膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科的常見病、多發(fā)病，也是引起老年人殘疾的最主要原因之一。隨著社會(huì)老齡化人口的日益增長。其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。自2004年6月-2006年6月，筆者運(yùn)用松凝分筋手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、一般資料

全部60例患者均來自廣東省江門市中心醫(yī)院骨傷科門診，其中男19例，女41例；年齡42-76歲，平均57.5歲；病程3個(gè)月-6個(gè)月18例，6個(gè)月-1年21例，1-3年11例，3-5年7例，5年以上3例。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合1993年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所擬定的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括：膝關(guān)節(jié)疼痛和骨贅形成或膝關(guān)節(jié)疼痛和年齡大于50歲，晨僵時(shí)間小于30分鐘、活動(dòng)時(shí)捻搓感。本組病例均有膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有膝內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響工作和生活。x線檢查可見不同程度脛骨或股內(nèi)外髁呈現(xiàn)唇樣增生，隆突變尖，或關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化等。但早期x線片常為陰性，MRI能很好地顯示軟組織、軟骨下骨、韌帶及關(guān)月板的變化，以及某些局限性的骨軟骨病變，有助于疾病的早期診斷。

3、松凝分筋手法治療

3．1準(zhǔn)備手法患者取俯臥位，術(shù)者用掌部自頸背、腰部至下肢施以輕緩的揉法，以確定手法力度、了解患者受力輕重。并進(jìn)行持續(xù)的沿脊柱及椎旁肌肉環(huán)移動(dòng)的按揉，放松全身肌肉。該過程持續(xù)約5分鐘。

3．2循經(jīng)點(diǎn)穴沿足太陽膀胱經(jīng)點(diǎn)穴，主要點(diǎn)壓沖門、風(fēng)市、伏兔、血海、犢鼻、陽陵泉、懸鐘等穴，包括健側(cè)與患側(cè)，每穴持續(xù)點(diǎn)壓約10秒鐘。該過程持續(xù)約5分鐘。

3．3膝部松解患者體位取仰臥或俯臥或側(cè)臥位均可，術(shù)者施以按、揉、彈撥、禪推、拿捏等手法，松解下肢肌肉(以股四頭肌為主，以及腓腸肌、胭繩肌等)和膝關(guān)節(jié)及髕骨周圍附著的肌腱、韌帶；松解手法應(yīng)保持各組織處于盡量松弛狀態(tài)進(jìn)行，手法強(qiáng)度和時(shí)間以患者無明顯疼痛感為度，宜輕柔和緩。該過程持續(xù)約10分鐘。

3．4牽伸旋轉(zhuǎn)該過程是針對(duì)患膝活動(dòng)范圍的操作，患者取仰臥位，以左膝為例，施術(shù)過程分三步進(jìn)行。第一步：持續(xù)牽伸膝關(guān)節(jié)。需要助手立于患膝旁，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：術(shù)者雙手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，與助手對(duì)抗?fàn)恳s1分鐘。第二步：牽引下內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。術(shù)者與助手在維持牽引狀況下，進(jìn)行患膝內(nèi)收、外展和內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)活動(dòng)，重復(fù)3次。每次活動(dòng)幅度逐漸加大。第三步：牽引下屈伸膝關(guān)節(jié)。維持牽引狀態(tài)下進(jìn)行患膝屈伸被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)3次，每次屈伸活動(dòng)時(shí)都讓患者盡量放松，勿作對(duì)抗，并逐漸加大到最大幅度。當(dāng)屈曲至最大范圍時(shí)，助手右前臂輕緩地移出胭窩。該過程對(duì)初次接受治療的患者會(huì)有一些不適感，因此初次或頭幾次施術(shù)時(shí)應(yīng)盡量讓患者放松，且屈伸幅度不宜過大，給患者一段適應(yīng)的過程。該治療持續(xù)時(shí)間約5分鐘。

3．5收功手法重復(fù)之前的準(zhǔn)備手法，并對(duì)患膝部施以推法、搓法收功。該過程持續(xù)約5分鐘。

3．6松凝分筋手法治療每次持續(xù)約30分鐘，隔日治療1次，每10次為1個(gè)療程。

4、治療結(jié)果

4．1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依照HSS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中包括疼痛(30分)、功能(22分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)。根據(jù)這一評(píng)分體系，將臨床療效分為優(yōu)(>85分)、良(>70-84分)、中(>60—69分)和差(<59分)四級(jí)。

4．2結(jié)果經(jīng)過1—4個(gè)療程(平均2個(gè)療程)治療，全部病例經(jīng)過半年以上隨訪，其中臨床療效優(yōu)29例(48.33％)、良20例(33.33％)、中10例(16.67％)、差1例(1.67％)。

5、討論

骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)十分復(fù)雜，很多問題尚未解決，而以靜脈瘀滯為特征的骨血流動(dòng)力異常及由此致的骨內(nèi)高壓，可能是該病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者其骨內(nèi)壓顯著升高，并進(jìn)一步指出骨內(nèi)壓升高和骨性關(guān)節(jié)炎可能是同一病理過程中的兩個(gè)階段。

膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓是引起骨性關(guān)節(jié)炎休息痛的原因之一。有研究表明，光鏡及電鏡研究發(fā)現(xiàn)：骨內(nèi)高壓下骨髓內(nèi)外小動(dòng)脈，血竇，小靜脈擴(kuò)張，造成組織水腫，毛細(xì)血管增生。Badalamente等觀察到髕骨軟骨下骨毛細(xì)血管數(shù)量增多，而神經(jīng)纖維則伴隨毛細(xì)血管，認(rèn)為這些神經(jīng)纖維起著舒縮血管的作用，也可能與疼痛有關(guān)，當(dāng)骨內(nèi)壓增高時(shí)，骨內(nèi)血管擴(kuò)張，進(jìn)而刺激痛覺神經(jīng)纖維，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，引起疼痛：而由于長期骨內(nèi)靜脈瘀滯所造成的局部代謝異常也可能與疼痛有關(guān)。另外，肌肉痙攣、韌帶牽拉以及關(guān)節(jié)囊和滑膜的炎癥腫脹均是引起骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的因素。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)普遍受到醫(yī)學(xué)界的重視，非藥物療法、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、藥物治療(如透明質(zhì)酸鈉、硫酸氨基葡萄糖等)、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，尤其是中醫(yī)療法更是受到廣大患者的歡迎和信賴。松凝分筋手法治療該病已有多年歷史，我們?cè)?jīng)過臨床與實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該手法一方面通過改善關(guān)節(jié)軟骨周圍軟組織的血液循環(huán)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，以改善骨內(nèi)靜脈回流、降低骨內(nèi)壓。同時(shí)促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收以利于關(guān)節(jié)炎癥的滑退。另一方面，通過緩解關(guān)節(jié)周圍的肌肉緊張。松解關(guān)節(jié)囊粘連及攣縮，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，牽伸關(guān)節(jié)周圍肌肉——肌腱復(fù)合體，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，恢復(fù)關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡。從而改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關(guān)節(jié)的潤滑機(jī)能，減輕關(guān)節(jié)軟骨的磨擦，從而改善關(guān)節(jié)功能。

松凝分筋手法治療操作自始至終宜堅(jiān)持“無痛”原則，即盡量避免加重患者的損傷，強(qiáng)調(diào)力量與技巧的完美結(jié)合，力量是基礎(chǔ)，而施術(shù)技巧是關(guān)健，同時(shí)堅(jiān)持“因人”、“因時(shí)”、“因病”的原則?！耙蛉恕奔粗覆煌幕颊?，“因時(shí)”即指不同的治療階段，而“因病”即指患者的病情輕重。我們?cè)跒榛颊哌M(jìn)行手法治療之前，往往要同患者及家屬進(jìn)行交流，讓他們參觀治療過程，首先從心理上認(rèn)可并積極配合以后的治療。治療過程中隨時(shí)了解患者的切身感受，尤其是病程長且病情重的患者，不宜過分追求近期療效。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目的是消除疼痛。改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，盡可能避免治療帶來的毒副作用，經(jīng)筆者臨床應(yīng)用與觀察，松凝分筋手法治療治療該病，其療效與安全性都較好，且便于骨傷科臨床醫(yī)師掌握運(yùn)用。