【關(guān)鍵詞】 末節(jié)斷指；顯微外科；再植

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0173-02

中圖分類(lèi)號(hào)：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

末節(jié)斷指是手外科的常見(jiàn)病，臨床上常遇到因損傷部位及程度導(dǎo)致無(wú)完好的靜脈供吻合的末節(jié)再植病例。我科自2003年1月—2006年12月對(duì)14例末節(jié)斷指采用單純吻合動(dòng)脈的再植方法，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組14例，男9例，女5例；年齡17歲—60歲；致傷原因：利器切割傷1例，電鋸切割傷4例，機(jī)器絞壓傷5例，重物壓傷4例；受傷指別：拇指2例，食指3例，中指5例，環(huán)指4例；受傷程度：完全離斷傷12例，不完全離斷傷2例；傷后就醫(yī)時(shí)間1 h—6 h。按Yamano分區(qū)分型［1］：Ⅰ區(qū)5例（Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例），Ⅱ區(qū)5例，Ⅲ區(qū)4例。

2.手術(shù)方法 ①麻醉：用1％利多卡因加0.5%布比卡因等量混合液5—6 ml經(jīng)手背側(cè)作掌總神經(jīng)局部麻醉。②清創(chuàng)：用肥皂水刷洗傷手皮膚，3％過(guò)氧化氫、洗必泰、生理鹽水清洗斷面，絡(luò)合碘消毒、鋪巾。指根部扎橡皮筋止血，修剪皮緣，清除異物，粗略修整斷面；檢查骨端是否能對(duì)齊平整。在顯微鏡下，仔細(xì)清理斷面，初步確認(rèn)指動(dòng)脈和神經(jīng)的位置，再次清洗創(chuàng)面。③再植方法：逆行法：順序從掌側(cè)皮膚→血管→神經(jīng)→骨骼→背側(cè)皮膚。順行法：順序從骨骼肌腱→動(dòng)脈→神經(jīng)→皮膚。用直徑0.8 mm克氏針經(jīng)指端作髓內(nèi)固定，“8”字縫合法修復(fù)肌腱；在顯微鏡下放大10倍，用11/0—12/0無(wú)損傷針線吻合一側(cè)或雙側(cè)指動(dòng)脈4—6針（動(dòng)脈分支3—4針）、指神經(jīng)（2—4針）。5例在指根部結(jié)扎劣勢(shì)側(cè)動(dòng)脈；3例在部分拔甲后甲床小創(chuàng)面放血；6例在指端側(cè)方制作3×3 mm真皮層創(chuàng)面放血。

3.術(shù)后處理

(1)“三抗”治療 ①抗凝：肝素鈉2000 U靜脈滴注，q8 h；低分子右旋糖酐注射液500 ml靜脈滴注，q12 h；②抗血管痙攣：罌粟堿30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，q6—8 h。③抗感染：應(yīng)用廣普抗生素?？傒斠毫浚?000—3500 ml/d。維持用藥7 d。

(2)放血治療 用針頭刮指端創(chuàng)面放血，4—6 h一次，連續(xù)3—5 d，并且予肝素鹽水濕敷放血?jiǎng)?chuàng)面。

(3)其他處理 嚴(yán)密觀察傷指血運(yùn)，傷口護(hù)理時(shí)避免冷刺激，臥床休息1周，維持傷指周?chē)鷾囟?5℃—28℃，適當(dāng)抬高患肢，避免吸煙等。術(shù)后2周拆線，4—6周拔出克氏針。

結(jié)果

本組14例均成活，其中1例部分壞死，經(jīng)觀察1個(gè)月，痂下愈合；1例術(shù)后3周感染，但指體血運(yùn)良好，經(jīng)切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)及引流而愈。3—6月隨訪，手指腹外觀飽滿，顏色正常，骨折愈合，恢復(fù)淺感覺(jué)，恢復(fù)工作。

討論

1.血流平衡機(jī)制 在末節(jié)斷指再植中，可供吻合的血管有限，尤其是靜脈。在單純吻合動(dòng)脈的情況下，其血流平衡機(jī)制有：①Ⅲ區(qū)及Ⅱ區(qū)動(dòng)脈弓完整的斷指再植，動(dòng)脈口徑較粗，吻合雙側(cè)指動(dòng)脈，在指根部結(jié)扎劣勢(shì)側(cè)動(dòng)脈，血液流經(jīng)優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈→毛細(xì)血管→動(dòng)靜脈通道→回到對(duì)側(cè)動(dòng)脈及其細(xì)小分支→毛細(xì)血管及直接通道→靜脈，從而完成離斷指體的血液循環(huán)。本組5例采用此方法，未作指端放血，術(shù)后早期，我們觀察到再植指體呈暗紅色，5—7 d后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。提示其血運(yùn)可靠。②對(duì)Ⅱ區(qū)近動(dòng)脈弓處及Ⅰ區(qū)Ⅰ型指動(dòng)脈弓處的離斷，再植后其血流平衡機(jī)制尚未十分明了。黃河等［2］認(rèn)為，雙側(cè)動(dòng)脈口徑較小且不對(duì)稱(chēng)，經(jīng)吻合雙動(dòng)脈后可以重建指端動(dòng)脈弓，根據(jù)拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R［3］，在指尖部管徑較小的動(dòng)脈內(nèi)壓力較大，可以抵消一部分管徑較小的動(dòng)脈內(nèi)壓，就有可能造成經(jīng)較粗動(dòng)脈的血液逆流，再通過(guò)吻合口近端的動(dòng)—靜脈交通支產(chǎn)生迷宮式回流，從而代償一部分指端靜脈回流，早期建立血液回流途徑。本組5例采用此方法，術(shù)后早期再植指體腫脹，色灰暗，放血后顏色可改善，5—7 d隨毛細(xì)血管的再生，靜脈回流重建，也逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。此方法在早期無(wú)法使血流平衡，由于離斷指體較小，指端放血即可滿足需要。③Ⅰ區(qū)Ⅱ、Ⅲ型，僅吻合一側(cè)動(dòng)脈或加一側(cè)動(dòng)脈分支的再植，遠(yuǎn)端指體通過(guò)海潮式動(dòng)脈壓供血，一般認(rèn)為這種供血不可靠，我們觀察到術(shù)后再植指體淤血腫脹，淤紫色，需要指端放血4—5 d待靜脈回流重建后方能成活。

2.放血問(wèn)題 再植后遠(yuǎn)側(cè)指體放血方法有多種：①側(cè)切放血，易損傷主要血管及發(fā)生切口感染，對(duì)于較小的末節(jié)指體，顯然不合適，現(xiàn)已少用。②針刺放血，針孔較小易閉合，出血時(shí)間短，入針過(guò)深可造成皮下淤血，效果不好。③甲床放血，創(chuàng)面4×3 mm，放血效果滿意，但有引起甲床損害、指甲畸形的可能。我們贊同李平統(tǒng)等［4］的觀點(diǎn)，采用拔甲刮床方法，可避免這一缺點(diǎn)。④斷面皮緣放血，放血可靠，但出血較多，遇到小靜脈出血時(shí)，出血量不易掌握。⑤指端真皮淺層創(chuàng)面放血，創(chuàng)面在真皮乳頭層，該層毛細(xì)血管壁薄而豐富，在靜脈淤血情況下，小創(chuàng)面即可滿足需要，出血量易控制，一般創(chuàng)面大小3×3 mm，傷口表淺不易感染，愈后不留疤痕，本組6例采用此方法放血，效果滿意，操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣。

3.并發(fā)癥分析、預(yù)防與體會(huì) 末節(jié)斷指軟組織少，對(duì)缺血的耐受性好，毛細(xì)血管豐富，再植成活率高，再植成功有利于指功能的恢復(fù)及病人的心理康復(fù)。我們體會(huì)到，在治療過(guò)程中盡可能修復(fù)血管、神經(jīng)，正確及時(shí)處理好并發(fā)癥是在本組病人取得滿意療效的關(guān)鍵。本組1例為利器切割傷，清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面附著大量止血棉絮，術(shù)后3周發(fā)現(xiàn)傷口下積膿，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，經(jīng)顯微鏡下擴(kuò)創(chuàng)、引流換藥而愈，但并未影響手指成活，積膿的原因可能是清創(chuàng)不徹底，有機(jī)質(zhì)異物引起炎癥反應(yīng)。程國(guó)良［5］認(rèn)為斷指再植中應(yīng)盡可能多縫接血管和精確無(wú)誤的修復(fù)神經(jīng)。本組雖無(wú)完好的靜脈可修復(fù)，但盡可能修復(fù)了動(dòng)脈，手術(shù)難度降低，省時(shí)快捷，有完整的動(dòng)脈供血，指體血供充足，再植后指體無(wú)萎縮，顏色正常，御寒能力增強(qiáng)。末節(jié)皮膚神經(jīng)末梢豐富，神經(jīng)斷端到感受器距離短，神經(jīng)吻合后感覺(jué)恢復(fù)快程度好。本組病例均有不同程度的靜脈危象，對(duì)淤血明顯者予及時(shí)而有規(guī)律的放血維持4—5天即可達(dá)到目的。再植指體已位于血循環(huán)的末梢，保證充足的血容量、防止溫差等不良刺激，對(duì)預(yù)防血管危象有重要意義。

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