“看病難、看病貴”的原因關(guān)鍵在哪里？

近來，關(guān)于導(dǎo)致“看病難、看病貴”的成因，大致有三種看法：政府投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“創(chuàng)收”和衛(wèi)生健康公平性問題。這三種看法都有道理，但到底關(guān)鍵在哪里？我認(rèn)為，衛(wèi)生醫(yī)療費用的公共支出總量大小是一個問題，但不是最突出、最關(guān)鍵的問題；提高衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的效率也是一個問題，但也不是最突出、最關(guān)鍵的問題。從近年來社會公眾的反映和社會調(diào)查的結(jié)果看，公平性問題是目前衛(wèi)生體系最突出、最關(guān)鍵的問題?？梢约僭O(shè)：如果能夠解決衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題，那么，即使以現(xiàn)有的衛(wèi)生保健資源，也可以實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)。如果財政對衛(wèi)生醫(yī)療的支出在現(xiàn)有基礎(chǔ)上再增加50%，那么，在保證公平性和有效性的情況下，就可以實現(xiàn)全民的基本衛(wèi)生醫(yī)療保障。而如果不能有效解決不公平的問題，即使公共財政的衛(wèi)生醫(yī)療支出大幅增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止創(chuàng)收，問題還是難以根本解決。

2000年世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)績進(jìn)行了評估，并發(fā)表各國排序結(jié)果。中國衛(wèi)生系統(tǒng)總體成就排名第132位；衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能排名第144位。中國在衛(wèi)生資源提供的公平性上，排在第188位，在所有國家的排列中倒數(shù)第4名。

據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在我國個人年均醫(yī)療費用的支出已由1980年的14.51元上漲到512.5元，增加了30多倍！由于經(jīng)濟(jì)原因，有48.9%的群眾有病不敢上醫(yī)院，城鎮(zhèn)有29.6%、農(nóng)村有65%應(yīng)住院的患者不能住院，很多人因無力支撐高額醫(yī)療費只能選擇小病扛著，大病拖著。

2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究部調(diào)查結(jié)果顯示：近3年內(nèi)農(nóng)民因看不起病，在家死亡的占到了78.6%，其中西部為82.1%，中部為71.9%，東部為79.6%。

為什么自實行改革開放至今的28年來，中國的GDP翻了三番還多，看病問題卻使得近90%的百姓為之犯愁？

“看病難”，主要難在醫(yī)療資源配置的不合理。從城鎮(zhèn)來看，搞了20年的醫(yī)療保障制度改革，社會保險的覆蓋范圍不是擴(kuò)大而是大大縮小了。改革開放以前，醫(yī)療保險幾乎覆蓋全體城鎮(zhèn)居民，但到2003年，城鎮(zhèn)居民享有醫(yī)療保險的只有將近一半人口，其中，新的社會醫(yī)療保險（社會統(tǒng)籌加個人賬戶）也只覆蓋了30%的城鎮(zhèn)人口，其余則為延續(xù)原有社會保險的人口（其中，繼續(xù)享受公費醫(yī)療的占城鎮(zhèn)人口總數(shù)的4%，勞保醫(yī)療占4.6%，合作醫(yī)療占6.6%）。

英國醫(yī)療費用占GDP的7.6%，做到了全民免費醫(yī)療；在香港，醫(yī)療費用占GDP的5%，全體市民看病免費；新加坡甚至只用了占GDP3%的醫(yī)療費用，就實現(xiàn)了全民健康保障的體制。跟相鄰的地區(qū)和國家比，中國的醫(yī)療資源使用得非常不合理。

我國的衛(wèi)生保健費用支出的總體水平并不算高，按2000年的數(shù)據(jù)，人均支出205美元，其中公共支出占GDP的比例僅為2%，這一比例是比較低的。我們看到的情況是農(nóng)村缺醫(yī)少藥，相當(dāng)一部分農(nóng)民看不起病。然而，我國每10萬人的醫(yī)生擁有量為167人，比英國（164人）、新加坡（135人）還多，與日本（197人）、韓國（173人）也相差無多。英國以少于中國的人均醫(yī)生擁有量能夠成功地實行“全民健康保障”；如按相同的人均衛(wèi)生費用支出水平，像古巴、印度、斯里蘭卡等已經(jīng)實現(xiàn)甚至超過了人人享有初級衛(wèi)生保健的水平。

我國為何造成7億多農(nóng)民缺醫(yī)少藥呢？

一是醫(yī)療資源分布兩極化。例如，北京1200萬人，有三甲醫(yī)院57家。而有些千萬人左右的城市，卻連一家三乙醫(yī)院也沒有。二是嚴(yán)重的“重城市輕鄉(xiāng)村”。以1998年為例，財政對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的撥款，用于農(nóng)村的比例不到16%。而政府對三甲醫(yī)院的補(bǔ)助費，比對一級醫(yī)院的補(bǔ)助高出100倍還要多。如此導(dǎo)致80%醫(yī)療資源集中于大城市，其中80%又集中于大醫(yī)院。很顯然，如果能夠解決衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)、地區(qū)分布的不合理問題，那是可以讓廣大農(nóng)民享有初級衛(wèi)生保健的。

現(xiàn)在，幾乎眾口一詞，要求大幅增加政府對衛(wèi)生費用的財政支出。這當(dāng)然是必要的。但是，如果公平性問題不解決，政府對衛(wèi)生醫(yī)療的財政支出再增加，按現(xiàn)有體制，資金也只能流入大城市的大醫(yī)院，也只能進(jìn)一步拉大差距，問題還是解決不了。

怎么解決公平性問題？

從需求方面分析，必須把醫(yī)療需求限制在一個合理的范圍內(nèi)。無限地滿足任何醫(yī)療需求在發(fā)達(dá)國家也是做不到的。而合理的需求水平的確定，是政府、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會組織、個人和家庭之間反復(fù)博弈所達(dá)到的一種均衡。一種簡單的，甚至是錯誤的做法是，以為靠統(tǒng)計現(xiàn)有的患病或就診人數(shù)，計算他們發(fā)生的衛(wèi)生醫(yī)療費用就可以了。其實，這種統(tǒng)計和計算方法雖然是有用的，但卻是不夠的。需求水平永遠(yuǎn)是在與供給能力的關(guān)系中得到確定的。衛(wèi)生保健需求是一個相對的概念。抽象地講，在一定時期內(nèi)，衛(wèi)生保健需求總量應(yīng)該是一個客觀的、絕對的量，但是現(xiàn)實歷史上，需求總是在與供給相統(tǒng)一的關(guān)系中才可能加以談?wù)摗?/p>

目前，新型合作醫(yī)療制度正在廣大農(nóng)村推開。2003年全國首批啟動的試點縣有304個，2004年增加到333個。截至2005年6月底，全國已有641個縣（市、區(qū)）開展了試點工作，覆蓋2.25億農(nóng)民，其中有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參加率為72.6%。全國共補(bǔ)償參加合作醫(yī)療的農(nóng)民1.19億人次，補(bǔ)償資金支出50.38億元，平均每人次42.34元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式，以財政補(bǔ)貼為主，開始時，中央財政給每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助10元，地方財政補(bǔ)助10元，農(nóng)民自己出10元，總額每人30元。自2006年起，中央和地方財政出40元，農(nóng)民個人仍出10元，總額達(dá)到50元。事實上，在2004—2005年間，一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)已經(jīng)自行提高標(biāo)準(zhǔn)，財政出30元，或者50元，農(nóng)民個人出資也相應(yīng)增加，總額達(dá)到50—100元不等。這種籌資模式，其保障的層次、保障的程度都是比較有限的。

根據(jù)全國性的統(tǒng)計數(shù)字，2004年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為130.6元。據(jù)浙江省和廣東省一些地方的經(jīng)驗，籌資水平達(dá)到每人100元，對患大病的農(nóng)民個人，年度最高補(bǔ)貼限額為3.5萬—6萬元，就可以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。所以，在目前的實踐上是行得通的。