在醫(yī)改過(guò)程中，與其在政府已經(jīng)主導(dǎo)的情況下繼續(xù)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，不如把方向定位在政府和民間力量、市場(chǎng)機(jī)制的最有效結(jié)合上

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既涉及籌資付費(fèi)的體制，也涉及服務(wù)提供的體制。在兩種體制的改革中，界定政府角色都是核心問(wèn)題。

由于市場(chǎng)失靈，政府在醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)和提供兩方面都需要進(jìn)行干預(yù)，但這些干預(yù)是基于不同性質(zhì)的市場(chǎng)失靈，需要采用的手段也不同。就付費(fèi)一方，我在上期《財(cái)經(jīng)》已經(jīng)講到了“全民醫(yī)?！边@頓午餐還是要吃，雖然可能并不豐盛。這期則來(lái)談，就醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)”或提供而言，任何形式的政府壟斷都是不足取的，應(yīng)追求的是一個(gè)對(duì)民間力量開(kāi)放的體制。

醫(yī)療服務(wù)的提供之所以需要政府干預(yù)，基本原因在于醫(yī)療服務(wù)的提供者和消費(fèi)者之間高度的信息不對(duì)稱。由于消費(fèi)者在信息方面的弱勢(shì)地位，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束作用非常有限。

解決問(wèn)題的辦法之一是政府親自“生產(chǎn)”：政府開(kāi)辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)預(yù)算撥款支付其運(yùn)轉(zhuǎn)的全部或部分成本，這些機(jī)構(gòu)則按政府要求給消費(fèi)者提供免費(fèi)或低價(jià)（所謂“公益性”）服務(wù)。這里的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)于政府行政部門的一個(gè)辦事機(jī)關(guān)。

另一種解決辦法是“開(kāi)放型”模式，其要點(diǎn)有四：第一，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對(duì)民間開(kāi)放，政府給醫(yī)療服務(wù)的各類提供者（包括公立機(jī)構(gòu)）創(chuàng)造平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境；第二，政府通過(guò)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行必要監(jiān)管；第三，政府（包括社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）按醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)向各類提供者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)；第四，政府以醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者身份與消費(fèi)者一起對(duì)各類提供者進(jìn)行監(jiān)督約束。在這一模式中，政府同時(shí)扮演醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦者、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管者和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者三種角色。

兩種模式哪個(gè)更好？簡(jiǎn)單的答案是，如果各自的“優(yōu)越性”充分發(fā)揮出來(lái)，二者不相上下。封閉型模式把“寶”押在了政府的覺(jué)悟和控制能力。如果政府“全心全意為人民服務(wù)”，且有足夠能力控制和激勵(lì)公立機(jī)構(gòu)管理層和職工的行為，政府公共服務(wù)目標(biāo)就可以最大限度地實(shí)現(xiàn)。開(kāi)放型模式把“寶”押在了制衡機(jī)制的有效性（包括政府能力）。它的關(guān)鍵假定是，政府可以對(duì)各類服務(wù)提供者進(jìn)行足夠有效的監(jiān)督和約束，消除信息不對(duì)稱的負(fù)面效應(yīng)。

當(dāng)然，如果“優(yōu)越性”沒(méi)有發(fā)揮，兩種模式都可以運(yùn)轉(zhuǎn)得非常糟糕——封閉型模式可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成懶惰僵化的官僚機(jī)構(gòu)，或憑壟斷地位賺錢的商業(yè)機(jī)構(gòu)；而在開(kāi)放型模式下，花錢買服務(wù)可能演變?yōu)槌杀靖甙旱摹斑^(guò)家家”甚至滋生腐敗，公立機(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)可能很不平等，民辦機(jī)構(gòu)也可能演變成官商勾結(jié)牟取暴利的機(jī)器。

那么，下一步醫(yī)改應(yīng)選擇什么模式？這不是三言兩語(yǔ)能說(shuō)清的，但有一點(diǎn)可以肯定：所選擇的模式應(yīng)該有足夠靈活性，能容許各地政府根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況——包括政府的覺(jué)悟、監(jiān)管能力、購(gòu)買服務(wù)的能力等——不斷對(duì)各種體制參數(shù)作出盡可能靈活的調(diào)整，以達(dá)到最佳服務(wù)結(jié)果。

就此而言，開(kāi)放型模式具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢园莨C(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)，容許政府根據(jù)實(shí)際情況強(qiáng)化或弱化公立機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)質(zhì)上是一種政府和民間力量結(jié)合的模式。相比之下，封閉型模式是一種政府壟斷、排斥民間力量的模式，它從設(shè)計(jì)上就不能容納民辦機(jī)構(gòu)（因?yàn)闆](méi)有需求方付費(fèi)和購(gòu)買服務(wù)的機(jī)制），因而政府角色沒(méi)有弱化的余地。這種模式適合于那些無(wú)法對(duì)民間力量開(kāi)放的公共服務(wù)行業(yè)，如警察、法院；但在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，更符合實(shí)際的改革方向應(yīng)是政府和民間力量共同提供服務(wù)。

或許有人會(huì)認(rèn)為，只有封閉型模式才能體現(xiàn)“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方向；但在我看來(lái)，以“政府主導(dǎo)”為方向，恐怕最后還是會(huì)迷失方向。

原因在于，今天這個(gè)招致諸多指責(zé)的體制，其實(shí)就是一個(gè)政府主導(dǎo)的體制，而不是什么“市場(chǎng)化”的體制。基本事實(shí)是，盡管民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年有所發(fā)展，但醫(yī)療服務(wù)的90％以上仍由政府公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；這些機(jī)構(gòu)的管理層由政府任命且只享有有限決策自主權(quán)；醫(yī)務(wù)人員的身份是政府事業(yè)單位職工，基本沒(méi)有進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，非政府主體除了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就是交錢看病的患者。除了政府及其經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，誰(shuí)能主導(dǎo)得了這個(gè)體制？誠(chéng)然，醫(yī)療服務(wù)有一個(gè)交易過(guò)程，患者要花錢購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而且私人自費(fèi)比例占衛(wèi)生總費(fèi)用一半以上。但交易的賣主是政府經(jīng)營(yíng)的公立機(jī)構(gòu)，價(jià)格是由政府用行政手段確定的，這樣的交易類似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，不僅不是市場(chǎng)交易，恰恰是政府強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)的表現(xiàn)。

所以，與其在政府已經(jīng)主導(dǎo)的情況下繼續(xù)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，不如把方向定位在政府和民間力量、市場(chǎng)機(jī)制的最有效結(jié)合上。

作者為北京大學(xué)光華管理學(xué)院兼職經(jīng)濟(jì)學(xué)教授