關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭 中醫(yī)藥治療 潛在優(yōu)勢(shì) 思考

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，由于其最主要的病理解剖學(xué)改變?yōu)殚L(zhǎng)期靜脈壓增高所致的器官充血性改變，故也稱(chēng)慢性充血性心力衰竭，但由于并非所有患者在慢性心衰初期和發(fā)展過(guò)程中都有容量負(fù)荷過(guò)重(即充血)改變，故“慢性心力衰竭”比“慢性充血性心力衰竭”更恰當(dāng)準(zhǔn)確。由于慢性心力衰竭終晚終末期只有“心臟移植”替代一途，故現(xiàn)代西醫(yī)治療觀念已發(fā)生了根本性改變，主張?jiān)缙?心肌重塑期甚或其前期，或者舒張功能不全期)干預(yù)，以期降低猝死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高相對(duì)生存率及生活質(zhì)量。而中醫(yī)學(xué)在治療上仍沿襲傳統(tǒng)辨證論治觀念，靈活有余，遠(yuǎn)期干預(yù)性、預(yù)見(jiàn)性不足，即治療的切入點(diǎn)尚未發(fā)生轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療的發(fā)展，要應(yīng)用現(xiàn)代西醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，病證結(jié)合論治，以期揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而降低猝死率，提高生活質(zhì)量及相對(duì)生存率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療潛在優(yōu)勢(shì)應(yīng)體現(xiàn)在未病先防，既病防變，治病求本，緩治其本方面。

1 慢性心力衰竭現(xiàn)代西醫(yī)藥物治療觀念綜述

心衰西醫(yī)治療藥物歸類(lèi)如下：1．利尿劑；2．ACEI或ARB制劑；3．正性肌力藥物(包括洋地黃類(lèi)與非洋地黃類(lèi))；4．B受體阻滯劑；5．醛固酮拮抗劑；6．血管擴(kuò)張劑；7．治療嚴(yán)重室性心律失常的藥物。上述7類(lèi)治療藥物，只要適應(yīng)證明確，臨床應(yīng)用于改善癥狀均有效，但大樣本循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，能預(yù)防性降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存率的只有ACEI制劑、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑3類(lèi)藥物，其他類(lèi)藥物益處不明，甚或?qū)е铝蒜?、相?duì)死亡率的增高，特別是靜脈較長(zhǎng)時(shí)間用藥明顯增加了死亡危險(xiǎn)。綜觀上述，能改善慢性心衰長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后的3類(lèi)藥物均為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物，為緩慢起效的口服類(lèi)藥物，為能逆轉(zhuǎn)心肌重塑的藥物。用中醫(yī)理論論述，即是未病先防，既病防變，緩治其本之道。

2 中醫(yī)藥治療慢性心衰，臨床經(jīng)驗(yàn)理論探討如下

2．1 未病先防，陰病治陽(yáng)——益火之源，以消陰翳：

如以邪氣為陰，正氣為陽(yáng)而論，陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)微陰弦為心衰之病因病機(jī)，即臨床表現(xiàn)為病理產(chǎn)物水濕痰瘀之陰盛為患見(jiàn)證，而反推陰盛患病乃正虛陽(yáng)弱之故，則扶陽(yáng)抑陰——益火之源，以消陰翳為其未病先防之治法，治本之法，在勞力性氣短微促、心悸乏力時(shí)即可防治性應(yīng)用，最好用于喘咳、水腫癥狀未明顯甚或未見(jiàn)時(shí)。心主血脈，行血載氣，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心陽(yáng)可資脾陽(yáng)，助腎陽(yáng)而化濕利水，心陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)運(yùn)化正常，則氣行血暢，濕化水行，痰瘀無(wú)以生，則喘咳、水腫未必見(jiàn)，出現(xiàn)亦可消除。故扶陽(yáng)之道——益火之源，包括溫通心陽(yáng)、健運(yùn)脾陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣助陽(yáng)。

2．2 既病防變，祛邪安正——邪去正安，陰平陽(yáng)秘：

心衰臨床表現(xiàn)為病理產(chǎn)物水濕痰瘀之陰盛為患見(jiàn)證，主要見(jiàn)喘咳、水腫之陰盛證(西醫(yī)謂之充血)癥狀特點(diǎn)，陰盛證為主時(shí)則當(dāng)急治其標(biāo)，治以燥濕利水，化痰祛瘀，理氣活血，同時(shí)不忘益氣扶正，即祛邪安正；陰盛得以消除(陰平)，則陽(yáng)氣當(dāng)可自復(fù)(陽(yáng)秘)，正所謂邪去則正安，病情當(dāng)可控制好轉(zhuǎn)。

2．3 緩治其本，平衡陰陽(yáng)——扶陽(yáng)抑陰，消陰復(fù)陽(yáng)

陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)微陰弦為心衰之病因病機(jī)，臨床病理產(chǎn)物為水濕痰瘀，而陰盛乃正虛陽(yáng)弱之故，故扶陽(yáng)抑陰為其治本之法。但扶陽(yáng)不能過(guò)，過(guò)之則溫燥耗陰而折壽；反之祛邪亦不能急，急則傷正致變癥變病叢生而夭折或猝死(此與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)——能改善慢性心衰長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后的3類(lèi)藥物均為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物，均為緩慢起效的口服類(lèi)藥物，均為能逆轉(zhuǎn)心肌重塑的藥物的理論吻合；而利尿劑，正性肌力藥物，速效、強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，治療心律失常的藥物等對(duì)抗性治療未必能改善預(yù)后，甚或?qū)е铝蒜?、相?duì)死亡率的增高)，正所謂欲速則不達(dá)。故扶陽(yáng)益火應(yīng)不忘滋陰填精，陰中求陽(yáng)，以使水火互濟(jì)；祛邪消陰應(yīng)不忘益氣助陽(yáng)，則陽(yáng)生陰化，從而正能勝邪，陰平陽(yáng)秘，其病乃治。

3 中醫(yī)藥治療潛在優(yōu)勢(shì)思考

針對(duì)慢性心衰癥狀、靶點(diǎn)及靶器官的治療處理上，中藥見(jiàn)效不如西藥快，西藥口服不如靜脈給藥快，但正如現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所表明，西藥針對(duì)性強(qiáng)、見(jiàn)效快、靜脈給藥等用藥及其途徑對(duì)降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期方面并無(wú)益處，而能改善慢性心衰長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后的3類(lèi)藥物均為能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的、口服類(lèi)的、緩慢起效的藥物，為能逆轉(zhuǎn)心肌重塑的藥物。而中醫(yī)學(xué)未病先防，既病防變，治病求本，緩治其本等理論觀念，正吻合了改善慢性心衰長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)類(lèi)、口服類(lèi)、緩慢起效類(lèi)藥物的理念，從而從理論上說(shuō)應(yīng)該能阻斷其惡性循環(huán)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。其具體治則治法：陰病治陽(yáng)——益火之源，以消陰翳；祛邪安正——邪去正安，陰平陽(yáng)秘；緩治其本，平衡陰陽(yáng)——扶陽(yáng)抑陰，消陰復(fù)陽(yáng)等理念從整體觀念、陰陽(yáng)平衡的高度上來(lái)概括病因病機(jī)及治法用藥，吻合了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明的能降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物機(jī)理。特別是對(duì)不能耐受ACEI制劑、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑3類(lèi)藥物導(dǎo)致的諸如咳嗽、低血壓、腎功能不全、哮喘誘發(fā)、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、乳腺增生癥患者，更有廣闊應(yīng)用空間。中醫(yī)藥能對(duì)整體陰陽(yáng)調(diào)整平衡，并利用其綜合治療作用及靈活加減性，一定程度上的陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)性，補(bǔ)ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的不足，減少其毒副反應(yīng)，糾正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制劑、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑患者的治療。

臨床上中醫(yī)藥治療慢性心衰(中醫(yī)歸屬喘病、水腫、心悸、胸痹范疇)歷史悠久，療效明確肯定，長(zhǎng)期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯類(lèi)似于西藥之毒副作用，相對(duì)性地降低了死亡率，提高了生活質(zhì)量及相對(duì)生存率，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。但臨床缺乏對(duì)逆轉(zhuǎn)心肌重塑、改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面的研究對(duì)比，缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)的有力支持依據(jù)，故筆者認(rèn)為目前中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)還只是潛在的，轉(zhuǎn)化為臨床具體實(shí)在的優(yōu)勢(shì)還有很多細(xì)致的工作要做，還需走較長(zhǎng)的路，需我們所有的中醫(yī)同仁作出合作性的共同努力來(lái)達(dá)到。

4 討論

對(duì)比西藥針對(duì)性強(qiáng)、見(jiàn)效快、靜脈給藥的用藥及其途徑只對(duì)心衰癥狀、活動(dòng)能力的改善(正如興奮劑，加速了器官的耗竭與勞損)明顯有效，對(duì)降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期方面并無(wú)益處而言，其針對(duì)性強(qiáng)、靜脈給藥、見(jiàn)效快的用藥更適用于救治急性心衰，對(duì)慢性心衰而言，興奮性用藥違背了自然法則(人有定數(shù)、氣數(shù)、盡數(shù)，現(xiàn)代基因?qū)W及宗教信仰亦認(rèn)可)，其機(jī)理與興奮劑無(wú)異。而中醫(yī)學(xué)未病先防，既病防變，治病求本，緩治其本等理論觀念，從整體觀念、陰陽(yáng)平衡的高度上來(lái)概括病因病機(jī)及治法用藥，正吻合了自然法則，吻合了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明的降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期的調(diào)整阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物機(jī)理的觀念，故無(wú)論是從理論上，還是從邏輯上，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭都應(yīng)該是大有可為的，有明顯潛在優(yōu)勢(shì)的，并且已有悠久的歷史，相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，缺少的只是臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)在診治過(guò)程中應(yīng)轉(zhuǎn)變更新治療的切入點(diǎn)，提高預(yù)見(jiàn)性，加強(qiáng)遠(yuǎn)期干預(yù)性。