【關(guān)鍵詞】 教育質(zhì)量；實(shí)踐能力；教學(xué)模式

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0220-02

中圖分類號(hào)：R 642.44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

教育質(zhì)量是高等學(xué)校的生命線，而知識(shí)來源于實(shí)踐的認(rèn)識(shí)，能力來自于實(shí)踐的鍛煉，素質(zhì)更需要在實(shí)踐中養(yǎng)成。實(shí)踐教學(xué)在提高教學(xué)質(zhì)量中具有不可替代的重要地位，是提高大學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量的重要舉措。 醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)、提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的根本保障。因此，醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)過長期而又扎實(shí)、規(guī)范的臨床實(shí)踐的培訓(xùn)，將基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)獨(dú)立思考分析問題、解決問題的能力，才能掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和臨床技能。本文根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀，就改革課程教學(xué)體系，強(qiáng)化實(shí)踐能力訓(xùn)練和注重臨床思維能力培養(yǎng)作一探討。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

完整的醫(yī)學(xué)教育過程包括理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)兩個(gè)部分，兩者互相滲透，緊密相聯(lián)，組成一個(gè)完整的有機(jī)體系［1］。實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的突出特點(diǎn)，不僅要重視基礎(chǔ)理論教育，還要注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)。然而調(diào)研我國82所高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)情況：①教學(xué)方法以傳授知識(shí)為主，即以教師講授為主，學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)不足；②重理論輕實(shí)踐，具體表現(xiàn)在理論與實(shí)踐課時(shí)安排的比例為1∶0.6，實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)偏少，不利于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)；③傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程，是執(zhí)行先理論教學(xué)，再臨床見習(xí)教學(xué)，而后畢業(yè)實(shí)習(xí)的“三段式”教學(xué)，理論與實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生接觸臨床的時(shí)間晚；④教學(xué)模式陳舊，傳統(tǒng)課程設(shè)置以生物醫(yī)學(xué)模式為依據(jù)，課程內(nèi)容帶有濃厚的“純治療型”特征， 缺乏心理、環(huán)境、社會(huì)等因素的內(nèi)容，難以適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生服務(wù)模式的變革。由于以上原因再加上診斷技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)了重儀器、輕臨床的傾向，醫(yī)學(xué)生往往重專業(yè)知識(shí)的積累，而忽視臨床思維能力的訓(xùn)練［1］，其后果是不能夠很好地掌握病情的變化、分析和鑒別診治，工作好似一個(gè)“書記員”。同時(shí)醫(yī)療改革使患者及家屬有選擇醫(yī)生的權(quán)力，對(duì)醫(yī)生的水平和安全性、滿意程度、防范差錯(cuò)的意識(shí)越來越重視，這使得醫(yī)學(xué)生不被社會(huì)尊重，患者不配合和拒絕診療的情況時(shí)有發(fā)生，使得醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)越來越少。經(jīng)過醫(yī)學(xué)高等院校傾力培養(yǎng)５年的畢業(yè)生，在畢業(yè)后“不會(huì)看病”已經(jīng)是“司空見慣”的事情［2］。每年的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試結(jié)果顯示，考生的基本操作技能是最欠缺的，其次是體格檢查基本技能不扎實(shí)，X線、心電圖閱讀不盡如人意［3］，提示我們應(yīng)加強(qiáng)在校學(xué)生實(shí)踐技能的教學(xué)。

改革課程教學(xué)體系

改革課程教學(xué)體系，加大實(shí)踐課程比例，一方面將與臨床醫(yī)療聯(lián)系不甚緊密的科目比如醫(yī)用物理、高等數(shù)學(xué)、無機(jī)化學(xué)等作為選修課、自學(xué)課來安排。簡化教學(xué)科目，增加臨床課程的教學(xué)課時(shí)數(shù)，有效延長臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間。另一方面，構(gòu)建綜合化課程體系。傳統(tǒng)臨床課程雖具有知識(shí)結(jié)構(gòu)完整，所需教學(xué)投入少，便于組織等優(yōu)點(diǎn)，但存在學(xué)科界限涇渭分明，教學(xué)內(nèi)容不必要重復(fù)多，部分內(nèi)容陳舊、過時(shí)，對(duì)新理論、新成果反映不及時(shí)等弊端。因此，可借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行臨床課程的綜合化改革，即將必修課的理論部分重組、整合為診斷學(xué)總論（綜合課程）、系統(tǒng)疾病學(xué)（綜合課程）、?？普n程（仍為學(xué)科課程，主要進(jìn)行內(nèi)容更新）３個(gè)模塊，并新開臨床選修課程模塊（醫(yī)患溝通學(xué)、臨床營養(yǎng)治療學(xué)、腫瘤學(xué)概論、急診醫(yī)學(xué)）。主要方法是打破原有的診斷學(xué)、放射診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等課程結(jié)構(gòu)，將《診斷學(xué)》中的“問診”、“基本檢查方法”、“實(shí)驗(yàn)室檢查”，與《放射診斷學(xué)》中的“總論”整合為《診斷學(xué)總論》，將《診斷學(xué)》中的“各系

作者簡介：韋紅衛(wèi)（1965-），女，廣西平果縣人，主任醫(yī)師，研究生學(xué)歷。統(tǒng)體格檢查”，與《放射診斷學(xué)》中除“總論”以外的部分，與《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《神經(jīng)病學(xué)》，以器官系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)為牽引，按照病因病理→臨床表現(xiàn)→診斷→治療的主線進(jìn)行重組、整合，形成《系統(tǒng)疾病學(xué)》。教學(xué)內(nèi)容按照突出“三基”訓(xùn)練、減少不必要重復(fù)、增添新理論新知識(shí)、補(bǔ)充遺漏的原則更新優(yōu)化。從而大幅刪減了放射診斷學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)精神病學(xué)都要重復(fù)講授的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷，改為由上述科室聯(lián)合授課、集體備課，內(nèi)科主講病因、病理、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷（不含影像診斷）、內(nèi)科治療；放射科主講放射診斷，外科主講外科治療。這樣就減少了課堂理論授課的時(shí)間，增加實(shí)踐教學(xué)的愿望得以實(shí)現(xiàn)。改革后的課程體系，理論與實(shí)踐課時(shí)比例接近或達(dá)到1∶1。

強(qiáng)化實(shí)踐能力訓(xùn)練

貫徹以醫(yī)學(xué)生為本理念，轉(zhuǎn)變“以教學(xué)為中心，以課堂為中心，以教師為中心”的思想，采取綜合化的方法，培養(yǎng)學(xué)生能力。筆者認(rèn)為，強(qiáng)化實(shí)踐能力的訓(xùn)練，應(yīng)從以下幾方面去思考：①重視診斷學(xué)、放射診斷基本技能訓(xùn)練。在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中心電圖判讀和X線閱片是必考內(nèi)容，說明了醫(yī)學(xué)生掌握這些技能的重要性，因此在教學(xué)中應(yīng)重視這方面基本技能的訓(xùn)練。一是加大這些課程實(shí)踐與理論教學(xué)學(xué)時(shí)比，確保臨床課程理論與實(shí)踐學(xué)時(shí)比為1∶1；二是堅(jiān)持配強(qiáng)師資，教員全脫產(chǎn)教學(xué)，確保全身心投入；三是小班授課，每班５０—６０人，為學(xué)生提供了更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)；四是建立技能訓(xùn)練室開放制度，實(shí)行課后技能訓(xùn)練。影像診斷學(xué)講授中，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都配有相應(yīng)的影像圖片，每次理論課后當(dāng)晚均進(jìn)行影像讀片訓(xùn)練，每個(gè)章節(jié)結(jié)束時(shí)在周末集中組織影像讀片輔導(dǎo)和答疑。診斷學(xué)教學(xué)中，教員先示教，醫(yī)學(xué)生再互練，要求手法規(guī)范，內(nèi)容全面， 步驟正確，而后再進(jìn)行臨床見習(xí)。②理論與見習(xí)同步教學(xué)。要提高臨床教學(xué)質(zhì)量，最重要的問題之一是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，因此應(yīng)該實(shí)行理論課與見習(xí)同步教學(xué)，每２—３個(gè)疾病理論教學(xué)后就安排１次相應(yīng)內(nèi)容的臨床見習(xí)，這樣就使見習(xí)內(nèi)容緊扣理論課，避免了見習(xí)與理論相脫節(jié)的現(xiàn)象。③在臨床見習(xí)課中推行以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem base learning，ＰＢＬ）。 即教員先將問題提出，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生到病床邊熟悉病情，再組織學(xué)生圍繞問題討論分析，以解決臨床實(shí)際問題為討論點(diǎn)，能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)成就感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)思考的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。④加大臨床技能實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，充分發(fā)揮模擬教學(xué)的作用。由于新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施以及醫(yī)療市場的現(xiàn)狀，目前，婦產(chǎn)科學(xué)等臨床課程的部分教學(xué)內(nèi)容的見習(xí)難以得到病人的同意和配合，成為臨床見習(xí)教學(xué)的難題。為了彌補(bǔ)實(shí)踐訓(xùn)練不足的問題，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床技能實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，購置各種模擬訓(xùn)練設(shè)備，如高級(jí)分娩模擬人、心肺復(fù)蘇模擬人等，能較好地演示分娩的全過程、實(shí)行急救技術(shù)操作等。目前此項(xiàng)工作已得到了廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的重視，一些學(xué)校還建立起了模擬醫(yī)院，有條件的單位還聘請(qǐng)、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)病人（standard patient），以供臨床教學(xué)之用。

注重臨床思維能力培養(yǎng)

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的重要構(gòu)成部分，必須在教學(xué)中得到長期的訓(xùn)練才能形成、提高，包括課堂理論課教學(xué)應(yīng)該注重學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練。一方面是將ＰＢＬ等教學(xué)方法應(yīng)用到課堂理論課教學(xué)中，老師提出問題、圍繞問題進(jìn)行授課，學(xué)生圍繞問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，這樣就避免了照本宣科、灌輸式教學(xué)所致的枯燥無味，有利于學(xué)生臨床思維的形成。另一方面是開設(shè)討論課，有討論才會(huì)有思考，思維才會(huì)真正被激活。在每個(gè)系統(tǒng)疾病的理論課結(jié)束時(shí)，安排綜合性討論課1次，其教學(xué)要求為：①在教學(xué)設(shè)計(jì)上以病例為基礎(chǔ)、以問題為先導(dǎo)；②教員精選案例、設(shè)計(jì)討論范圍和步驟，課前將資料印發(fā)每名學(xué)生；③第每次討論課前，講明討論課的目的、意義、要求及方法；④討論時(shí)教師要做好引導(dǎo)，循序漸進(jìn)，合理應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生充分發(fā)言；⑤最后總結(jié)時(shí)，教師既要注意對(duì)知識(shí)的總結(jié)，更要注意對(duì)方法的指導(dǎo)。討論課是一種綜合性的教學(xué)活動(dòng)，在當(dāng)前教育體制下，將討論課與課堂講授有效結(jié)合，發(fā)揮討論課對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)的補(bǔ)充作用，不失為一種較好的教學(xué)方式。

醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要和必須途徑，也是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來部分院校通過教學(xué)改革，加強(qiáng)了實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生的實(shí)踐能力有了一定程度的提高。但在高校擴(kuò)招和目前的醫(yī)療環(huán)境下，相當(dāng)部分醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力低下、動(dòng)手能力差的現(xiàn)象是不容忽視的，必須引起有關(guān)部門和各高校的高度重視。本文僅是作者的初步探索與思考，希望引起更多教育工作者的關(guān)注并做進(jìn)一步的研究，為提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力提供更好更多的教學(xué)方法。

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