【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄；法律性問題；對策

文章編號：1003-1383(2007)02-0218-03

中圖分類號：R 473.72文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

2002年9月1日，《醫(yī)療事故處理條例》(簡稱條例)正式實施，《條例》第十條規(guī)定［1］：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單……護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。”護(hù)理記錄是患者入院至出院期間，護(hù)士對患者實施護(hù)理、治療過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄［2］。護(hù)理記錄是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中醫(yī)方舉證的重要資料之一［3］。通過對我院100份出院病歷中護(hù)理記錄的分析，發(fā)現(xiàn)存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準(zhǔn)確性（簡稱 “五性”）缺陷的問題較普遍，應(yīng)引起我們的重視，必須采取主動防范措施，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量和法律效用，降低護(hù)理風(fēng)險。

資料與方法

隨機(jī)抽取2005年7月至12月我院兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科等9個科室住院病人出院病歷100份，其中一般患者護(hù)理記錄單70份，占70%，危重病人護(hù)理記錄單30份，占30%。以《條例》、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范手冊》第2版、我院制定《護(hù)理文書書寫規(guī)范》實施細(xì)則及護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行檢查。

護(hù)理記錄中潛在的法律性問題

1.護(hù)理記錄真實性缺陷 護(hù)理記錄具有一定的科學(xué)性，要求所記錄在案的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準(zhǔn)確的反映病人的客觀狀況及護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的真實過程［4］。100份護(hù)理記錄中有21份存在記錄失真性缺陷，占21%。表現(xiàn)有字跡不清、涂抹、粘刮，記錄與病人病情、護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或其它護(hù)理文書（如體溫單）不符，代簽名如巡回護(hù)士代器械護(hù)士，實習(xí)生或進(jìn)修生代教師簽名，抄醫(yī)療記錄或憑空想象，主觀臆斷，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和真實性。

2.護(hù)理記錄客觀性缺陷 護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時，要客觀反映病人病情治療及護(hù)理過程。100份護(hù)理記錄中有32份(占32%)存在客觀性缺陷問題。護(hù)士對主、客觀性資料的基本概念模糊，仍用書寫交班報告式的回顧性記錄，沒有體現(xiàn)“寫你所做，做你所寫”，主觀臆斷性記錄較多，如“生命體征平穩(wěn)、體溫高熱、睡眠好、無缺氧征、吃奶好、二便正常、病重請下班注意觀察”等，沒有對所測量數(shù)據(jù)、病人客觀表現(xiàn)以及治療護(hù)理過程的客觀記錄，此類具有客觀性缺陷的法律文件可靠性不強(qiáng)。

3.護(hù)理記錄完整性缺陷 對病人所施的一切護(hù)理與觀察的結(jié)果記錄、前后內(nèi)容應(yīng)連續(xù)、完整。危重、病情突然變化及死亡病人等等護(hù)理糾紛高發(fā)人群的護(hù)理記錄完整性更為重要。100份護(hù)理記錄中有40份(占40%)具有不同程度的記錄完整性缺陷。沒有應(yīng)用護(hù)理程序思維模式書寫的交班報告式的護(hù)理記錄仍普遍存在。主要有幾種形式：①有護(hù)理問題，無護(hù)理措施及效果記錄的完整性缺陷：如體溫39.9℃或血壓165/110 mmHg。沒有處理或護(hù)理措施的記錄。②有處理或護(hù)理措施，無病情變化或護(hù)理問題及效果記錄的完整性缺陷：如8 Pm遵醫(yī)囑口服心痛定10 mg。沒有用藥后效果的觀察記錄。③有護(hù)理問題及措施，無護(hù)理效果記錄的完整性缺陷：如上午9∶00安靜下胎心率180次/分，12小時胎動數(shù)9次，9∶05分報告××醫(yī)生，9∶10分遵醫(yī)囑給孕婦鼻塞吸氧，2 L/分，30分鐘。沒有吸氧30分鐘后胎心率復(fù)測結(jié)果記錄。④病情觀察、治療或護(hù)理措施記錄的完整性缺陷：如孕婦主訴陰道有液體流出，抬高臀部后陰道流液停止。沒有記錄陰道流液及報告醫(yī)生的時間，流出液顏色、氣味及性狀，抬高臀部的高度記錄。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。沒有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出氣囊（水囊）內(nèi)的氣體名稱（液體名稱、量）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的記錄。留置胃管等介入性護(hù)理操作及輸血等特殊治療過程觀察記錄均存在完整性缺陷問題。此外，護(hù)理記錄存在連貫性的缺陷，如上一班給高熱病人采取降溫措施，下一班沒有對病人體溫復(fù)測結(jié)果的記錄。

4.護(hù)理記錄準(zhǔn)確性缺陷 護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書寫內(nèi)容符合患者診療護(hù)理的實際過程［5］。本組100份護(hù)理記錄中有12份(占12%)存在準(zhǔn)確性缺陷問題。其中，有2份(占16.6%)為術(shù)前診斷與術(shù)后診斷、醫(yī)療、病房護(hù)士護(hù)理記錄與手術(shù)護(hù)理記錄不相符或不準(zhǔn)確，有1份(占8.3%)為病人出、入院時間、危重病人病情變化時間、報告醫(yī)生時間、搶救時間存在護(hù)理記錄與醫(yī)療或其它護(hù)理文書（體溫單）不符及搶救用藥的不準(zhǔn)確。如術(shù)前護(hù)理記錄病人診斷為急腹癥，術(shù)后醫(yī)療診斷為腸套疊，護(hù)理記錄無更改。護(hù)理記錄上午9∶00患兒心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫紺，醫(yī)療記錄上午9∶20分護(hù)士報告患兒病情變化，心率160次/分，呼吸62次/分。對病情變化、搶救、死亡、治療護(hù)理的時間、關(guān)鍵環(huán)節(jié)不準(zhǔn)確等記錄，均是最嚴(yán)重、最容易引起護(hù)理糾紛，造成院方舉證不利的因素。

5.護(hù)理記錄及時性缺陷 護(hù)理記錄不及時將使護(hù)理人員處于被動，特別是搶救護(hù)理記錄?！稐l例》明確規(guī)定“于搶救患者畢6 h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記并標(biāo)明”。一旦發(fā)生護(hù)理糾紛訴訟，護(hù)理記錄將被封存，不能修改［6］。及時書寫護(hù)理記錄是保證記錄真實、準(zhǔn)確、完整的條件之一。在臨床工作中存在以護(hù)理工作繁鎖、人員緊缺等為由，不及時完成護(hù)理記錄的問題，必須高度重視。

對策

1.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士法律及護(hù)理風(fēng)險防范意識 隨著《條例》以及配套法律法規(guī)的實施，病人法律意識明顯增強(qiáng)，而護(hù)士不熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)，不直接參與護(hù)理糾紛的處理，封閉式處理糾紛的管理方式，并因護(hù)士抱著護(hù)士少，工作忙，沒有時間也沒有必要將實施的護(hù)理、治療過程記錄，能少寫盡量少寫甚至不寫的思想等原因，不能從法律的角度去審視護(hù)理記錄中潛在的法律問題，護(hù)士法律意識在一定程度上滯后于部分病人，然而有缺陷的護(hù)理記錄使護(hù)士在護(hù)理糾紛中承擔(dān)了本不該承擔(dān)、本可以避免的法律責(zé)任。因此應(yīng)將《條例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》等國家醫(yī)療法律法規(guī)列入護(hù)士培訓(xùn)計劃，定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險教育。組織學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理記錄書寫規(guī)范、診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程。這也是醫(yī)療質(zhì)量管理年要求重點(diǎn)管理的內(nèi)容之一。我院成立三級培訓(xùn)管理組織機(jī)構(gòu)，制定培訓(xùn)計劃，并組織落實。如聘請醫(yī)院法律顧問為護(hù)士進(jìn)行了有關(guān)護(hù)理記錄中潛在的法律性問題及護(hù)理糾紛防范與處理等專題講座。護(hù)理部通過護(hù)士長例會將護(hù)理糾紛發(fā)生的過程、原因分析及整改措施向全院護(hù)士通報，對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)考試，不斷提高護(hù)士法律及護(hù)理風(fēng)險防范意識，保證護(hù)理記錄的真實性、可靠性，有效地回避護(hù)理風(fēng)險。

2.提高護(hù)士護(hù)理記錄書寫規(guī)范化能力 扎實的護(hù)理文書書寫基本功、護(hù)理文書書寫規(guī)范化是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的前提條件。護(hù)理文書書寫方法的改進(jìn)很大方面是護(hù)士思維方式的一個大改革，而護(hù)士在長久以來所養(yǎng)成的固定思維模式和相對較低的文化素質(zhì)是護(hù)理文書書寫的最大障礙［7］。此外，護(hù)士沒有接受正規(guī)文書書寫培訓(xùn)，不熟悉護(hù)理記錄書寫規(guī)范，正確理解和運(yùn)用護(hù)理程序上也存在缺陷和誤區(qū)，護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范不熟悉，落實不到位等等原因，均是造成護(hù)理記錄書寫客觀性、完整性缺陷的主要因素。因此，護(hù)理部以專題講座、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論以及晨會提問等多種形式加強(qiáng)對護(hù)士長、護(hù)理骨干在護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、護(hù)理記錄規(guī)范化書寫以及正確理解和運(yùn)用護(hù)理程序來觀察、收集和書寫護(hù)理記錄的思維模式等方面的培訓(xùn)，同時，加強(qiáng)對護(hù)士業(yè)務(wù)知識及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，有計劃組織護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，鼓勵參加護(hù)理大?；虮究聘邔W(xué)歷的學(xué)習(xí)，從而達(dá)到提高護(hù)士護(hù)理記錄書寫基本功，適應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序書寫護(hù)理記錄的思維方式改革，使護(hù)理記錄書寫規(guī)范化，減少客觀性、完整性缺陷的潛在法律性問題，保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的目的。

3.建立完善質(zhì)控體系，加強(qiáng)對質(zhì)量全程控制與管理 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理文書質(zhì)控管理是護(hù)理管理的重要組成部分［8］。檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者及護(hù)士對護(hù)理記錄質(zhì)量控制的重要性認(rèn)識不足，如護(hù)理記錄質(zhì)量控制審簽均為病區(qū)護(hù)士長一人包辦，此外，因?qū)ψo(hù)理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，病區(qū)護(hù)士緊缺，整體結(jié)構(gòu)比例欠合理如中高級職稱護(hù)士少等因素，造成對護(hù)理記錄質(zhì)控管理起關(guān)鍵作用的基層質(zhì)控流于形式，使存在“五性”缺陷的潛在法律性問題的護(hù)理文書“帶病”歸檔。一個切實可行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在質(zhì)量控制過程中是必不可少的，是質(zhì)量控制的依據(jù)。護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括規(guī)范護(hù)理記錄單各個環(huán)節(jié)的書寫要求、重點(diǎn)及分值。我院以衛(wèi)生部及本省制定的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》及本院的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》細(xì)則為指導(dǎo)原則，制定了護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織全員培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基層護(hù)理管理者及護(hù)理骨干，掌握質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步建立和完善了護(hù)理記錄質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實行院—大科—病區(qū)三級質(zhì)控管理體系，抓好基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)及終末三個環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，轉(zhuǎn)變只重視終末質(zhì)量，忽略基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的舊模式，遵守環(huán)環(huán)相扣，疏而不漏是環(huán)節(jié)管理的原則，使護(hù)理記錄中潛在法律性問題在形成文書過程中得以糾正，保證記錄的終末質(zhì)量。各級質(zhì)控小組運(yùn)用PDCA管理方法，對護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行有計劃、實施、檢查及處理地循環(huán)控制，以解決問題為質(zhì)控最終目的，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析和整改，對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計與測評，并將結(jié)果通過護(hù)士長會議或科內(nèi)會議向護(hù)士通報，充分調(diào)動護(hù)士參與管理的積極性。我院2002年引入ISO（國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）9001：2000標(biāo)準(zhǔn)，對我院護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行國際化、科學(xué)化及規(guī)范化管理， 培養(yǎng)護(hù)士“做你所寫，寫你所做”實事求是的工作作風(fēng)， 體現(xiàn)人人參與管理，持續(xù)改進(jìn)的管理新理念，保證護(hù)理記錄 “五性” 的完整。

我院護(hù)理記錄中存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準(zhǔn)確性缺陷，因此，提出普法及護(hù)理記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理行為；制定具體的護(hù)理記錄書寫規(guī)范及相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；抓好文書基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)及終末全程質(zhì)量的控制等相應(yīng)管理對策。達(dá)到增強(qiáng)護(hù)士法律法規(guī)及自我保護(hù)意識，護(hù)理記錄水平提升，體現(xiàn)護(hù)理記錄的“五性”原則，提高護(hù)理記錄質(zhì)量，提供有效的法律憑證，主動負(fù)責(zé)的對策能有效地降低護(hù)理風(fēng)險的結(jié)果。

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