專家簡(jiǎn)介

郭啟煜，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授，海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌及風(fēng)濕病科主任，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)人民解放軍內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員，海軍高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審委員會(huì)委員?！度嗣褴娽t(yī)》雜志特約編審，《臨床軍醫(yī)》及《中華航海醫(yī)學(xué)》與《高氣壓醫(yī)學(xué)》等10余種雜志編委。《糖尿病新世界》雜志顧問(wèn)。發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文50余篇，另在國(guó)外醫(yī)學(xué)系列雜志發(fā)表綜述10余篇。參編專著6部。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)7項(xiàng)、醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。

出診時(shí)間：每周二、四上午。

糖尿病患者是心血管疾病危險(xiǎn)因素高度聚集的群體，心血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。糖尿病是冠心病的等危癥已為全球所共識(shí)。研究顯示：糖尿病是冠心病的同源病。

糖尿病是冠心病的等危癥

糖尿病與心血管疾病的關(guān)系極為密切。超過(guò)50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象，約有75%的糖尿病患者因動(dòng)脈粥樣硬化住院。

歐洲25個(gè)國(guó)家110家醫(yī)療中心對(duì)4961例冠心病患者血糖狀況進(jìn)行的調(diào)查研究（歐洲心臟調(diào)查）表明：急癥入院的冠心病患者中已知糖尿病占31%，對(duì)其他患者行葡萄糖耐量試驗(yàn)又檢出15%糖尿病、22%的糖耐量異常及3%的空腹血糖受損。急癥入院的冠心病患者中糖尿病和糖調(diào)節(jié)異?；颊吒哌_(dá)71%。擇期門診的冠心病患者中，高血糖狀態(tài)也達(dá)66%，表明糖尿病和糖調(diào)節(jié)異常并非均為急性心肌梗死時(shí)的應(yīng)激所致。

在中國(guó)7大城市52家三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)3513例冠心病住院患者血糖狀況進(jìn)行的調(diào)查研究（中國(guó)心臟調(diào)查）結(jié)果顯示：在住院的冠心病患者中，糖尿病的患病率占52.9%，糖調(diào)節(jié)受損為24.0%，糖代謝異?？偦疾÷蕿?6.9%。且急癥入院與擇期入院者情況大致相同。結(jié)果還顯示，若不進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，僅依靠檢測(cè)空腹血糖，將有87.4%的糖調(diào)節(jié)異常的患者和80.5%的糖尿病患者被漏診。

所以，2型糖尿病防治的核心是預(yù)防和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低其致殘和致死率。這就需要早期全面控制心血管危險(xiǎn)因素。

血脂異常與糖尿病患者預(yù)后密切相關(guān)

大量臨床資料證實(shí)血脂異常與糖尿病患者預(yù)后密切相關(guān)。在糖尿病研究領(lǐng)域具有里程碑地位的UKPDS研究提示：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，低密度脂蛋白膽固醇每升高1毫摩爾／升，糖尿病患者冠心病的危險(xiǎn)增加57%；而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）每下降0.1毫摩爾／升，冠心病的危險(xiǎn)增加15%。

2型糖尿病患者的血脂異常特征

2型糖尿病患者往往大多合并有血脂異常。北京地區(qū)調(diào)查了1041例2型糖尿病患者，血脂異常者占48%，其中總膽固醇升高占23.2%，低密度脂蛋白膽固醇升高占21.2%，高密度脂蛋白膽固醇降低占41.3%，甘油三酯升高占24.1%。

2型糖尿病患者典型的血脂特征為：高密度脂蛋白膽固醇降低，甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇正?；蛏?，但小而密的低密度脂蛋白比例升高。以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中小而密的低密度脂蛋白及低密度脂蛋白膽固醇升高最危險(xiǎn)。因?yàn)樾《艿牡兔芏戎鞍赘妆谎趸妆痪奘杉?xì)胞吞噬；另一方面，體內(nèi)低密度脂蛋白易被糖基化，糖化低密度脂蛋白也易氧化，且加強(qiáng)內(nèi)皮受損。

糖尿病患者的降脂策略

在治療成人糖尿病血脂異常時(shí)，首要目標(biāo)為降低低密度脂蛋白膽固醇。治療目標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇<100毫克／分升。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇水平降低30%~40%。首選他汀類藥物，備選膽酸隔置劑。

次要目標(biāo)為升高高密度脂蛋白膽固醇。高密度脂蛋白膽固醇低于40毫克／分升是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高密度脂蛋白膽固醇低的患者，治療的首要目標(biāo)是降低密度脂蛋白膽固醇。低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是升高高密度脂蛋白膽固醇。患者應(yīng)改善生活方式如減輕體重、增加體力活動(dòng)、戒煙，控制血糖，減少飽和脂肪和膽固醇攝入、增加不飽和脂肪攝入，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高高密度脂蛋白膽固醇。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。

第三目標(biāo)為降低甘油三酯。措施包括控制血糖，服用貝特類（吉非貝齊，非諾貝特等）或他汀類藥物（大劑量時(shí)中等效果）。當(dāng)甘油三酯在150～199毫克／分升時(shí)，治療措施是：非藥物治療。包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。甘油三酯水平在200～499毫克／分升時(shí)可應(yīng)用貝特類藥物。

對(duì)于混合型高脂血癥患者，首選：控制血糖加用他汀類藥物，次選：控制血糖加他汀類及貝特類藥物，第三選：控制血糖加膽酸隔置劑類藥物及貝特類藥物。

糖尿病患者

要積極治療血脂異常

糖尿病患者調(diào)脂治療首要目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，原因在于低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的最主要因素。低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)可減少斑塊形成，降低臨床事件。對(duì)無(wú)心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值應(yīng)<100毫克／分升。對(duì)有心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值<80毫克／分升。但亦應(yīng)同時(shí)治療其他重要血脂異常。低密度脂蛋白膽固醇水平已經(jīng)達(dá)標(biāo)但高密度脂蛋白膽固醇水平持續(xù)低下的患者，尤其是糖尿病患者，在應(yīng)用他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用緩釋煙酸的治療，可以獲得極大的治療效果，進(jìn)一步降低殘留的心血管危險(xiǎn)。