【關(guān)鍵詞】 呼吸機；相關(guān)性肺炎；病原菌；藥敏試驗

文章編號：1003-1383(2007)02-0197-02

中圖分類號：R 563.1037文獻標識碼：B

機械通氣(MV)是挽救重癥呼吸衰竭不要可替代的獨特手段，但呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）在機械通氣過程中的發(fā)生率日趨增多，導(dǎo)致?lián)尵葟?fù)雜化和死亡率增高。因此，VAP已成為醫(yī)療實踐中不容忽視的問題。本文對我院33例VAP患者的臨床資料進行了病原菌及藥敏結(jié)果分析。

資料與方法

1.一般資料 2003年1月—2006年6月在我院接受MV治療大于48小時的82例病人中，發(fā)生VAP的病人33例（40.24%），其中男23例，女10例；年齡20—81歲；原發(fā)?。河袡C磷農(nóng)藥中毒3例，顱腦外傷13例，腦血管意外13例，心肺復(fù)蘇后4例。人工氣道建立方式：經(jīng)口氣管插管25例，氣管插管改為氣管切開8例。機械通氣時間2—15天。

2.VAP診斷標準［1］ ①呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺炎；②與MV前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎癥病灶；③肺實變和（或）濕性啰音。并具備以下條件之一者：①血WBC>10.0×10⁹/L或<4.0×10⁹/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有膿性；③起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

3.標本采集 均在機械通氣后每2—3天用一次性無菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取氣道深部分泌物進行細菌培養(yǎng)，所取標本均立即送檢。

結(jié)果

1.病原菌分布 33例VAP患者痰培養(yǎng)共檢出致病菌42株，其中革蘭氏陰性菌（G^—）35株（占83.33%），革蘭氏陽性菌（G⁺）7株（16.67%）。具體分布如下：銅綠假單胞菌18株（42.86%）、肺炎克雷伯桿菌13株(30.95%)、陰溝腸桿菌2株(4.76%)、鮑氏不動桿菌2株(4.76%)、金黃色葡萄球菌5株(11.90%)、表皮葡萄球菌2株(4.76%)。先后檢出兩種以上細菌感染9例。

2.藥敏結(jié)果 萬古霉素、替考拉寧及利福平對G⁺球菌保持高敏感率，達100%。G^-對常用抗菌藥物的敏感情況見表1。

2.轉(zhuǎn)歸 33例患者中13例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，成功脫機，14例因嚴重感染或多器官功能衰竭等并發(fā)癥而死亡，6例因各種原因自動出院。

討論

VAP是機械通氣治療過程中的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為9%—60%［2］，本資料VAP發(fā)生率為40.24%，與文獻報道相符。VAP受多種因素影響，首先，氣管插管及氣管切開破壞了呼吸道的防御功能，使細菌易于進入呼吸道；其次，治療性的器械污染，特別是氣管內(nèi)吸痰時操作不規(guī)范都可使細菌進入呼吸道；另外，原發(fā)病嚴重，機械通氣時間長，上機前使用抗生素已致菌群失調(diào)，消化道細菌易位，長期使用H2受體阻斷劑及胃酸缺乏細菌在消化道寄殖［3］等因素也容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。VAP是影響機械通氣病人死亡率的獨立因素，本資料VAP病死率為42.4%，與文獻報道的13—60%［2］相符。連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機械通氣者高6—12倍［4］。為了提高呼吸衰竭的搶救成功率、減少VAP的發(fā)生率和病死率，目前主張“早用（對于需要機械輔助通氣的患者盡早使用）早停（盡可能減少機械輔助通氣的時間）”。同時對MV患者應(yīng)加強監(jiān)護，應(yīng)重視人工氣道的管理和無菌操作，其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發(fā)生的首要措施。

機械通氣過程中嚴密動態(tài)檢測病原菌，有針對性地選用抗生素是降低VAP患病率和病死率的的關(guān)鍵措施之一。本組資料中，G—菌是VAP主要病原菌（83.33%），其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌占很大比例，分別占總檢出菌的 42.86%和30.95%。G—菌絕大多數(shù)為耐藥細菌，特別是銅綠假單胞的廣泛天然耐藥性是眾所周知的，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，臨床上宜選用氨基糖苷類、第三代頭孢、喹諾酮等對G—敏感性的抗生素，避免使用第一代頭孢、青霉素類等對G—耐藥的抗菌素。MV第10天后應(yīng)考慮細菌構(gòu)成的變化，及時加用或改用G+球菌及真菌感染的藥物［5］。目前在抗菌治療方面提倡“降階梯”治療策略［6］：VAP初始經(jīng)驗性治療選用覆蓋所有可能的病原體的廣譜抗生素， 48—72小時后參考病原學(xué)診斷結(jié)果和治療反應(yīng)進行調(diào)整，改廣譜聯(lián)合治療為針對性的相對窄譜的治療。它有助于降低VAP的病死率，防止廣譜聯(lián)合治療不適當(dāng)長時間使用導(dǎo)致耐藥和其他不良后果，并在總體上減少耐藥和醫(yī)療費用。

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