[摘 要]在政府加大支持力度后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全符合缺乏醫(yī)療保障的廣大農(nóng)民的利益，但卻未能獲得農(nóng)民的廣泛支持。從農(nóng)民和政府圍繞新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度展開的博弈出發(fā)分析，有必要通過立法保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，在此基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)將有限的資金優(yōu)先用于大病保障，并將政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助額度和農(nóng)民享受的醫(yī)療待遇與其連續(xù)參保年數(shù)掛鉤。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；政策穩(wěn)定連續(xù)；合作博弈

[中圖分類號(hào)]F323．89

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1002－7408(2006)05－0043-03

從2003年開始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因病致貧、返貧問題。與以往的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資中加大了政府的支持力度，進(jìn)一步完善了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。總體上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)，試點(diǎn)的范圍穩(wěn)定持續(xù)擴(kuò)大。自試點(diǎn)開始，截至2005年6月底，全國(guó)已有641個(gè)縣(市、區(qū))開展了試點(diǎn)工作，覆蓋2．25億農(nóng)民，其中有1．63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為72．6％；全國(guó)共補(bǔ)償參加合作醫(yī)療的農(nóng)民1．19億人次，補(bǔ)償資金支出50．38億元。根據(jù)2006年出臺(tái)的《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，今年全國(guó)的試點(diǎn)縣(市、區(qū))數(shù)量將達(dá)到全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的40％左右；2007年擴(kuò)大到60％左右；2008年在全國(guó)基本推行；2010年將實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

盡管取得了相當(dāng)好的成績(jī)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度尚缺乏成熟的試點(diǎn)模式，在制度的實(shí)施中還存在許多矛盾需要化解。本文重點(diǎn)分析政策的連續(xù)穩(wěn)定在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展中的作用。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的一個(gè)悖論

改革開放以來，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件有了極大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的一般問題已基本解決；但是建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療制度迅速瓦解，中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生體制基本上演變?yōu)樽再M(fèi)醫(yī)療制度，家庭成為農(nóng)村居民獲取醫(yī)療、養(yǎng)老等生活保障的基本單位。對(duì)大多數(shù)農(nóng)村家庭來說，土地保障是家庭保障的核心，但是其有效性已經(jīng)大大降低，對(duì)相當(dāng)一部分農(nóng)戶已經(jīng)不具備足夠的醫(yī)療保障能力。田中國(guó)多數(shù)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不高，不具備把農(nóng)民醫(yī)療保障納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件，政府或集體經(jīng)濟(jì)也沒有能力把農(nóng)民醫(yī)療保障包起來，在這種情況下，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力非常有限，出現(xiàn)了“看病難”、“醫(yī)療難。等現(xiàn)象。調(diào)查顯示，在2004年10月～2005～10月，農(nóng)村家庭的醫(yī)療花費(fèi)占家庭收入的比重達(dá)到21％，明顯高于城市(7．9％)和小城鎮(zhèn)(9％)，醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為農(nóng)村居民僅次于教育費(fèi)用的第二大負(fù)擔(dān)。據(jù)一些縣調(diào)查，在農(nóng)村貧困戶中，因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占20-30％；廣東省農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查隊(duì)的一次調(diào)查顯示，36％的農(nóng)民最擔(dān)心的問題是患病。

農(nóng)民迫切需要醫(yī)療保障，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也部分滿足了農(nóng)民的需要，符合絕大部分農(nóng)民的利益。首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年僅繳納10元，一旦罹患大病，最高補(bǔ)償可達(dá)到2－3千元。其次，各級(jí)政府對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行了一定額度的補(bǔ)助。從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金；地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民的補(bǔ)助每年不低于人均10元；從2006年中央和地方財(cái)政對(duì)參保農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元。從總體上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)緩解“因病致貧、返貧”發(fā)揮了重要作用。根據(jù)陳迎春等對(duì)湖北省新型合作醫(yī)療制度緩解因病致貧、返貧效果的研究，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償使20％的農(nóng)村家庭免予因支付住院費(fèi)用而陷入貧困。

然而，在一些地區(qū)，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療制度的支持并不充分。首先，農(nóng)民的參保意愿并不理想。據(jù)衛(wèi)生部此前對(duì)2960戶農(nóng)民的調(diào)查顯示，有1／3(897戶)不愿意參加合作醫(yī)療。陜西省旬邑縣原底鄉(xiāng)對(duì)301個(gè)農(nóng)戶的調(diào)查表明，56％的農(nóng)戶不愿參加合作醫(yī)療，只有36％的農(nóng)戶對(duì)合作醫(yī)療滿意或比較滿意，44％的農(nóng)戶愿意參加；浙江省農(nóng)調(diào)隊(duì)的抽樣調(diào)查和綜合分析顯示，當(dāng)前在制度建設(shè)中還存在許多問題，首要問題是農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療的滿意率低(只有48％)，參保的積極性呈下降趨勢(shì)，27．11％的農(nóng)戶表示不一定或肯定不參加合作醫(yī)療。其次，農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的支付意愿仍較低。在對(duì)浙江省參加新型合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)縣和非試點(diǎn)縣共6681農(nóng)戶的人戶調(diào)查中，葉真等人通過支付意愿測(cè)試發(fā)現(xiàn)，已參加和尚未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的支付意愿均在每人每年20～25元的水平。張琳等人對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)喀喇旗三個(gè)鄉(xiāng)290戶農(nóng)民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的平均支付意愿水平大約為每人每年16元。毛正中通過典型抽樣的方式在云南、四川、貴州、安徽、甘肅、陜西、內(nèi)蒙和山西等8個(gè)省(自治區(qū))選擇了10個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，對(duì)900戶農(nóng)民做了入戶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)樣本人群對(duì)合作醫(yī)療的平均支付意愿僅為每人每年12．9元。相比之下，絕大部分農(nóng)戶每年在煙酒等可調(diào)節(jié)性支出上的花費(fèi)都高于對(duì)新型合作醫(yī)療制度的支付意愿。

在政府加大支持力度后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全符合缺乏醫(yī)療保障的廣大農(nóng)民的利益，但卻未能獲得農(nóng)民的廣泛支持，問題是多方面的，一個(gè)非常重要的原因是農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定連續(xù)性并不完全信任，由此與政府形成了非合作博弈的局面。

二、在政策難以穩(wěn)定連續(xù)預(yù)期下，農(nóng)民和不政府的博弈分析

對(duì)農(nóng)村居民的入戶調(diào)查顯示，相當(dāng)大比例的農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療制度是否能夠長(zhǎng)久、各項(xiàng)政策是否能真正兌現(xiàn)、合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否會(huì)被挪用或者貪污、實(shí)施過程中的報(bào)銷范圍和額度是否因人而異等問題存在著不同程度的擔(dān)心。這種擔(dān)心有多種來源。首先，在舊合作醫(yī)療制度衰落之后，中國(guó)政府曾經(jīng)兩度試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度，但均不了了之，這使農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度能否堅(jiān)持下去也半信半疑。其次，農(nóng)民群體大多數(shù)游離于權(quán)利中心之外，對(duì)現(xiàn)行政策構(gòu)不成太大的壓力，政府往往傾向于把有限的社會(huì)保障資源重點(diǎn)投向城市而非農(nóng)村，在政策的制定上出現(xiàn)了一些不協(xié)調(diào)，例如，中央政府有關(guān)部門曾經(jīng)把籌集合作醫(yī)療資金視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。此外，一些地方政府把推行合作醫(yī)療制度作為“形象工程”、 “政績(jī)工程”，以“運(yùn)動(dòng)”的方式提高短期參保率，增加了農(nóng)民對(duì)政府支持持久性的擔(dān)憂。

在對(duì)新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低的情況下，農(nóng)民在參保行為上更加追求短期收益，與政府展開了非合作博弈。首先，在決定是否參保時(shí)，存在較大程度的逆向選擇。盡管各級(jí)政府對(duì)每個(gè)參保者給予每年40元的補(bǔ)助，參保決定的做出卻是以個(gè)人繳納10元是否合算為基礎(chǔ)的。健康狀況良好的農(nóng)民對(duì)未來一年內(nèi)實(shí)際得到補(bǔ)助少于10元的預(yù)期較高，更傾向于放棄參保；而健康狀況較差，將花費(fèi)較多醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民則更傾向于參保。這不僅削弱了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的功能，而且增加了基金風(fēng)險(xiǎn)。為了降低逆向選擇，政府面臨著放棄自愿參保原則的壓力，事實(shí)上學(xué)界也有實(shí)施強(qiáng)制參保的建議。其次，參保農(nóng)民會(huì)希望盡快得到補(bǔ)償，要求增大補(bǔ)助的受益面。為吸引農(nóng)民參保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不得不考慮對(duì)小額費(fèi)用提供補(bǔ)助。對(duì)小額費(fèi)用的補(bǔ)助進(jìn)一步降低了合作醫(yī)療抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，減少了對(duì)農(nóng)民主動(dòng)、連續(xù)參保的吸引力。事實(shí)上，低籌資水平的合作醫(yī)療制度并不是處理小額疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。一方面，小額費(fèi)用的發(fā)生率較高，處理小額費(fèi)用補(bǔ)助的管理成本過高；另一方面，小額費(fèi)用往往具有較高的需求價(jià)格彈性，容易引發(fā)參保農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)，增加不必要的醫(yī)療開支；此外，小額費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)助金額較少，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用所產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本可能會(huì)高于實(shí)際得到的補(bǔ)助。第三，農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療制度建設(shè)的積極性會(huì)降低。農(nóng)民的積極監(jiān)督對(duì)制度的低成本健康運(yùn)行是非常有利的，但這種監(jiān)督對(duì)個(gè)人并不是零成本的。比如，對(duì)濫用合作醫(yī)療基金行為的舉報(bào)在降低基金收支失衡風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)增加了個(gè)人受到孤立、報(bào)復(fù)等風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低的情況下，農(nóng)民積極監(jiān)督的預(yù)期收益也較低，更容易選擇事不關(guān)己，高高掛起的態(tài)度，甚至可能參與到濫用基金的行列中。為了提高農(nóng)民監(jiān)督的積極性，政府就需要提高對(duì)監(jiān)督行為的獎(jiǎng)勵(lì)，這增加了制度的額外開支。第四，對(duì)新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低也會(huì)降低農(nóng)民的支付意愿。一個(gè)難以持續(xù)、短期內(nèi)受益較低的制度如同一個(gè)劣質(zhì)產(chǎn)品，農(nóng)民不會(huì)對(duì)其支付較高的保費(fèi)，這使得制度只能在低籌資水平和低保障水平下運(yùn)行。事實(shí)上，全國(guó)各地試點(diǎn)縣趨向于根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的額度和病種兩個(gè)條件界定大病范圍，很多地區(qū)的病種范圍通常很窄，費(fèi)用報(bào)銷門檻較高，報(bào)銷比例較低。

三、在政策穩(wěn)定連續(xù)發(fā)展預(yù)期下，農(nóng)民和政府的博弈分析

在農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療政策能夠穩(wěn)定連續(xù)發(fā)展的預(yù)期較高情況下，農(nóng)民和政府的博弈將呈現(xiàn)出不同的狀況。以發(fā)生率為1％的大病為例分析，如果不看好新型合作醫(yī)療的可持續(xù)性，那么農(nóng)民從僅保大病的合作醫(yī)療中受益的心理預(yù)期僅為1％；但是從20年來看，至少受益一次的概率卻高達(dá)18％，而且獲得補(bǔ)助的金額超過了累積繳費(fèi)。無論健康狀況多么良好的農(nóng)民對(duì)在10－20年的中長(zhǎng)期內(nèi)患大病的預(yù)期也是比較高的，因此，他們也會(huì)傾向于參保。如果將政府的補(bǔ)助額度和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與農(nóng)民的連續(xù)參保年數(shù)適當(dāng)聯(lián)系，參保傾向?qū)⒋蟠筇岣?。更為重要的是，農(nóng)民對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)大病保障收益的重視將使得新型合作醫(yī)療可以減少對(duì)小額費(fèi)用的補(bǔ)助，這一方面降低了制度的管理成本，另一方面可以增加對(duì)大病的保障力度，提高制度對(duì)農(nóng)民的吸引力。新型合作醫(yī)療制度是目前大多數(shù)農(nóng)民唯一可行的醫(yī)療保障選擇，連續(xù)參保的年數(shù)越多，對(duì)制度的信任程度越高，農(nóng)民就越有監(jiān)督制度運(yùn)行中的不正當(dāng)行為的熱情。因此，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)定連續(xù)的預(yù)期越高，它的可持續(xù)性就越高。事實(shí)上，朱玲注意到，在合作醫(yī)療制度越連續(xù)的地方，制度就越是可持續(xù)；反之，在合作醫(yī)療制度缺少連續(xù)性的地方，如今越發(fā)難以使制度可持續(xù)。

在制度穩(wěn)定連續(xù)的前提下，有限的合作醫(yī)療基金應(yīng)當(dāng)優(yōu)先提供對(duì)大病的保障。首先，如上所述，制度本身已經(jīng)能夠和農(nóng)民形成合作博弈。其次，從保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，對(duì)小額費(fèi)用的補(bǔ)助是低效率的；多數(shù)情況下，農(nóng)民能夠成功應(yīng)對(duì)小額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。蔣遠(yuǎn)勝和JoachimvonBraunLm注意到，中國(guó)農(nóng)民并非總是消極地去應(yīng)對(duì)疾病成本；相反，他們積極發(fā)揮家庭和“擴(kuò)大的家庭”的作用，按照由低成本到高成本的順序采取各種非正式風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略來減少疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的概率和損失，這些策略在很大程度上是非常有效的。第三，在基金優(yōu)先提供大病保障的情況下，可以適當(dāng)提高保障力度，更有利于實(shí)現(xiàn)減少農(nóng)民因病致貧、返貧的政策初衷。

為了提高農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性的預(yù)期，創(chuàng)造農(nóng)民和政府合作博弈的局面，應(yīng)當(dāng)及早對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行立法。由于合作醫(yī)療制度曾經(jīng)幾起幾落，新型合作醫(yī)療制度政出多門的狀況短期內(nèi)難以改變，農(nóng)民對(duì)國(guó)家的新型合作醫(yī)療政策是否會(huì)發(fā)生重大變更很不確定。其次，各級(jí)地方政府對(duì)新型合作醫(yī)療制度的財(cái)政資助優(yōu)先級(jí)別并不高，一旦發(fā)生拖欠行為，將嚴(yán)重影響農(nóng)民對(duì)制度前景的預(yù)期，降低制度的可持續(xù)性。因此，在中國(guó)社會(huì)法制化程度不斷加深的情況下，立法有利于各級(jí)政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長(zhǎng)效資助機(jī)制的形成，同時(shí)，立法彰顯了政府在建立完善的農(nóng)民新型合作醫(yī)療制度方面的決心，有利于農(nóng)民在博弈中選擇合作策略。目前尚未形成成熟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式，這是立法工作的障礙，但并非難以逾越而且從另一方面看，立法能夠加快對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式的探索。當(dāng)然，在立法之外，我們還要切實(shí)推進(jìn)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

四、結(jié)論

新型合作醫(yī)療的制度建設(shè)是一個(gè)需要在實(shí)踐中反復(fù)摸索的問題，目前還沒有成熟的模式。在制度實(shí)施過程中存在許多矛盾，這些矛盾有主次輕重之分，而且矛盾的解決也是有經(jīng)濟(jì)成本的。抓住主要矛盾，綱舉目張是多快好省地推進(jìn)制度建設(shè)的有效方法；反之，在主次不分的情況下多管齊下，效果未必好。本文認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是符合農(nóng)民利益的，增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)政策穩(wěn)定連續(xù)的預(yù)期對(duì)制度的可持續(xù)性非常重要。本文建議，通過立法的方式明確各級(jí)政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的責(zé)任，提高農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療的信任，促成農(nóng)民和制度之間的合作博弈。在此基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)將有限的資金優(yōu)先用于大病保障，并將政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助額度和農(nóng)民享受的醫(yī)療保障待遇與連續(xù)參保年數(shù)掛鉤。

[責(zé)任編輯：孫巍]