【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；撬撥復(fù)位；空心螺釘；內(nèi)固定

文章編號：1003-1383(2007)02-0175-02

中圖分類號：R 683.42文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

跟骨骨折是常見的足部損傷，約占全身骨折的1%—2%，占跗骨骨折的60%，其中波及跟距關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占60%—70%［1］，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為舌形骨折和關(guān)節(jié)壓縮骨折兩種類型［2］，跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常遺留疼痛、扁平足、足跟增寬等后遺癥，嚴(yán)重影響患足功能。我院骨科于2003年10月—2006年3月采取撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療28例30足舌形跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過隨訪8—24個月，平均15個月，療效滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組28例30足跟骨骨折病例，其中男19例，女9例；年齡18—61歲，平均39歲；高處墜落傷20例，車禍傷8例；合并脊柱骨折3例，四肢長管骨折2例；左側(cè)12例，右側(cè)14例，雙側(cè)2例，共30足。所有的患足均行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片，并行跟骨冠狀面CT掃描，所得結(jié)果按Essex-Lopresti［2］分類，均為舌形跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中Ⅰ型14足，Ⅱ型11足，Ⅲ型5足。側(cè)位片示Bohler角-20°—0°19足，0°—15°11足；Gissane角不同程度增大；軸位片顯示跟骨寬度均增寬。按Sanders分類法［3］分型，Ⅰ型2足，ⅡA型12足，ⅡB型9足，ⅡC型7足。手術(shù)時間在傷后6小時—14天進(jìn)行，平均7天。

2.治療方法 采用硬膜外麻醉，合并脊柱骨折采用氣管插管全麻。單足跟骨骨折采用患足在上的側(cè)臥位，雙足跟骨骨折采用俯臥位。在跟腱外側(cè)用手術(shù)刀刺一小切口，直抵跟骨。取直徑約3.5 mm斯氏釘，平行跟骨后結(jié)節(jié)，用電鉆鉆入舌形骨折塊，保持斯氏釘鉆入方向稍偏外側(cè)跟骰關(guān)節(jié)，在C臂機透視下使進(jìn)針的長度停止在跟骨后關(guān)節(jié)面的軟骨下骨質(zhì)，助手使患肢屈膝35°，且維持足跖屈位，以減少小腿三頭肌的牽拉張力，術(shù)者將斯氏釘釘尾向跖側(cè)推壓，將患足的前足盡量跖屈，雙拇指頂壓跟骨前部，以恢復(fù)Bohler角，并撬撥舌形骨折塊與跟骨體的嵌插壓縮，以恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面的高度，外翻斯氏釘使跟骨后關(guān)節(jié)面移向載距突。同時術(shù)者用雙手掌分別從跟骨體兩側(cè)向中央擠壓，以恢復(fù)跟骨的寬度及使外側(cè)壁復(fù)位。C臂機透視跟骨側(cè)軸位片證實骨折復(fù)位良好，且Bohler角、Gissane角基本恢復(fù)正常，繼續(xù)維持斯氏釘位置，在C臂機透視下用電鉆將2—3枚導(dǎo)針從跟骨結(jié)節(jié)部由后向前鉆入舌形骨折塊，經(jīng)跟骨后關(guān)節(jié)面下方向跟骨前部鉆入，如跟骨前側(cè)有粉碎性的骨折塊時，導(dǎo)針需鉆到粉碎骨折塊的前方，甚至通過跟骰關(guān)節(jié)。再次C臂機透視跟骨側(cè)軸位片，見骨折對位良好，導(dǎo)針固定位置可靠，測導(dǎo)針進(jìn)入深度，沿導(dǎo)針鉆開跟骨骨皮質(zhì)，擰入合適長度的空心螺釘，拔出斯氏釘及導(dǎo)針。術(shù)后石膏外固定3—4周，拆除石膏后逐漸行踝關(guān)節(jié)、足部的功能鍛煉，8—10周開始部分負(fù)重，10—12周視復(fù)查X線后完全負(fù)重。

結(jié)果

28例30足舌形跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折獲得8—24個月，平均15個月隨訪，術(shù)后無血管、神經(jīng)、肌腱損傷病例，無傷口感染病例，術(shù)后復(fù)查X線示Bohler角、Gissane角及跟骨寬度均恢復(fù)良好。30足按照Maryland足部功能評分系統(tǒng)［3］進(jìn)行功能評價，優(yōu)（90—100分）15足，良（75—89分）14足，可（50—74分）1足，差（<50分）0足，優(yōu)良率96.7%。

討論

多數(shù)跟骨骨折是由于跟骨受到垂直暴力撞擊所致，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占60%—70%，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為舌形骨折和關(guān)節(jié)壓縮形骨折兩種類型。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折由于垂直暴力分解成的剪力和應(yīng)力作用結(jié)合產(chǎn)生的初級骨折線和次級骨折線［4］而形成的。初級骨折線起自跗骨竇，斜向后內(nèi)延伸至跟骨內(nèi)側(cè)壁，將跟骨分成后外側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊及前內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊，載距突骨折塊由于有堅強韌帶附著保持原位或向內(nèi)側(cè)稍移位，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊向外向上移位，加上進(jìn)一步的軸向加壓，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面不平、跟骨增寬、高度變短。次級骨折線是由于初級骨折線產(chǎn)生后，應(yīng)力繼續(xù)作用，由于距骨后外側(cè)面撞擊跟骨后關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁繼續(xù)爆裂，如果骨折線向后方走行，止于跟骨結(jié)節(jié)后緣，就形成了舌形骨折，如果骨折線向后上方走行，止于跟骨結(jié)節(jié)上緣，就形成關(guān)節(jié)壓縮骨折。

跟骨骨折的治療目的是恢復(fù)跟骨的高度、長度和跟骨體的寬度，矯正Bohler角、Gissane角。為了達(dá)到這一目的，近年來許多學(xué)者提出了各種治療辦法，有手法整復(fù)石膏固定、手法整復(fù)撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等。對于舌形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的手法整復(fù)很難達(dá)到解剖復(fù)位，且不能維持復(fù)位。采用撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖可達(dá)到較好的復(fù)位，但由于克氏針不能起加壓作用，亦不能防止旋轉(zhuǎn)移位，所以常會發(fā)生復(fù)位的丟失，遠(yuǎn)期療效差。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定容易發(fā)生手術(shù)切口的皮膚廣泛剝離后，出現(xiàn)皮膚的壞死、感染、鋼板外露的不良后果。本組病例采用撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定有以下優(yōu)點：①采用撬撥復(fù)位與手法整復(fù)相結(jié)合的復(fù)位方法，便于骨折斷端復(fù)位。②采用空心螺釘固定，使骨折斷端加壓，所以固定可靠，而且無需釘尾暴露在皮膚外，減少感染機會，便于護(hù)理，較克氏針固定有很大的優(yōu)越性。③切口小，手術(shù)簡單，無需廣泛切開剝離跟骨周圍的皮膚，不會發(fā)生跟骨周圍皮膚壞死、感染，較之鋼板內(nèi)固定有優(yōu)越性。我們采用這一手術(shù)方法治療28例30足舌形跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得較為滿意的效果。因此認(rèn)為，撬撥復(fù)位結(jié)合閉合手法整復(fù)空心螺釘內(nèi)固定治療舌形跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種有效的、簡單易行的手術(shù)方法，值得推廣。

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