【關(guān)鍵詞】 小兒肺炎支原體肺炎；多臟器損害

文章編號：1003-1383(2007)02-0209-03中圖分類號：R 725.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

肺炎支原體(MP)是一種介于細(xì)菌和病毒之間的一種超濾性病原微生物，含有DNA和RNA，無細(xì)胞壁，革蘭氏染色陰性。它主要通過呼吸道飛沫傳播，具有一定的流行周期，以呼吸道感染為主要表現(xiàn)，其感染的特點(diǎn)為多發(fā)生于2歲以上的兒童，但近年來嬰幼兒感染比例亦有增多趨勢。自20世紀(jì)90年代，隨著肺炎病原學(xué)的變遷，MP已成為小兒時(shí)期呼吸道感染的常見病原體。MP感染不僅損害呼吸系統(tǒng)，尚可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的損害更為嚴(yán)重，已逐漸受到人們的重視，多年來進(jìn)行了廣泛的觀察及研究，取得了重大進(jìn)展。現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1.臟器損害的類型

MP感染致多臟器損害已得到廣泛的認(rèn)可和證實(shí)，從目前文獻(xiàn)報(bào)道看，累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)及淋巴結(jié)等多見，以神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受累的情況最為嚴(yán)重。襲學(xué)芹［1］報(bào)告15例中，以心肌及胃腸道損害多見，可同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)，其中1例為心肌、胃腸道、肝臟、腦、腸系膜淋巴結(jié)同時(shí)受累。馬進(jìn)［2］報(bào)告23例，以消化系統(tǒng)、心血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚及肌肉關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)等損害為主。宋彥文等［3］觀察32例中，胃腸道、皮膚損害15例，腦炎、心肌損害4例，心肌損害，溶血性貧血2例。血小板減少性紫癜、胃腸道損害2例，腎炎關(guān)節(jié)炎2例，心肌損害、胃腸道、皮膚損害1例，粒細(xì)胞減少、口腔炎，肛周糜爛1例，肝炎、消化道出血、急性充血性心力衰竭1例，胸膜炎，急性充血性心力衰竭2例。同時(shí)還觀察到，患兒年齡愈小，發(fā)生多臟器損害的幾率愈高。此外，MP感染亦可引起傳染性單核細(xì)胞增多癥［4］，結(jié)膜炎、中耳炎、過敏性紫癜及反復(fù)鼻衄等，亦可導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染及細(xì)胞免疫功能紊亂等。MP感染致各系統(tǒng)損害的發(fā)生率至今尚未有確切數(shù)據(jù)，其中神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率為2.6%—12.7%［5.，6］，心血管損害為10.6%—42.2%［7，8］，皮膚損害3.0%—30.0%，肌肉關(guān)節(jié)損害為15.0%45.0%。消化系統(tǒng)損害為12.0%—40.0%［9］。總的發(fā)生率為7.39%—21.9%［2，3］。由此可見，MP感染致多臟器損害的比例不低，應(yīng)引起重視。

2.臟器損害的發(fā)病機(jī)制

由于MP感染發(fā)生率明顯增加，并發(fā)多臟器損害的報(bào)道也不斷增多，但至今對其確切的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。普遍認(rèn)為是免疫因素起主要作用，肺炎支原體抗原與人體心、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生抗人體組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物引起MP的肺外表現(xiàn)［10］。目前主要傾向于以下三種機(jī)制：①免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制?？缮婕暗襟w液免疫機(jī)制的細(xì)胞免疫機(jī)制。體液免疫機(jī)制為MP作為抗原與機(jī)體心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原，MP感染后，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的自身抗體、抗原抗體形成的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引大量的細(xì)胞侵入病變部位，釋放溶菌酶中的水解酶，引起增生和破壞性病變［11］。細(xì)胞免疫方面：肺炎支原體肺炎(MPP)患兒外周之CD4細(xì)胞在急性期和恢復(fù)期明顯降低，CD8 T細(xì)胞明顯升高，CD4/CD8比值明顯降低［12］；白細(xì)胞介素-2(IL-2)明顯降低，NO、腫瘤壞死因子-2(TNF-2)，TL-6和SI-L-6明顯升高。這些細(xì)胞因子相互誘導(dǎo)，相互制約，形成了免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，一旦出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥加重并出現(xiàn)肺各系統(tǒng)的并發(fā)癥。②細(xì)胞吸附作用。MP感染呼吸道后，在黏膜表面與呼吸道上皮細(xì)胞緊密粘附，造成黏膜上皮的破壞［12］。研究表明，MP通過其表面P1蛋白粘附于宿主細(xì)胞而產(chǎn)生致病作用。MPP患兒血清中可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(SICAM-1)的濃度明顯增高，提示MP在氣道上皮細(xì)胞表面增殖并釋放毒性物質(zhì)致上皮細(xì)胞破壞［13］。③直接侵入。目前從患兒胸液，中耳分泌物中或皮膚泡中分離出MP，也有從MP腦炎患者腦脊液中分離出MP或檢測到MP的DNA，但尚未在肺外器官中分離出MP。而MP感染致各臟器損害的發(fā)病機(jī)制亦有各異，研究認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制除病原直接侵犯腦中樞及免疫介導(dǎo)的損傷外，也注意到神經(jīng)毒素作用，動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)某些動物支原體可產(chǎn)生神經(jīng)毒素，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變［14］。心血管系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制，除與MP直接侵襲和免疫損傷有關(guān)外，血管的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)及缺血缺氧也是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)損害的重要機(jī)制［15，16］。血液系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為溶血性貧血，其機(jī)制為直接針對紅細(xì)胞抗原，系冷凝集抗體激活補(bǔ)體而發(fā)生溶血，也有認(rèn)為溶血是由MP感染使過氧化物產(chǎn)生增高，引起紅細(xì)胞膜變性，導(dǎo)致自身免疫溶血性貧血［9］。消化系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制可能與病原直接侵入有關(guān)［17］。而泌尿系統(tǒng)損害、肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害及皮膚黏膜損害除與免疫損傷有關(guān)外，真正的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

3.臟器損害的臨床表現(xiàn)

由于臟器損害的發(fā)病機(jī)制不盡一致，故其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。心血管系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、心音低鈍、心律不齊等，心電圖檢查異常、心肌酶異常［7，8，17，19］。神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷等，患兒多伴有發(fā)熱或高熱，體征有頸強(qiáng)直，克氏征陽性，偏癱腦膜刺激癥狀等［20—24］。國內(nèi)報(bào)道MP感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中21%的患兒呼吸系統(tǒng)癥狀缺如，可直接以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害起病，出現(xiàn)腦炎，腦膜腦炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)體征。國外報(bào)道僅有20%—80%MP中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒無前期的呼吸系統(tǒng)前期疾?。?2］。消化系統(tǒng)損害多為特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及便秘等，尚發(fā)生于疾病早期，也可有肝大及肝功能異常等。皮膚損害以斑疹和瘡疹多見。肌肉關(guān)節(jié)損害多表現(xiàn)為一過性，游走性關(guān)節(jié)炎癥狀。泌尿系統(tǒng)損害表現(xiàn)為鏡下血尿，尿中白細(xì)胞及尿蛋白輕度增高等。

4.臟器損害的診斷

臨床上對支原體肺炎的診斷并不困難，但當(dāng)有肺外表現(xiàn)或以肺外器官損害為首發(fā)癥狀者，可使病情變得更為復(fù)雜，往往使診斷較為困難。故多數(shù)學(xué)者提出，如果以細(xì)菌或病毒感染不能完全解釋，應(yīng)考慮MP感染引起多器官損害的可能，及早檢測MP，達(dá)到早期診斷，早期治療［9，10，25］。賀國平等［26］認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)無特異性，因而診斷MP腦炎以下三方面很重要：①有MP呼吸道感染的臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、頻繁干咳等；②在發(fā)病后短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液檢查符合病毒性腦炎的改變；③血和腦脊液MP-Ig≥1∶40，并排除其它病毒或細(xì)菌的感染。在診斷時(shí)要特別注意對不典型MP肺炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或直接以神經(jīng)系統(tǒng)損害起病者，在遇到神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)要將MP感染做為一個(gè)重要病原，并注意檢測MPK-Ig抗體。適時(shí)進(jìn)行腦電圖、CT或MRI檢查，對診斷亦有幫助。近來有人認(rèn)為，MP感染致心肌損害早期血清肌鈣蛋白(CTnT)即增高，測定血清CTnT對MP感染患兒心肌損害有早期診斷價(jià)值［27］。孫榮等［28］指出，心肌酶改變是早期診斷肺炎合并心肌損害較敏感的指標(biāo)，結(jié)合CTnT、心電圖、心臟超聲及病原學(xué)檢測對判斷預(yù)后有重要的意義。

5.臟器損害的治療

目前認(rèn)為，確診后選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療，并積極采取綜合治療和治療并發(fā)癥，只要及早診治，預(yù)后良好。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可選用紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。紅霉素、阿奇霉素副作用小，價(jià)廉且療效好［29］。急性期劑量要足，療程2周左右。韓艷英［30］應(yīng)用阿奇霉素與1.6二磷酯果糖聯(lián)合治療MP感染合并心血管系統(tǒng)損害21例，有效率達(dá)100%。于金鳳等［6］采用紅霉素與阿奇霉素交替應(yīng)用療法治療MP感染并神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒18例，全部臨床治愈。朱林龍等［17］對MP感染并發(fā)臟器損害患兒20例，在用紅霉素、阿奇霉素等治療的基礎(chǔ)上，有神經(jīng)系統(tǒng)損害者輔以營養(yǎng)腦細(xì)胞藥，顱內(nèi)壓高者給予20%甘露醇脫水；有心血管損害者輔以大劑量維生素C、輔酶Q10、維生素E、黃芪等營養(yǎng)心肌治療；有消化系統(tǒng)癥狀，皮膚損害及關(guān)節(jié)肌肉疼痛者，多隨原發(fā)病治療而好轉(zhuǎn)。結(jié)果治愈18例，好轉(zhuǎn)2例。

綜上所述，小兒肺炎支原體肺炎并多臟器損害的研究已取得了一些進(jìn)展，尤其是隨著發(fā)病機(jī)制研究的深入，為臨床診斷及治療提供了可靠的依據(jù)。治療上除針對MP感染病原體外，應(yīng)積極采取對癥及綜合療法，從而達(dá)到提高臨床療效目的。

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