【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性；膀胱破裂；診斷治療

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0176-02

中圖分類號(hào)：R 694.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

自發(fā)性膀胱破裂是指非外傷性和醫(yī)源性損傷的膀胱破裂，臨床上較少見，發(fā)病急，病情變化復(fù)雜，易誤診［1］。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院1990年2月至2006年5月共收治的25例病人，就其原因，診斷與治療分析討論如下。

臨床資料

1.一般資料 本組病人男20例，女5例，年齡22—76歲，其中60歲以上14例。病程5 h—9 d，平均2.3 d。腹膜內(nèi)型膀胱破裂者22例，腹膜外型膀胱破裂者3例。破裂原因：泌尿系結(jié)核2例，膀胱腫瘤3例，前列腺增生及膀胱頸梗阻引起急性尿潴留者6例，腦外傷、腦血管病后遺癥2例，酒醉引起10例，妊娠分娩2例。合并膀胱結(jié)石3例，心臟病2例，腎功不全2例，糖尿病3例，高血壓病5例。2例孕產(chǎn)婦膀胱破裂在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.臨床表現(xiàn) 突發(fā)持續(xù)下腹部痛伴惡心嘔吐15例，酒醉醒后訴腹痛5例，會(huì)陰部、下肢痛3例，排尿困難和不能自行排尿21例，血尿6例，20例有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張腹膜刺激征，有移動(dòng)性濁音18例，休克表現(xiàn)者4例。

3.輔助檢查 血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)４.7—21.2×10⁹/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞10—滿視野，白細(xì)胞5—27/HP個(gè)，BUN、Cr明顯高于正常者9例，BUN 8.2—17.3 mmol/L。B超檢查21例，腹腔內(nèi)積液16例，膀胱前腔積液3例，正常2例，膀胱結(jié)石3例，前列腺增生8例，診斷腹膜內(nèi)型膀胱破裂15例，腹膜外型膀胱破裂3例，其中5例加行導(dǎo)尿術(shù)注水法檢查。腹部透視20例，發(fā)現(xiàn)右膈下少量氣體2例。18例行膀胱造影，示腹膜內(nèi)型14例，腹膜外型者2例，正常2例。腹穿18例抽出淡紅色血性液16例。19例導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，15例導(dǎo)出淡紅色尿液，4例導(dǎo)出淡黃色尿液。

4.治療方法 25例患者均行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，切除炎癥和壞死病變的膀胱組織，閉合膀胱缺損。3例膀胱腫瘤患者行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注5-Fu，隨訪膀胱鏡檢2年無復(fù)發(fā)。6例前列腺增生患者中3例同時(shí)行前列腺摘除術(shù)，另3例因病情重未能摘除前列腺，術(shù)后藥物治療不佳，反復(fù)發(fā)生急性尿潴留而再次入院行前列腺摘除。膀胱結(jié)石者同時(shí)行結(jié)石取出術(shù)。所有病例均留置導(dǎo)尿管引流尿液，腹膜內(nèi)型者行腹腔引流術(shù)，腹膜內(nèi)型、腹膜外型均行恥骨后膀胱前間隙引流術(shù)，同時(shí)輸液抗休克，應(yīng)用抗生素抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。

結(jié)果

術(shù)中證實(shí)腹膜內(nèi)型22例，腹膜外型3例，裂口0.7 cm

作者簡(jiǎn)介：羅象龍(1968-)，男(瑤族)，廣西恭城人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。—7 cm，平均3.2 cm，破裂位于膀胱頂者15例，膀胱前壁4例，右側(cè)壁2例，左側(cè)壁3例，后壁1例。24例治愈出院，1例老年患者病程9天，合并肝硬化，糖尿病，感染嚴(yán)重，出現(xiàn)敗血癥，感染性休克而死亡。

討論

1.破裂病因、部位及發(fā)病機(jī)理 自發(fā)性膀胱破裂發(fā)生的兩個(gè)條件即膀胱膨脹及腹內(nèi)壓驟升。其常見原因是：①膀胱壁病變:如炎癥、結(jié)核、腫瘤等；②下尿路梗阻：如前列腺增生、尿道結(jié)石、尿道狹窄、腫瘤等；③神經(jīng)源性膀胱：如腦外傷后遺癥、急性脊髓炎等；④無病理基礎(chǔ)的膀胱：如暴飲啤酒、酒醉后膀胱高度充盈破裂。老年人以膀胱壁病變及下尿路梗阻多見［2］，青壯年常因酒醉引起。其破裂機(jī)制為：①膀胱本身病變使膀胱壁炎癥變薄、壞死而破裂穿孔。②膀胱頸梗阻和神經(jīng)源性膀胱使膀胱壁變薄，出現(xiàn)小梁，憩室等，因急性尿潴留膀胱極度膨脹而破裂。③飲酒因酒精的利尿作用，膀胱內(nèi)尿液聚增；醉酒后大腦皮質(zhì)神經(jīng)中樞受抑制，尿意感覺遲鈍，并間接抑制了脊髓排尿中樞，加重了尿潴留，當(dāng)變動(dòng)體位，嘔吐等腹肌用力過急時(shí)，使膀胱內(nèi)壓力增高，造成膀胱破裂。自發(fā)性膀胱破裂分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型兩類，以腹膜內(nèi)型多見，破裂部位常位于膀胱頂部和前壁，無基礎(chǔ)病變的膀胱破裂均為腹膜內(nèi)型及頂部破裂［3—5］，鑒于膀胱側(cè)壁及下壁均有骨骼和肌肉保護(hù)，故只有腹膜覆蓋的頂部最薄弱而易破裂。

2.臨床表現(xiàn)及診斷方法 自發(fā)性膀胱破裂缺發(fā)特殊癥狀，腹膜內(nèi)型主要表現(xiàn)為腹膜炎，且發(fā)病急，病情變化復(fù)雜，容易誤診為其他急腹癥。本組誤診潰瘍病穿孔3例，急性闌尾炎2例，肝硬化腹水2例。腹膜外型主要表現(xiàn)為尿外滲引起的膀胱周圍蜂窩組織炎。依據(jù)詳細(xì)的詢問病史，全面系統(tǒng)的體格檢查，輔助檢查分析容易確診。筆者認(rèn)為本病的診斷有下列幾點(diǎn)：①突發(fā)持續(xù)性下腹部痛，腹膜外型者尚有會(huì)陰痛，下肢痛，排尿困難或血尿。②查體有腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹膜外型可出現(xiàn)下腹部膀胱周圍水腫、壓痛。③診斷性腹腔穿刺有腹水，腹膜炎且疑有自發(fā)性膀胱破裂者行腹腔穿刺，抽出液體為淡黃色或淡紅色。④導(dǎo)尿試驗(yàn)，插入尿管后無尿液流出或僅少量血尿則膀胱破裂可能性大。注水試驗(yàn)（注入200—300毫升鹽水）停留10分鐘，抽出液體不符合提示膀胱破裂。但腹水逆流或尿管進(jìn)入到膀胱破裂處及腹膜內(nèi)，或裂口小，血塊及組織填塞可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。⑤尿常規(guī)均有鏡下血尿。由于腹水在腹腔內(nèi)重吸收，引起B(yǎng)UN、Cr異常增高，造成假性腎衰，是診斷腹膜內(nèi)型膀胱破裂的重要指標(biāo)［6］。⑥B超檢查為首選，可顯示膀胱充盈不良，膀胱病變、膀胱結(jié)石，前列腺增大、膀胱周圍積液、腹水等，可區(qū)分腹膜內(nèi)外型膀胱破裂。若常規(guī)檢查不能確定而又高度疑膀胱破裂時(shí)，可用導(dǎo)尿術(shù)注水方法檢查［7］，注入生理鹽水500 ml后，觀察膀胱仍不能充盈，同時(shí)腹內(nèi)積液量增多，即確診。合并肝硬化時(shí)應(yīng)特別注意與肝硬化腹水相鑒別，本組有2例患者肝硬化膀胱破裂誤診為肝硬化腹水，其中1例誤診時(shí)間長(zhǎng)感染嚴(yán)重而死亡，教訓(xùn)深刻。膀胱造影是診斷膀胱破裂最可靠的方法，正確率可達(dá)85%—100%［8］，可顯示膀胱形態(tài)，裂口部位與大小。腹部透視偶有少量氣腹，可能與尿道、膀胱內(nèi)氣體逆流有關(guān)，本組2例因此誤診為消化道穿孔。若膀胱造影應(yīng)用空氣注入，更應(yīng)注意攝造影前后片對(duì)比。

3.臨床治療與注意事項(xiàng) 自發(fā)性膀胱破裂腹膜內(nèi)型者一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)的關(guān)鍵是廣泛切除病變部位，控制出血，徹底吸凈外滲尿液，徹底沖洗，留置尿管持續(xù)充分引流尿液。筆者認(rèn)為治療上應(yīng)注意:①積極抗休克，糾正代謝紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法。酒醉者應(yīng)注意防止嘔吐物誤吸引起呼吸道梗阻，吸入肺炎，必要時(shí)應(yīng)用納絡(luò)酮催醒。②盡早使用廣譜抗生素防治感染。③膀胱留置尿管持續(xù)充分引流尿液，對(duì)病史較長(zhǎng)，感染嚴(yán)重，膀胱壁薄弱、病變嚴(yán)重者行膀胱造瘺術(shù)，以充分保持膀胱空虛，促進(jìn)膀胱裂口愈合。本組5例患者行膀胱造瘺術(shù)。④術(shù)中應(yīng)盡量切除病變組織，根治病因。本組3例膀胱癌均行膀胱部分切除術(shù)，6例前列腺增生其中3例行前列腺摘除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。另3例因病情嚴(yán)重僅行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后藥物治療不佳，因反復(fù)急性尿潴留，一年內(nèi)均再次入院行前列腺摘除術(shù)。如果患者機(jī)體狀態(tài)允許，應(yīng)盡量去除病因，避免膀胱再度破裂或再次手術(shù)。對(duì)于腹膜外型臨床癥狀輕，感染不嚴(yán)重，可觀察保守治療，予導(dǎo)尿管插入并持續(xù)通暢引流，破裂口可自愈。若經(jīng)保守治療病情惡化，即應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

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