【關(guān)鍵詞】 腰椎穿刺；急性肺水腫

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0188-01

中圖分類號(hào)：R 563.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

急性肺水腫是臨床上常見的急癥，因腰椎穿刺致急性肺水腫臨床上極少見，我院自1992年9月～2006年5月間有7例因行腰椎穿刺術(shù)致急性肺水腫，本文分析其產(chǎn)生的原因、治療及防治對(duì)策，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

臨床資料

1.一般資料 男3例，女4例，年齡23～65歲，平均52歲，其中原發(fā)疾病有蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，化膿性腦膜炎1例，結(jié)核性腦膜炎2例。各病例均經(jīng)腰椎穿刺后查腦脊液確診；7例均作頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常；既往無心肺疾病史。腰椎穿刺后發(fā)生肺水腫的時(shí)間：30分鐘以內(nèi)2例，30分鐘～1小時(shí)2例，1～3小時(shí)3例。

2.臨床表現(xiàn) ①全部病例腰椎穿刺前均神志清楚，腰椎穿刺后神志恍惚3例，淺昏迷3例，深昏迷1例；②腰椎穿刺前頭痛7例，嘔吐5例，視乳頭水腫7例；③腰椎穿刺后咳出或口鼻噴出粉紅色泡沫樣痰７例；④腰椎穿刺后全部病例均突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率30次/分以上，紫紺7例；⑤兩肺濕啰音7例。

3.治療及結(jié)果 本組病例發(fā)生急性肺水腫時(shí)，立即給予吸痰、給氧，靜推速尿20～60 mg、酚妥拉明5 mg、山莨菪堿10 mg，應(yīng)用西地蘭0.2～0.4 mg強(qiáng)心，靜脈滴注酚妥拉明5～10 mg。結(jié)果:在應(yīng)用藥物治療后6例肺水腫消退，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血于腰穿2小時(shí)后死于腦疝并呼吸循環(huán)衰竭。

典型病例

患者女性，27歲，已婚。因頭痛一周入院，既往有反復(fù)發(fā)作性頭痛病史十余年。入院時(shí)神志清楚，訴頭痛，惡心未吐，無咳嗽、發(fā)熱。查體：血壓120/80 mmHg，雙側(cè)瞳孔正常大小，對(duì)光反射靈敏，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心臟（－），腹部無異常，布氏征（+）。X線示雙肺清晰，心膈正常。入院后常規(guī)給予脫水及止血治療，普魯卡因皮試陰性。住院7小時(shí)后在常規(guī)操作下行腰椎穿刺術(shù)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，慢慢抽出針芯，針芯半阻塞，針管見淡黃色腦脊液呈線狀流出，共收集腦脊液2毫升，穿刺過程順利，患者未訴特殊不適，囑去枕平臥8小時(shí)。穿刺完畢1分鐘后，患者突然出現(xiàn)喘憋、胸悶、心悸，繼而神志不清，口鼻噴出大量粉紅色泡沫液體。查體：血壓140/90 mmHg，雙側(cè)瞳孔正常大小，對(duì)光反射靈敏，唇紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及遍布雙肺的濕啰音。心音低鈍，HR130次/分，律齊，無雜音。立即給予吸痰、給氧，靜推速尿60 mg、酚妥拉明5 mg、山莨菪堿10 mg，應(yīng)用西地蘭0.2 mg強(qiáng)心，靜脈滴注酚妥拉明10 mg。20分鐘后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，無喘氣、胸悶，唇紅，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許細(xì)濕啰音。

討論

因腰椎穿刺術(shù)致急性肺水腫在臨床上極少見，它的發(fā)病機(jī)理可能是腰穿放液后顱內(nèi)壓的順應(yīng)性變化效應(yīng)致下丘腦功能紊亂，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，使肺血管及體循環(huán)血管收縮，肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)管壓力劇烈升高，外周血管阻力增加，體循環(huán)血液向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，使肺循環(huán)血容量短暫增加，肺毛細(xì)管壁通透性增加，促進(jìn)肺水腫的發(fā)生。由于腰穿致急性肺水腫的病因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫，對(duì)有顱壓明顯增高的病人，應(yīng)慎作腰穿。作腰穿后應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，一旦出現(xiàn)喘憋、胸悶，呼吸增快，應(yīng)高度警惕神經(jīng)源性肺水腫。但臨床上典型的表現(xiàn)比較少見，這是因?yàn)樵S多神經(jīng)源性肺水腫還處于亞臨床狀態(tài)［1］，神經(jīng)源性肺水腫一旦出現(xiàn)，病死率極高，文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)52.6%～86.7%［2］，故早期合理治療是改善神經(jīng)源性肺水腫患者預(yù)后的關(guān)鍵，且同時(shí)應(yīng)兼顧肺水腫和原發(fā)疾病的治療。 如果出現(xiàn)急性肺水腫，應(yīng)高流量吸氧，應(yīng)用α受體阻滯劑酚妥拉明；應(yīng)用速尿脫水降低顱內(nèi)壓，慎用甘露醇；心動(dòng)過速者可適當(dāng)給予小劑量強(qiáng)心劑，以減慢心率，預(yù)防心衰。

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