世界銀行和中國財(cái)政部對(duì)公私合營合辦醫(yī)療持樂觀與支持態(tài)度，但衛(wèi)生系統(tǒng)的部分人士則報(bào)以懷疑的目光

國務(wù)院委托14部委進(jìn)行醫(yī)療改革方案的設(shè)計(jì)，具體方案現(xiàn)在無從得知。但是根據(jù)溫家寶總理今年所做的政府工作報(bào)告可以得知，新的醫(yī)改方案肯定會(huì)著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療“公共物品”的屬性以及非營利性。那么這是否意味著醫(yī)療部門應(yīng)該全部由政府或者國有資本控制？在未來的中國醫(yī)療體系中，非公有資本應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用？3月21日在北京召開的“中國公共部門與私營部門合作論壇”上，在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行公私合作（PPP模式）被設(shè)定為本次論壇的中心議題，并且得到了許多與會(huì)者的支持。

此次論壇由世界銀行所屬的國際金融公司（IFC）和中國財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合舉辦。IFC東亞和太平洋局副局長(zhǎng)馮桂婷女士解釋說，公私部門的合作，即“PPP模式”，在許多地方以不同的方式參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，每一種方式都是為了滿足某一些公共政策規(guī)定的目標(biāo)，并同時(shí)符合當(dāng)?shù)貤l件及私營部門的能力。在探索以PPP模式提高醫(yī)療服務(wù)方面，北美、歐洲、中東等地方已經(jīng)有了一些經(jīng)驗(yàn)。

麥肯錫公司合伙人陳有剛說，PPP模式不是私有化，而是一種公私合作關(guān)系，將私人投資作為公共投資的有效補(bǔ)充。針對(duì)中國的具體情況，目前來看這種公私合作關(guān)系主要有兩種：一，政府和民間合作；二，公益性醫(yī)院和營利性的企業(yè)合作。

三大優(yōu)點(diǎn)

此次論壇的參會(huì)者主要來自于中央和各地衛(wèi)生系統(tǒng)、財(cái)政系統(tǒng)的官員以及該領(lǐng)域內(nèi)的專家學(xué)者。對(duì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域施行PPP模式表示贊同的人認(rèn)為這種模式有三大優(yōu)點(diǎn)：一是有利于擴(kuò)大資金來源，緩解財(cái)政壓力；二是有助于促進(jìn)醫(yī)療部門的改革，特別是管理水平的提高；三是有助于擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋面，讓更多的人受益。

財(cái)政部對(duì)于PPP模式是表示支持的。財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍在發(fā)言時(shí)表示，今后中央財(cái)政會(huì)逐步加大衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的投入，同時(shí)也鼓勵(lì)社會(huì)力量參與其中，加強(qiáng)公私合作，以擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)來源。

在醫(yī)療資金投入方面，2006年中央財(cái)政比2005年同比增長(zhǎng)65.4%，2007的預(yù)算資金比2006年增長(zhǎng)86.8%，顯示了國家改善醫(yī)療體系的決心。不過，相對(duì)于需求來說，這些錢仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)發(fā)表重要講話：“中國人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求大，不能由政府全包起來，還必須注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，實(shí)行政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的方針，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為群眾提供多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的總結(jié)講話中也提到“必須堅(jiān)持多渠道發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的方針，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資金發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?/p>

國際金融公司作為世界銀行集團(tuán)下屬的營利性的私人部門是此次論壇的發(fā)起者，也是在醫(yī)療領(lǐng)域引入PPP模式的堅(jiān)定支持者。國際金融公司負(fù)責(zé)亞洲和拉美業(yè)務(wù)的副總裁Farida Khambata女士說：“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨許多重要的問題，依靠公共部門提供所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和所需的資金顯然不可行。國際趨勢(shì)越來越指向由私營部門作為公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的合作伙伴發(fā)揮日益重要的作用。尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生的提供方面，許多國家正在重新考慮公共部門和私營部門的各自定位，更多地采用市場(chǎng)機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。IFC相信，私營部門的參與不僅支持公共部門的工作，還有利于加速中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，實(shí)現(xiàn)平等和高效。”

目前，IFC在中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點(diǎn)是?？漆t(yī)院。IFC認(rèn)為專科醫(yī)院具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，并且私營部門可以在診斷服務(wù)方面發(fā)揮更重要的作用。到目前為止，IFC在中國嘗試投資了兩個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，均是?？漆t(yī)院：2005年為北京和上海的和睦家醫(yī)院及診所貸款6488萬元人民幣（折合800萬美元）；2006年為愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)提供6400萬人民幣（折合810萬美元）貸款。北京和睦家醫(yī)院1996年批準(zhǔn)設(shè)立，是首家中外合資合作的醫(yī)院，合作雙方是美中互利工業(yè)公司和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院。

“IFC在中國醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行投資的目的之一，就是要協(xié)助中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到國際水平，”IFC醫(yī)療與教育局局長(zhǎng)Patrick Leahy說，“我們投資的中國醫(yī)院正在帶動(dòng)整個(gè)私營醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，擴(kuò)大獲得醫(yī)療服務(wù)的渠道，推動(dòng)在國際上進(jìn)行醫(yī)療領(lǐng)域最佳實(shí)踐的交流?！盤atrick認(rèn)為，和睦家以及愛爾眼科醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了改善醫(yī)療水平、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。

北京新世紀(jì)國際兒童醫(yī)院也是一個(gè)公私合營的案例。這是一座私人營利性中外合資醫(yī)院。其中私人投資占65%，北京兒童醫(yī)院占35%。該醫(yī)院院長(zhǎng)伍德威（David Wood）說，這種模式可以提高資源的利用效率：合資醫(yī)院可以與公立醫(yī)院共享那些不常用的設(shè)備和服務(wù)，從而減少對(duì)昂貴且不常用的設(shè)備的投資，使得費(fèi)用降低；還可以與公立伙伴共享專家隊(duì)伍，使小醫(yī)院共有大醫(yī)院的豐富資源。新世紀(jì)國際兒童醫(yī)院采用國際化的管理模式，所有高級(jí)管理者和醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)均具有國際經(jīng)驗(yàn)，80%的醫(yī)療人員會(huì)講英語。

諸多制約因素

然而，也有很多人對(duì)在中國醫(yī)療行業(yè)特別是醫(yī)院建設(shè)中施行PPP模式表示了憂慮。記者從參會(huì)人員中了解到，與財(cái)政系統(tǒng)人員的明確支持態(tài)度形成對(duì)照的是，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的有些人對(duì)于PPP模式所持的態(tài)度都不樂觀，

一是目前在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域最主要的做法就是合資建設(shè)醫(yī)院，或者在公立醫(yī)院中引入私人資本，包括外資。有人援引國企改革的例子證明公私合營模式在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)也是行得通的。這顯然沒有考慮到醫(yī)療的“公共物品”屬性。遼寧省衛(wèi)生廳一位參會(huì)官員對(duì)《經(jīng)濟(jì)》記者說，在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實(shí)行公私合營是可行的，但是在具體項(xiàng)目上是很難行得通的。

所謂整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的公私合營是指在公立醫(yī)院之外，允許民間資本和外資興建營利性醫(yī)院。這種做法從政策上到現(xiàn)實(shí)中都是可行的，各地的民營醫(yī)院也層出不窮。但是，按照這位官員的解釋，在具體某一個(gè)醫(yī)院項(xiàng)目上，公私合營則會(huì)面臨很多障礙。首先，國家政策越來越強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性而非營利性，而私人資本的目標(biāo)是營利，二者如何共存于一個(gè)項(xiàng)目中是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的困難。其次，正如新世紀(jì)國際兒童醫(yī)院的院長(zhǎng)所言，合資醫(yī)院可以與公立醫(yī)院共享昂貴的醫(yī)療資源。這就引起來一些人的擔(dān)心，這種資源共享是否會(huì)引發(fā)“關(guān)聯(lián)交易”或者國有資源流失？

退一步說，即使公私資本可以在一個(gè)具體項(xiàng)目中合營，對(duì)老百姓來說可能也只是“鏡花水月”，因?yàn)槌舜壬凭柚酝?，私人資本的營利性決定了合營項(xiàng)目也必須是營利性的。從理論上講，如果管理有方，營利性醫(yī)院的服務(wù)不一定是高價(jià)的，但是根據(jù)已有的案例可以看出，這種概率是比較低的。以和睦家為例，該醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)是一流的，收費(fèi)也是一流的，因此只有極少數(shù)有錢人能夠成為其顧客。從這個(gè)意義上講，公私合營有助于擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋面，也僅僅是指擴(kuò)大了高質(zhì)量的醫(yī)療在富人中的覆蓋面，平民百姓從中受益不多。這是針對(duì)公私合營模式的第二點(diǎn)憂慮。

據(jù)國際金融公司高級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目專家Emmett Moriarty介紹，PPP模式在英國已經(jīng)實(shí)行了很長(zhǎng)時(shí)間了，獲得的公眾信任還不夠多。90%的人對(duì)這一模式持懷疑態(tài)度，他們認(rèn)為這一模式下建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)太注重營利性。

在醫(yī)院之外的更廣泛的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，公私合營則能發(fā)揮它的作用。印度的肺結(jié)核防治以及孟加拉國針對(duì)營養(yǎng)不良疾病的防治項(xiàng)目都取得了很不錯(cuò)的成績(jī)。國際金融公司Khambata女士在接受《經(jīng)濟(jì)》采訪時(shí)說，在中國，私營部門參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域才剛剛起步，仍需嘗試性地探索公共部門和私營部門的參與比例，找到合適的平衡點(diǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立公共部門和私營部門的合作關(guān)系，并不存在“最佳”的國際通行做法或是單一模式。PPP模式在中國能取得什么樣的效果依賴于國家的政策導(dǎo)向。

麥肯錫公司合伙人陳有剛介紹，通過PPP模式進(jìn)入的外資，一般是垂直型的，只針對(duì)某一具體疾病類別，而不是面向整個(gè)醫(yī)療體系。這樣一來，它的實(shí)際效果就被大大弱化了，有時(shí)候還會(huì)打亂一個(gè)國家的發(fā)展計(jì)劃，所以PPP應(yīng)該先從宏觀角度切入中國醫(yī)療體系。另外，政府也應(yīng)該對(duì)PPP進(jìn)行引導(dǎo)，將他們引向最需要的領(lǐng)域，同時(shí)又不打亂整個(gè)體系的規(guī)劃和運(yùn)營。

第三，公私合營模式還面臨許多政策上的障礙。2000年衛(wèi)生部和原外經(jīng)貿(mào)部頒布了《中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，規(guī)定了最低投資額和中方最低持股不低于30%的準(zhǔn)入門檻。這只是其中一項(xiàng)門檻，除此之外，IFC中國區(qū)首席代表劉東在接受《經(jīng)濟(jì)》采訪時(shí)說，IFC非常愿意在中國支持各種不同的PPP模式，之所以現(xiàn)在參與的項(xiàng)目少，是因?yàn)閲业耐鈪R管制政策限制了外資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。據(jù)劉東說，IFC作為一個(gè)國際金融機(jī)構(gòu)，只能投資合資醫(yī)院，而不能投資完全內(nèi)資的醫(yī)院，而中國絕大多數(shù)醫(yī)院都是完全內(nèi)資的。

IFC東亞和太平洋局副局長(zhǎng)馮桂婷對(duì)此作出了進(jìn)一步的解釋：“中國的政策規(guī)定中國內(nèi)資醫(yī)院不能接受外匯貸款，而IFC又不能提供人民幣貸款業(yè)務(wù)。IFC投資于和睦家和愛爾眼科醫(yī)院的資金則全部來源于通過發(fā)行熊貓債券所籌集的人民幣?！?/p>

馮桂婷女士說，“彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)之間的缺口，需要有私營部門的參與。為達(dá)到這一目標(biāo)，中國需要改變監(jiān)管政策和框架，改善投資環(huán)境，使得更多的私營部門能參與這一重要領(lǐng)域的發(fā)展?！?/p>

不過，隨著新的《外資銀行管理?xiàng)l例》的實(shí)行，外資法人銀行可以從事全面外匯和人民幣業(yè)務(wù)，包括對(duì)中國境內(nèi)公民的人民幣業(yè)務(wù)。那么對(duì)于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外資投資限制可能會(huì)成為一紙空文。

第四，需要重新界定政府的職能。麥肯錫公司合伙人陳有剛說，在政府與私人資本合作的PPP模式中，政府一方面是裁判員，一方面是運(yùn)動(dòng)員，如何協(xié)調(diào)這兩個(gè)角色是一個(gè)宏觀層面的挑戰(zhàn)，要明確各方的責(zé)、權(quán)、利。

世界衛(wèi)生組織駐華代表貝漢衛(wèi)博士認(rèn)為，市場(chǎng)需要確定性，因此需要強(qiáng)有力的政府制定明確規(guī)則，使得市場(chǎng)更愿意參與質(zhì)量、定價(jià)等。北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化和社會(huì)公益性可以兼得。他在論壇發(fā)言中說，政府應(yīng)該主導(dǎo)醫(yī)療籌資，通過一般稅收和社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)放開醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，政府是醫(yī)療服務(wù)的間接購買者而不僅僅是提供者。

另外，交易成本也是一個(gè)不得不考慮的因素。PPP模式可以在衛(wèi)生部門引入或增加非政府利益相關(guān)者的參與，但是交易成本比較高。政府和私營部門的工作方式不同，二者如何協(xié)調(diào)是一個(gè)挑戰(zhàn)。原來的醫(yī)院是全部國有的，溝通起來完全是上下級(jí)關(guān)系，相對(duì)比較容易。在引入PPP模式之后，就引入了很多利益相關(guān)方，各方的利益不一致，溝通起來就會(huì)經(jīng)常出問題，國外已經(jīng)有這樣的教訓(xùn)。如果外資參與PPP，考慮到文化差異等因素，挑戰(zhàn)更大。