【摘要】 目的 對(duì)比腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的療效。

方法 將用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)的28例臨床資料與同期行開腹腸粘連松解術(shù)的31例患者的治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)后排氣、帶管、住院時(shí)間有非常顯著性差異(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，腸梗阻復(fù)發(fā)率則有顯著性差異(P<0.05)，腹腔鏡組療效明顯優(yōu)于開腹組。結(jié)論 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 粘連性腸梗阻；腹腔鏡；開腹手術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0147-02中圖分類號(hào)：R 574.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，粘連是最常見的腸梗阻因素（約30—40%）。粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血后形成的腸粘連或(和)腹腔粘連帶所致的腸梗阻［1］，其解剖因素不會(huì)因非手術(shù)治療而消失，即使暫時(shí)緩解，也常反復(fù)發(fā)作。對(duì)于保守治療無效和反復(fù)發(fā)作的病人，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)損傷大，再次粘連發(fā)生率高。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，采用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻作為有效和可靠的方法已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生普遍認(rèn)同。筆者將1994—2005年間我院通過手術(shù)治療粘連性腸梗阻的病人，根據(jù)手術(shù)方式分為開腹組與腹腔鏡組，并進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果腹腔鏡療效確實(shí)優(yōu)于開腹手術(shù)，現(xiàn)將在臨床治療中的體會(huì)作如下總結(jié)。

資料與方法

1.臨床資料 1994—2005年間我院通過手術(shù)方法行腸粘連松解的病人共59例，其中有腹部手術(shù)史56例，診斷均依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，并于手術(shù)時(shí)證實(shí)。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，開腹手術(shù)組31例，其中男19例，女12例，年齡18—76歲，平均年齡45.3歲；急癥手術(shù)8例，擇期手術(shù)23例。腹腔鏡組28例，其中男16例，女12例，年齡23—77歲，平均年齡46.5歲；急癥手術(shù)6例，中轉(zhuǎn)開腹3例（50.00％），擇期手術(shù)22例，中轉(zhuǎn)開腹2例（9.09％）。

2.方法 全部患者入院后均予以胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡及適當(dāng)?shù)闹С种委?，并輔以通理攻下中藥治療。病情緩解者擇期手術(shù)，不能緩解者行急癥手術(shù)。開腹手術(shù)按常規(guī)原切口開腹施行腸粘連松解術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在全麻下進(jìn)行，第一個(gè)操作孔位置多選取既往手術(shù)操作部位的對(duì)側(cè)，遠(yuǎn)離切于腹壁手術(shù)瘢痕下方，采用超聲刀或電剪刀切斷粘連帶，將腸管自切口下方分離。分離主要粘連后，檢查全部小腸自回盲部至Treitz韌帶，觀察有無腸管損傷，未松解的可能引起梗阻的粘連給予分解，積液較多者置腹腔引流管。術(shù)后輔以活血化瘀，通理攻下中藥治療。腹腔鏡組中有4例因腹腔粘連水腫嚴(yán)重，難以通過腹腔鏡分解粘連而中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)中分離致腸管破裂中轉(zhuǎn)開腹。

3.觀察項(xiàng)目 比較兩組術(shù)后平均排氣時(shí)間、平均帶引流管時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后粘連復(fù)發(fā)例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，通過t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)方法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)后平均排氣時(shí)間、帶管時(shí)間、住院時(shí)間、粘連復(fù)發(fā)率比較有顯著性差異（P<0.01或<0.05）。而術(shù)后并發(fā)癥兩組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。所有病人平均隨訪28個(gè)月（12—60個(gè)月 ）。開腹組8例于術(shù)后3—38個(gè)月間復(fù)發(fā)，其中5例是急癥開腹者；腹腔鏡組1例于術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)，為急癥腹腔鏡組因術(shù)中見粘連重而中轉(zhuǎn)開腹者。

討論

1.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于粘連性腸梗阻，傳統(tǒng)開腹手術(shù)存有諸多弊端［2］：①手術(shù)切口較大，切口與網(wǎng)膜及腸管等粘連幾乎不可避免；②術(shù)中使用紗布?jí)耗ㄇ宄E，紗布粗糙面可致腸管、腹膜等細(xì)微擦傷;③滑石粉等異物易污染及存留于腹腔。因此術(shù)后發(fā)生粘連幾率很大，并可能使粘連的面積越來越大，程度越來越重，術(shù)后再梗阻率高。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡手術(shù)致腹膜的損傷小，減少了粘連的再發(fā)生，減輕粘連的程度，而且腹腔鏡對(duì)腹壁形成的創(chuàng)面也極小，腹壁創(chuàng)口部位遠(yuǎn)離有創(chuàng)面的腸管和原粘連部位，避開了再粘連的高發(fā)區(qū)域，腹壁與腸管再粘連的發(fā)生率明顯降低，故腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻有助于減少梗阻的復(fù)發(fā)［3］。本組結(jié)果也顯示腹腔鏡粘連松解術(shù)在術(shù)后恢復(fù)及防止復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)。

2.腹腔鏡粘連松解術(shù)的操作技巧與注意事項(xiàng) ①患者通常取仰臥位，雙上肢固定于體側(cè)，兩臺(tái)顯示器分別放置于患者左肩和右髖部，與小腸系膜根平行，以利于操作［4］。②第一個(gè)操作孔位置的選擇十分重要，是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)根據(jù)既往手術(shù)史和腹壁切口瘢痕的位置，初步判斷腹腔內(nèi)的粘連情況，選取無或較少粘連的位置，同時(shí)兼顧手術(shù)操作的方便。術(shù)前腹壁超聲檢查對(duì)第1個(gè)戳殼的位置選擇十分重要，該檢查可排除內(nèi)臟損傷，并成功定位戳殼的位置［5］。為避免腹腔內(nèi)臟損傷可采用開放法，即行腹壁小切口，逐層切開，置入戳殼后再注入CO2氣體。其余操作孔在腹腔鏡直視下根據(jù)需要確定。一般采用3孔法或4孔法，必要時(shí)可以增加操作孔，且腹腔鏡觀察孔的位置也可根據(jù)各操作孔間進(jìn)行調(diào)整。通過上述方法綜合運(yùn)用，本組28例腹腔鏡手術(shù)無一例戳孔致內(nèi)臟損傷。③使用超聲刀分離粘連，能減少局部組織損傷、止血效果好、手術(shù)視野清晰。也可使用剪刀銳性分離粘連，但盡量避免電凝止血，以免熱傳導(dǎo)損傷腸管。④分離腸管腹壁粘連時(shí)，應(yīng)遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。⑤術(shù)中應(yīng)辨明引起梗阻的主要粘連，對(duì)于不足以引起梗阻的粘連（特別是腸管間的粘連）可不分離，以免創(chuàng)面過大，造成術(shù)后粘連發(fā)生。分離粘連后，應(yīng)順序檢查全部小腸，避免遺漏主要粘連和發(fā)現(xiàn)損傷。

3.防止再次粘連的措施 為防止再次粘連的發(fā)生，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①操作中的要求：手術(shù)操作細(xì)柔，減少組織損傷；可靠止血，減少血凝塊；術(shù)中大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔，盡量清除腹腔內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。②以光滑的大網(wǎng)膜置于松解術(shù)后的兩創(chuàng)面之間，避免兩粗糙創(chuàng)面直接接觸重新形成粘連。③術(shù)中術(shù)后防粘連藥物治療：包括減輕炎癥反應(yīng)藥物、抗凝藥物、促纖維蛋白溶解藥物、外用生物屏障物質(zhì)（透明質(zhì)酸等）。④術(shù)后以活血化瘀、通理攻下為主的中藥預(yù)防再粘連?；钛鼍哂锌寡?、免疫、調(diào)節(jié)代謝、促進(jìn)組織修復(fù)作用；通理攻下促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于防止腸間再次粘連。采用中西醫(yī)聯(lián)合微創(chuàng)治療粘連性腸梗阻效果明顯［6］，這一點(diǎn)在整個(gè)治療過程中非常重要。

通過對(duì)比研究我們得出結(jié)論：對(duì)于粘連性腸梗阻，腹腔鏡粘連松解術(shù)治療較開腹手術(shù)具有手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，梗阻再發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床普遍推廣。

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