【關(guān)鍵詞】 IMS；呼吸機；護理監(jiān)測

文章編號：1003-1383(2007)02-0223-02

中圖分類號：R 595.4047文獻標識碼：B

有機磷中毒中間綜合征(IMS)是急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的主要死亡原因之一，其原因主要發(fā)生于膽堿能危象高峰之后和誘發(fā)神經(jīng)毒性之前的綜合征，臨床上以肌無力最為突出表現(xiàn)，涉及部位除屈肌、肢體近端肌、顱腦神經(jīng)所支配的肌肉外，并可累及呼吸肌，引起中樞性和周圍性呼吸衰竭。我科2003年元月至2006年7月使用呼吸機機械通氣（MV）方法治療16例IMS患者，由于護理措施及時，使患者平穩(wěn)渡過了呼吸肌麻痹階段，取得較好的治療效果?，F(xiàn)將護理過程及體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組16例中男性5例，女性11例，年齡19—40歲，均為口服中毒。其中樂果3例，氧化樂果7例，甲胺磷3例，甲胺磷十氧化樂果2例，敵敵畏1例，服毒量20—100 ml，10—60分鐘被他人發(fā)現(xiàn)急送入院。結(jié)果11例治愈出院，3例放棄搶救自動出院，死亡2例，死亡原因多器官功能衰竭。

2.一般方法 患者入院時均屬重度中毒，均有急性膽堿能危象表現(xiàn)，血清膽堿酯酶56—760 u/L（參考值3700—12000 u/L），予抗膽堿藥，使之迅速達到阿托品化，并維持用藥，合用復能劑氯解磷定。同時插胃管用生理鹽水2萬—3萬毫升洗胃，以抽出胃液澄清為止，洗胃結(jié)束后從胃管注入20%甘露醇250 ml導瀉，導瀉不成功者予灌腸。經(jīng)入院處理后患者的中毒癥狀均得到緩解消失。從中毒至IMS出現(xiàn)時間12 h—55 h，所有病例均在出現(xiàn)呼吸困難，呼吸表淺，紫紺時予高流量氧氣吸入，癥狀無明顯改善后立即行經(jīng)口氣管插管，使用PN-2000型和shangrila580型呼吸機進行機械通氣，通氣時間3—7天，平均5.5天。通氣模式一般應用控制——輔助通氣（A/C），依據(jù)患者的實際情況采用SIMV、PSV、PEEP等特殊通氣模式。撤機方法采用SIMV+PSV模式。

觀察與護理

1.病情觀察 ①觀察患者胸廓起伏幅度，呼吸深度、呼吸音強弱及兩肺呼吸音是否對稱，保證氣體確定進入肺內(nèi)，

作者簡介：梁 慧（1971-），女（壯族），廣西田陽縣人，主管護師。及時發(fā)現(xiàn)輸氣管道梗阻或漏氣現(xiàn)象，根據(jù)病情需要，隨時調(diào)節(jié)潮氣氣量，吸氣壓力與吸呼時間比等參數(shù)。警惕吸氣壓力過高，影響靜脈回流，引起心排血量減少，血壓下降等并發(fā)癥，同時防止通氣過度，PaCO2急劇下降造成堿中毒或腦血流量減少。②應用監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓SpO2，定時抽血作血氣分析，根據(jù)PaO2和PaCO2調(diào)整通氣量，通氣壓力，呼吸頻率及氧濃度。患者安靜，神志自如，血壓平穩(wěn)，說明患者和呼吸機同步良好。如患者躁動不安，紫紺、血壓升高、心率快、提示呼吸機應用不當，應及時處理。③有機磷農(nóng)藥中毒需要維持應用抗膽堿藥使之輕度阿托品化狀態(tài)?；颊呓?jīng)口氣管插管不能表述自覺癥狀，需要密切觀察面色、瞳孔、脈率來判斷。如面色蒼白，皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等，要警惕阿托品用量不足，應立即作膽堿酯酶測定，及時調(diào)整阿托品用量。

2.呼吸機的管理 熟練掌握呼吸機上的各項指標，呼吸模式，報警顯示。報警時應立即查找原因，特別注意壓力變化，如氣道上限報警，應考慮氣管痙攣，呼吸道痰液堵塞，管道扭曲。如氣道下限報警，則檢查管道是否漏氣，脫落或氣源不足，應及時給予糾正。發(fā)生連接脫落或管道漏氣，呼吸機照常運轉(zhuǎn)而不易察覺，故應經(jīng)常觀察，以免造成事故。

3.氣管導管的監(jiān)護 氣管導管位置的正確是MV的基礎。護士在插管后立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，調(diào)整好氣管導管的位置，測量氣管導管頂端至門齒的距離，并標記清楚，每班交接，定時檢查，翻身時要注意氣管導管，呼吸機管道的位置，防止過度牽拉致氣管導管脫出，過深則易致單側(cè)肺通氣。

4.氣道的監(jiān)護 本組患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽無力，排痰困難，同時阿托品的反復應用，氣道黏膜極為干燥。其中有1例患者在機械通氣31小時后，SpO2反而逐漸下降，患者較煩躁，經(jīng)檢查呼吸機管路無異常，給予提高FiO2，吸痰等處理后，患者低氧血癥仍無明顯改善，當班護士在吸痰時每次只吸出少量痰液，吸痰管插入氣管時有阻力，考慮為痰液阻塞，報告醫(yī)生后立即更換氣管導管，檢查拔除的氣管導管，發(fā)現(xiàn)痰痂結(jié)在導管末段約3 cm長。重新插管，繼續(xù)MV治療，5天后患者順利撤機。因此，必須加強氣道濕化，隨時調(diào)節(jié)呼吸機，保證吸入氣溫度在33—35℃，及時添加濕化器中的水，定時向氣道內(nèi)滴入濕化液，每晝夜滴入總量約200—250 ml。同時加強清除痰液，正確吸痰，吸痰前給高濃度氧氣吸入1—2分鐘，痰液黏稠時可先向氣管內(nèi)注入3—5 ml濕化液，然后再吸，吸痰管插入應超過氣管導管，但深度不超過氣管插管末端的1 cm［1］，以免造成黏膜損傷，出血和感染的機會，并應注意吸痰順序，先吸凈口咽部分泌物，再吸引氣管內(nèi)分泌物，然后放松氣囊再吸引氣管深部的痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染［2］，采用此法吸痰可相對縮短吸痰時間，減輕了吸痰時氧飽和度下降的程度，縮短了吸痰后低氧血癥持續(xù)時間［3］。

5.一般護理 ①保持病區(qū)安靜，室內(nèi)空氣保持一定的溫度和濕度，定時清潔消毒，定期進行空氣培養(yǎng)。②保證營養(yǎng)供給，本組患者除了通過靜脈點滴脂肪乳等高營養(yǎng)外，還通過鼻飼定時定量給予易消化，高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)。③保持皮膚清潔干燥，定時翻身，預防褥瘡。④做好留置尿管的護理，防止逆行感染。⑤注意口、鼻、咽的衛(wèi)生，做好口腔護理。由于氣管插管，單按常規(guī)的口腔護理流程進行操作，口腔清潔的效果欠佳，為此，我們采用口腔沖洗法。方法是患者取稍高頭側(cè)位，一人將吸痰管從口腔下位處插入口咽部，另一人抽吸無菌鹽水從口腔上位處注入，每次20—30 ml，沖吸同時進行，每次沖吸時間不超過15秒，如此反復沖洗，即可同時吸凈口咽部分泌物，又能達到口腔清潔的目的，但在進行此操作時，氣管插管氣囊必須在充氣足夠的情況下方可進行。

6.心理護理 ①給予心理支持。本組患者由于各種原因的精神刺激造成心理障礙而輕生，針對患者的消極心理，護士應同情理解患者，以取得患者的信任，啟發(fā)患者對生活的信心，正確對待碰到的實際困難和矛盾，通過家屬及親友了解輕生的原因，適當放寬探視制度，讓其信任的家屬及親友陪伴，使患者在心理、精神上得到不同程度支持。②加強非語言性交流。運用實物、會話卡、紙和筆寫出交流話語，鼓勵患者表達，當患者償試溝通時，應耐心獲取患者所要溝通的信息并給予贊揚和支持。并教會患者學會運用表情、手勢、體動，通過對患者的表情、手勢、體動來獲取患者所要表達的意圖。

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