【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??；低血糖；那格列奈

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0185-02

中圖分類號(hào)：R 587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

以餐后低血糖反應(yīng)為首發(fā)癥狀的2 型糖尿病(T2DM) 臨床相對少見，確診時(shí)相對較年輕，一般尚未出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，糖化血紅蛋白、空腹和餐后血糖升高程度有限，患者病情較輕；糖負(fù)荷后β細(xì)胞分泌功能受損不嚴(yán)重，β細(xì)胞功能指數(shù)相對較高，病程屬2型糖尿病早期［1］。我們自2003年12月至2005年10月共確診了27例此類患者，采用那格列奈治療取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組27例T2DM患者，其中男16例，女11例，年齡28－49歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除肝腎疾病、酒精中毒、胃大部切除、腫瘤和自身免疫性疾病等可能引起血糖紊亂的其他因素。均以低血糖反應(yīng)為首發(fā)癥狀，多次出現(xiàn)心慌、出汗、乏力、饑餓、頭暈、肢體震顫、焦慮等，多發(fā)生在餐后3－5 h。首次出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間2周－5個(gè)月，發(fā)生頻度3次/d－1次/7d。體質(zhì)指數(shù) 23.6－28.9 kg/m2；FPG 7.05－7.92 mmol/L，2hPG 11.34－12.96 mmol/L，HbA1c 5.8%－7.2%（美國BioRad全自動(dòng)糖化血紅蛋白檢測儀，高壓液相色譜法）；其中4例伴高甘油三酯血癥，1例發(fā)現(xiàn)高血壓病，1例發(fā)現(xiàn)Ⅰ期視網(wǎng)膜病變。均無酮癥及感染等應(yīng)激情況，就診時(shí)尚未使用任何降糖藥或胰島素治療。

2.方法 采用自身前后對照的方法。本組27例患者均規(guī)律合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。給予那格列奈120 mg，每日3次，餐前10 min服用，觀察低血糖反應(yīng)的發(fā)生的頻度，并在治療3日后復(fù)查HbA1c。

結(jié)果

8例患者在服藥后一周內(nèi)仍有低血糖反應(yīng)發(fā)生，2例患者服藥第2周仍有低血糖反應(yīng)發(fā)生，1例患者在服藥第3周時(shí)發(fā)生一次低血糖反應(yīng)，所有患者治療第4周后未再發(fā)生低血糖反應(yīng)，繼續(xù)隨訪3個(gè)月－1.5年均未有再次發(fā)作。服藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。服用那格列奈3個(gè)月后復(fù)查HbA1c，全組患者結(jié)果均<6.5%。

討論

T2DM患者發(fā)病之初往往無典型的“三多一少”癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為乏力、餐后困倦思睡，但少數(shù)患者早期以餐后低血糖反應(yīng)為首發(fā)癥狀， 在臨床上相對少見，一般為超重或肥胖者，其發(fā)生機(jī)制為早期T2DM 患者存在顯著的胰島素抵抗，一相或快速相胰島素分泌幾乎缺失， 使葡萄糖負(fù)荷后持續(xù)升高的血糖刺激β細(xì)胞，二相胰島素長時(shí)間過度分泌。其表現(xiàn)為二相胰島素分泌遲緩， 峰值后移，胰島素曲線下面積顯著增加，餐后胰島素分泌的總量增加，從而在進(jìn)餐后3－5 h體內(nèi)從腸道吸收的葡萄糖已大部分被消耗，胰島素相對過剩，血糖快速大幅降低，激發(fā)交感神經(jīng)興奮癥狀，即所謂的低血糖反應(yīng)，盡管此時(shí)患者血糖水平未必低于正常。由于空腹時(shí)基礎(chǔ)胰島素分泌尚正常，初次確診時(shí)空腹靜脈血糖多數(shù)無顯著增高，而2hPG>11.1 mmol/L 。此類患者雖然少數(shù)可以通過少食多餐、低淀粉高蛋白膳食、增加膳食纖維素?cái)z入等措施減少低血糖反應(yīng)發(fā)生的頻度，但多數(shù)需要藥物治療方能徹底避免出現(xiàn)癥狀，然而此類病人使用磺脲類藥物易致低血糖，二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑也并不能使所有病例癥狀消除。

快速促胰島素分泌劑那格列奈是D苯丙氨酸的衍生物，選擇性作用于β細(xì)胞膜磺脲受體（SUR1）上的磺脲類位點(diǎn)，抑制SUR1/Sir 6.2通道［2］，關(guān)閉β細(xì)胞膜上的ATP依賴性K通道，使膜去極化，電壓依賴性的鈣通道開放，造成鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加導(dǎo)致胰島素快速而短暫的釋放。那格列奈起效快，1 h內(nèi)達(dá)峰值，作用維持時(shí)間短，血漿半衰期短，在體內(nèi)可迅速消除而無蓄積［3］，其刺激β細(xì)胞分泌胰島素具有“快開快閉”的特點(diǎn)；而且那格列奈促胰島素分泌的作用具有血糖依賴性［4］，隨著餐后血糖水平的回降，其促胰島素分泌的作用亦降低。那格列奈可以有效地增強(qiáng)初相胰島素分泌，從而降低餐時(shí)血糖高峰，避免了高血糖持續(xù)刺激β細(xì)胞造成的餐后高胰島素血癥，而同時(shí)它作用的“快閉”及血糖依賴性特點(diǎn)不會(huì)導(dǎo)致藥物刺激的第二相胰島素及基礎(chǔ)胰島素高分泌，能夠防止高胰島素血癥，從而防止了低血糖反應(yīng)的發(fā)生。由于這些特點(diǎn)，那格列奈又被稱為胰島素分泌模式調(diào)節(jié)劑，與其他胰島素促泌劑相比，更適宜于治療以餐后低血糖反應(yīng)為首發(fā)癥狀的T2DM患者。

本組病例治療結(jié)果顯示，在合理膳食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，那格列奈治療4周內(nèi)低血糖反應(yīng)發(fā)生頻度明顯減少，治療4周后均未再發(fā)生低血糖反應(yīng)，也未出現(xiàn)其他副作用，為治療以餐后低血糖反應(yīng)為首發(fā)癥狀的2型糖尿病提供了一種新的選擇。對于體重超標(biāo)的患者，在服用那格列奈的同時(shí)，如果加用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑可能更有助于減輕體重。

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