰濁為主，或以瘀血為主，或諸證同時兼見，而外來傷害或傷于寒、或傷于熱、或因創(chuàng)傷、或因摩擦傷、或因燒燙傷等，在這些不同的外來傷害中又有傷及部位的不同以及傷害程度的差異等。所以，糖尿病足與糖尿病其它并發(fā)癥相比，臨床表現(xiàn)、病機變化都要復(fù)雜得多。因此，歷代醫(yī)家由于研究觀察的角度不同，或研究主體的差異，或研究對象發(fā)病階段的不同等原因，導(dǎo)致對糖尿病足的基本病機認識的差異較大。要探討糖尿病足的基本病機，必須是在掌握糖尿病的一般病機變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，了解糖尿病足發(fā)生的內(nèi)在原因，結(jié)合所受外邪性質(zhì)及輕重不同進行研究。

4 對糖尿病足外部致病誘因的歸納

中醫(yī)對糖尿病足的致病誘因大致認為有三個方面：(1)感受寒冷之邪。糖尿病患者足部受寒冷之邪，或涉水淌河、或感寒、或汗出入水、或野外、雪天露宿等，均可導(dǎo)致寒邪外襲，氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻而發(fā)病。筆者的統(tǒng)計提示由受冷直接引起的約占發(fā)病人數(shù)的7％～9％；(2)感受火熱之邪。糖尿病患者，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，復(fù)感受火熱之邪，則陰愈虛，燥熱愈盛，火熱之邪聚于局部，腐蝕血肉而為癰膿。筆者的統(tǒng)計提示由感受火熱之邪如燒燙傷引起的約占發(fā)病人數(shù)的13％～15％；(3)外來傷害。外來傷害在糖尿病足的直接發(fā)生原因上占主要地位，各種外來傷害(摩擦傷、修剪不慎、異物損傷、胼胝、蚊蟲叮咬、醫(yī)源性損傷、術(shù)后不愈)直接傷害人體，引起局部氣血凝滯，或因損傷后，致經(jīng)脈瘀阻，氣血運行失常而發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計外來傷害致病者占發(fā)病人數(shù)的60％以上。

5 對糖尿病足基本病機的研究探討

綜觀1984年至今國內(nèi)糖尿病足相關(guān)文獻報道，基本上統(tǒng)一認識糖尿病足的發(fā)生存在著正虛和邪實兩方面因素，統(tǒng)計占95％以上，而認為其發(fā)生是正虛或邪實單一因素所致者不足5％。正虛者，包括氣陰兩虛、氣虛、陰虛、氣血兩虛、脾腎兩虛、陽虛、陰陽兩虛等。明確認為糖尿病足發(fā)生在氣陰兩虛基礎(chǔ)上者最多，占47％。邪實者，包括有血瘀、痰阻、濕熱、熱毒、瘀毒等。認為糖尿病足發(fā)生與血瘀相關(guān)者達83％。根據(jù)筆者對糖尿病足不同病變階段臨床癥狀、舌脈象及中醫(yī)證候的觀察研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病變早期以虛為主，以氣陰虧虛或陽氣虧虛為多見，夾有血瘀和脈絡(luò)不和；中期的患者證候表現(xiàn)復(fù)雜，若外邪內(nèi)侵，正氣尚存，正邪相爭，表現(xiàn)以邪實為主，以肝膽濕熱，熱毒內(nèi)盛，濕毒內(nèi)蘊為主，若正氣虧虛，則虛實夾雜；晚期的患者多病程既久，耗傷正氣，虛實夾雜，以肝腎陰虛或脾腎陽虛夾痰瘀互阻為主。筆者按照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會活血化瘀研究專業(yè)委員會1986年11月制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對糖尿病足患者血瘀證進行認真的研究，證實糖尿病足患者中有血瘀證存在的患者占68.33％，說明了糖尿病足的發(fā)生與血瘀有著密切的關(guān)系。

綜上所述，糖尿病足可以發(fā)生在糖尿病陰虧燥熱、氣陰兩虛、陰陽俱虛各個階段，血瘀是其發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，多樣性的外來傷害在糖尿病足發(fā)病中占有重要的地位。目前的研究提示，糖尿病病人在氣陰兩虛的病理基礎(chǔ)上，氣虛無力推血運行，血流不暢或阻塞脈道致瘀；陰虛火旺煎熬津液，使血液粘滯，運行不暢致瘀；血瘀形成后，(1)血液失去對組織器官的營養(yǎng)和滋潤作用；(2)血瘀于內(nèi)，無以載氣，衛(wèi)氣失其正常衛(wèi)外等功能；(3)瘀血阻于局部，郁而化熱，更致陰傷氣耗，甚者成瘀熱之毒；外來致病因素中，寒冷之邪寒凝致瘀加重病情，外來傷害可直接作用局部導(dǎo)致氣血凝滯，熱邪、濕邪、毒邪入侵成熱毒、濕毒為患，與局部病理產(chǎn)物結(jié)合則形成濕熱瘀毒互結(jié)為患。以上可能是糖尿病足致病的主要機理。但是，臨床研究亦提示部分患者并未表現(xiàn)氣陰虛或陽虛等證候，而僅表現(xiàn)為熱毒蘊結(jié)或濕熱、濕毒蘊結(jié)等證候，亦有部分患者，并未表現(xiàn)血瘀證的存在。所以，要徹底闡明糖尿病足的基本病機轉(zhuǎn)變規(guī)律，仍需做大量的工作，特別是結(jié)合現(xiàn)代研究成果，通過實驗室輔助檢查，明確糖尿病足各種微觀表現(xiàn)與中醫(yī)證候之間的關(guān)系，使之與中醫(yī)整體宏觀證候觀察相輔相成，最終揭示糖尿病足的病機關(guān)鍵。