醫(yī)療改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療改革市場(chǎng)化運(yùn)作不能解決整個(gè)中國的醫(yī)療問題，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。

醫(yī)療改革是一個(gè)非常復(fù)雜的世界性難題。我們醫(yī)改十幾年沒有解決這個(gè)問題，很多國家也沒有解決這個(gè)問題，不同的模式有不同的困難。必須對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的問題的原因進(jìn)行分析，找準(zhǔn)癥結(jié)，提出對(duì)策，形成一個(gè)具有可行性、可操作性、可持續(xù)性的方案。

現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的主要問題：

現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的“病因”，簡而言之，就是由于政府投入保障不足，漸漸形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”為主要特征的過度市場(chǎng)化局面，使民眾看病就醫(yī)越來越不堪重負(fù)。

事實(shí)上，在我們的思想中還沒有將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放到應(yīng)有的地位上，舍不得在此方面投資。我們目前醫(yī)療保險(xiǎn)狀況是一種不平等的狀況，廣大的農(nóng)民和部分城鎮(zhèn)居民看病沒有保障。在醫(yī)院里，有干部病房和普通病房之分，這種在醫(yī)療上的等級(jí)制度傷害著老百姓的身心健康。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在的情況是，有錢人將大量的錢存在銀行里，沒錢的人交不起醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)院體系的改革應(yīng)放在首位，要建立一個(gè)符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要、政府投入職責(zé)界限清晰、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有序的醫(yī)院服務(wù)體系，從藥品的最終需求端理順?biāo)幤妨魍▋r(jià)格，既是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的重要外部條件，又是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策。這當(dāng)然是遠(yuǎn)比取消藥品加價(jià)繁瑣、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。但是，面對(duì)老百姓對(duì)自身健康的日益關(guān)注，面對(duì)他們對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)日漸高漲的不滿呼聲，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在解決好公共衛(wèi)生的政府投入機(jī)制的同時(shí)，必須盡快轉(zhuǎn)到醫(yī)院體系改革中來。

要建構(gòu)符合社會(huì)需求的、良性的醫(yī)療保障，政府加強(qiáng)資金投入當(dāng)然是必須的，但是僅有這一點(diǎn)是不夠的，政府責(zé)任應(yīng)該是多維度的。政府有義務(wù)尋求一種適合我國國情的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資金投入與醫(yī)療保障產(chǎn)出的有機(jī)結(jié)合，確保將國家投入的資金切實(shí)用于民眾的醫(yī)療保障上，提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率。其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是加強(qiáng)醫(yī)政監(jiān)管，嚴(yán)格準(zhǔn)入管理制度；依法監(jiān)管多種所有制經(jīng)濟(jì)構(gòu)成的醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)，完善有關(guān)醫(yī)療保障制度的法律，明確規(guī)定醫(yī)院藥品采購渠道以及程序，建立一個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)制保證投資不被濫用與浪費(fèi)。應(yīng)該建立一種動(dòng)態(tài)高效的預(yù)防、檢查和事后的懲戒制度，否則醫(yī)院把醫(yī)保資金當(dāng)成唐僧肉，想方設(shè)法騙取的事件還會(huì)出現(xiàn)。在政府投入職責(zé)和政府監(jiān)管角色清晰明確后，明確現(xiàn)有國有資產(chǎn)醫(yī)院的改革原則，推進(jìn)國有資產(chǎn)醫(yī)院吸納社會(huì)資本的資產(chǎn)多元化改革，推動(dòng)形成多種所有制經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)展開競(jìng)爭(zhēng)。

醫(yī)療保障改革是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需要合理的服務(wù)體制以及醫(yī)藥體制的共同支撐。雖然近年來的改革中一直強(qiáng)調(diào)要實(shí)施醫(yī)療保障體制、醫(yī)療服務(wù)體制及藥品流通體制改革并舉，但事實(shí)上后兩項(xiàng)改革基本流于形式，各種混亂問題愈演愈烈。與此同時(shí)，體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕也難以得到有效控制。在這種情況下，醫(yī)療保障改革一度選擇了以限制消費(fèi)者權(quán)益為代價(jià)維持體制運(yùn)轉(zhuǎn)的道路，如以多種形式的個(gè)人付費(fèi)等方式加大個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，但服務(wù)質(zhì)量并沒有得到有效改進(jìn)，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也普遍不滿意，這就要求政府不僅要在制度上防止，同時(shí)要充分發(fā)揮行政的引導(dǎo)職能，進(jìn)行說服。

依筆者之見，醫(yī)療改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療改革市場(chǎng)化運(yùn)作不能解決整個(gè)中國的醫(yī)療問題，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。建議采取以下一些措施：

首先是基本醫(yī)療免費(fèi)提供。政府按服務(wù)范圍需要，規(guī)劃配置舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費(fèi)向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平問題。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線。收入全部上繳財(cái)政，支出由財(cái)政全額撥付。制定基本藥品目錄?；舅幤酚蓢颐赓M(fèi)提供醫(yī)院，醫(yī)院不得自行購入藥品及設(shè)備?；踞t(yī)療范圍內(nèi)用藥，由醫(yī)院按病情需要免費(fèi)提供給患者。自費(fèi)藥品可由醫(yī)院報(bào)計(jì)劃后政府采購，用于非基本醫(yī)療范圍外的治療，必須由患者主動(dòng)申請(qǐng)，自費(fèi)使用，收入全部上繳財(cái)政。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生沒有了逐利的動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)，回扣、藥品開單提成等現(xiàn)象自動(dòng)消失，醫(yī)療成本得到有效控制。

其次是建立全民強(qiáng)制醫(yī)療保障制度。國民每人每年強(qiáng)制繳納醫(yī)療保障金120元，弱勢(shì)群體可適當(dāng)減免，不足部分由政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助。建立個(gè)人醫(yī)?？ǎc身份證對(duì)應(yīng)，全國通用，還有利于流動(dòng)人口的管理?；颊邞{個(gè)人醫(yī)?？ǖ焦⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，徹底解決“看病貴”難題。

再次是改革完善配套措施。加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生院衛(wèi)生所的建設(shè)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面按服務(wù)范圍需要，合理規(guī)劃配置基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立普通門診，只設(shè)急診、專家門診、?？崎T診及住院部，醫(yī)務(wù)人員定期輪換到基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)工作，帶動(dòng)并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設(shè)在基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診，直接到大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一律按急診處理，確保危急重癥能夠得到及時(shí)治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費(fèi)。改善基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)準(zhǔn)化配備必要的設(shè)備、藥品、人員，解決與現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)不相適應(yīng)的一系列問題，建立醫(yī)療不良反應(yīng)賠付保險(xiǎn)。

最后是發(fā)展完善醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提供高端醫(yī)療服務(wù)。在提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，滿足全體公民的基本健康需要的同時(shí)，創(chuàng)造條件促進(jìn)職工大病醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求，讓一些有先進(jìn)的管理思想和管理機(jī)制的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自費(fèi)、優(yōu)質(zhì)、較高層次的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次的醫(yī)療需要。

另外，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需充分的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院體系改革的核心是政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品方式的改革，前提條件是政府醫(yī)療投入和監(jiān)管職能的調(diào)整和改革，醫(yī)院體系改革的“第一推動(dòng)者”和主要矛盾是政府而不是醫(yī)院，政府應(yīng)該明確，改革的順序應(yīng)該是先進(jìn)行醫(yī)院體系的改革，然后才是藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場(chǎng)流通領(lǐng)域的改革。

只有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)是充分的，患者才能借助醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)獲得藥品的完全信息，藥品市場(chǎng)的“虛高”部分才會(huì)被藥品的最終需求方的理性行為擠出；只有政府舉辦醫(yī)院有以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的財(cái)政保障，市場(chǎng)多元投資醫(yī)院有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)約束，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)機(jī)制才能在政府歸位基礎(chǔ)上得到激活，老百姓才能遍享醫(yī)療服務(wù)改革的“恩澤”。