建立新型農村合作醫(yī)療制度，是從現(xiàn)階段基本國情出發(fā)，解決農民看病難問題的一項重大舉措。3年多來的實踐表明，新型農村合作醫(yī)療對于緩解農民因病致貧、因病返貧，降低農民的大病醫(yī)療風險起到了積極作用。但是，新型農村合作醫(yī)療實踐過程中也出現(xiàn)了許多新的問題。本文對福建省新型農村合作醫(yī)療試點進行實地調查，在試點實踐調查分析中，可以看出，對于制度功能定位，政府的作用的強化等方面著手，建立健康持續(xù)發(fā)展的長效機制，以實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

新型農村合作醫(yī)療的基本情況

福建省新型農村合作醫(yī)療試點工作從2004年開展以來，運行平穩(wěn)，初步構建了福建省農村基本醫(yī)療保障的雛形，主要表現(xiàn)在:

試點范圍不斷擴大。福建省自2004年起，在安溪縣、新羅區(qū)和同安區(qū)3個縣(區(qū))推行新型農村合作醫(yī)療試點工作；2005年增加了羅源縣、長泰縣、荔城區(qū)等6個縣（市、區(qū)），參合率為78.56%；2006年又將試點范圍擴大為36個縣（市、區(qū)），覆蓋農業(yè)人口1144.66萬人，參合人數(shù)982.68萬人，參合率為85.85%，高于全國同期80.66%的平均水平。

試點模式多樣化。目前福建省新型農村合作醫(yī)療試點模式有三種：一是衛(wèi)生部門為主辦單位，這種模式居多，占試點單位數(shù)的73%；二是商業(yè)保險公司主辦，目前明確由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的試點有7個，占試點總數(shù)的21%；三是醫(yī)保中心為主辦單位，占試點總數(shù)的6%。

醫(yī)療補助標準逐步提高。福建原來在醫(yī)療補助標準方面是農民個人年繳費10元，各級財政對試點縣（市、區(qū)）參加新型農村合作醫(yī)療農民的資助額，每年每人不低于15元，年人均籌資總額不少于30元。2006年，政府補助標準提高到40元，人均最低籌資水平50元。2007年福建省的人均最低籌資水平達到60元，其中政府的補助標準50元。截至2006年底，福建共有982.68萬農民加入合作醫(yī)療，參合率高達81.79%，籌資總額49800.35萬元，其中各級財政補助38923.6萬元，占總籌資額的78.15%。36個試點縣（市、區(qū)）全部啟動了補償報銷工作，人均住院補償932.4元，參合農民人均住院費用的23.96%得到了補償。

農村合作醫(yī)療試點中存在的主要問題

福建省的新型農村合作醫(yī)療制度建設雖然取得了較大的進展，但畢竟剛剛起步，還存在不少難點和問題，與制度建設本身的要求及農民群眾的期望還有一定的差距。

1.參保人口的總體受益面和受益率不高，農民參保的積極性不足。

新型農村合作醫(yī)療制度的功能定位主要是“重點解決農民因患傳染病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題”。在福建省新型農村合作醫(yī)療制度實踐中，絕大部分試點地區(qū)也都是強調大病住院醫(yī)療和特殊病種門診醫(yī)療統(tǒng)籌，而忽視大多數(shù)農民的基本醫(yī)療保健需求。如龍巖的新羅區(qū)，其保障目標定位就是保住院醫(yī)療費用的一部分。這種“補大不補小”的制度模式，在實踐中帶來的問題就是參保人口的總體受益面和受益率普遍過低，影響了農民參保的積極性。

2.長效籌資機制缺位，參?；I資難度大 。

新型農村合作醫(yī)療制度是由農民出資，由政府定額補助，形成農民與政府共同籌資機制。但是，現(xiàn)行財稅體制下的財力縱向失衡，導致一些地方基層政府對農村醫(yī)療的財政支持乏力。據(jù)福建省衛(wèi)生廳資料顯示，截至2006年4月25日，安溪縣市級財政投入缺口507.37萬元、縣級財政投入缺口5.89萬元。隨著試點范圍的逐漸擴大，縣財政的壓力將越來越大，將使農村合作醫(yī)療制度及公共衛(wèi)生服務體系運作的重要外力難以得到落實。另外，多數(shù)地區(qū)還沒有建立起合理的農民繳費機制。各級政府有關部門每年在合作醫(yī)療繳費時都要進行宣傳發(fā)動，耗費大量的人力、物力、財力。據(jù)估計，試點縣的籌資成本相當于合作醫(yī)療資金的30%以上，如長期保持如此高的籌資成本，將影響新型農村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

3.在減輕參保農民醫(yī)療費用負擔方面，尚未取得實質性進展與突破。

“看病難、看病貴”是目前制約農村居民醫(yī)療服務利用，導致小病不治、大病硬拖，以至于產生“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。從福建省的實施情況看， 普遍存在報銷比例偏低和不可結報費用比例偏高的現(xiàn)象。為防止基金超支，福建省的試點地區(qū)大多在方案設計上對大病的發(fā)病率估計偏高，對報銷比例控制較緊。例如，泉港區(qū)天竺村，除了第一筆600多元最后僅獲23元的賠償外，還有許多賠付額低的例子，即使天竺村獲賠最多的，所得到的2000元賠償金也只占其總花費的10％。這么低的比例，對農民來說是杯水車薪。農民就醫(yī)治病費用仍較高，不能從根本上解決農民看不起病、住不起院的現(xiàn)實。醫(yī)藥費中不可結報費用（自費費用）占醫(yī)藥總費用比例過高，降低了參保農民的實際受益面，也影響了群眾的參保積極性。

4.農村衛(wèi)生服務體系不健全，不能適應新型合作醫(yī)療的需要。

在縱向由縣、鄉(xiāng)、村三個層次，橫向由醫(yī)療、預防保健兩條線構成的農村醫(yī)療衛(wèi)生體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有著承上啟下的重要地位，是我國農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會事業(yè)一項重要的功能設置和制度安排。但是，在調查中，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因財政投入嚴重不足而不得不減少設施、設備的購置、更新。衛(wèi)生院房屋破舊，床位不足，醫(yī)療設備、手段落后，醫(yī)療服務質量難以提高，降低了衛(wèi)生院對農村病人的吸引力，就診業(yè)務量的減少使衛(wèi)生院的收入和效益更難增加，自我發(fā)展能力嚴重不足，形成惡性循環(huán)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難發(fā)揮社會對它的預期功能。

對農村合作醫(yī)療的政策建議

三年來福建省的試點工作顯示，新型農村合作醫(yī)療制度的設計是符合我國國情的，能有效地提高農民的健康保障水平，有利于農民分享經(jīng)濟社會的發(fā)展成果。

第一，制度的優(yōu)化與設計是新型農村合作醫(yī)療建立起良性循環(huán)的發(fā)展機制的關鍵。三年來福建省從制度建設入手，不斷規(guī)范組織管理、籌資、基金監(jiān)管、衛(wèi)生服務機構監(jiān)管等方面政策，形成了政府組織領導、衛(wèi)生部門具體實施、多部門配合的試點工作組織管理體系，確保了新型農村合作醫(yī)療試點工作扎實有效地開展。

然而，在制度的功能定位上，新型農村合作醫(yī)療制度的設計目標是對參保人提供機制性的經(jīng)濟保護，防御由大病風險造成的支出危機，但是從衛(wèi)生投入的績效以及農民的實際需求角度看，應以保基本健康為出發(fā)點，在保大病的同時，重點解決常見病、多發(fā)病的預防和治療。福建省作為經(jīng)濟較發(fā)達的省份，可以根據(jù)近年來新型農村合作醫(yī)療基金的使用情況將預防保健內容納入進來，擴大受益面，對疾病早診斷、早治療，避免小病釀成大病，提高農民的健康素質，保證合作醫(yī)療的良性發(fā)展；可以在堅持大病統(tǒng)籌為主的原則下，積極探索多種形式的補償方式。例如采用大病（住院）統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌、大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌加門診家庭賬戶、大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌與家庭賬戶相結合等補償模式，實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療制度的大病醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保健的功能整合。

第二，政府的作用是新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的根本保證。合作醫(yī)療屬于公共產品范疇，主辦合作醫(yī)療是政府的責任；同時，合作醫(yī)療涉及資金、服務、管理等多方面政策，需要由政府主辦衛(wèi)生、農業(yè)、財政等多部門協(xié)調。

政府的作用主要表現(xiàn)在財政支持上，各級財政支持是福建省試點工作成效顯著的關鍵。然而，實施中政府主體責任未到位。財政投入不足。如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室本是農民就醫(yī)的主要去處，但現(xiàn)階段鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足，醫(yī)療業(yè)務水平低，導致大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以發(fā)揮它的功能。辦好農村合作醫(yī)療就是要讓農民有地方看病、看好病、看得起病，因此，各級政府應發(fā)揮公共財政的作用和職能，對合作醫(yī)療給予必要的資金支持，改善縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構的設施條件，保障鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的待遇。

（作者為廈門大學經(jīng)濟學院經(jīng)濟系講師）