●適用年齡0-3歲（0-4個(gè)月和8-12個(gè)月的嬰兒不做此表分析）

寶寶姓名： 性別：男 □女□

出生時(shí)間：年月 日

父親： 母親：電 話：

聯(lián)系地址：

E-mail：

★以上各項(xiàng)為必填項(xiàng)，測(cè)試結(jié)果我們將會(huì)在收到問卷后兩日內(nèi)發(fā)送到您的E-mail中

★兒童氣質(zhì)量調(diào)查表填寫說明

這份問卷的目的是要了解您的寶寶對(duì)其內(nèi)在刺激（如肚子餓）和外在刺激（如替他剪指甲）的反應(yīng)模式（或稱為氣質(zhì)）。這份問卷里一共有95個(gè)具體的行為描述，每一題都和您寶寶日常行為表現(xiàn)有關(guān)。請(qǐng)您按照您寶寶實(shí)際的情形，將每題中最符合您寶寶的情形數(shù)字圈起來。雖然有些題目看起來相似，但他們并不一樣，請(qǐng)您每題都填答。假如有些題目您無法回答，或某一題目對(duì)您寶寶來說不適用，請(qǐng)?jiān)谠擃}后面寫上不適用或無此經(jīng)驗(yàn)。假如您寶寶自出生到現(xiàn)在，在某一題目所問的行為表現(xiàn)模式有所改變，請(qǐng)圈選符合他最近所建立反應(yīng)模式的代表數(shù)字。

這份問卷的回答沒有好壞或?qū)﹀e(cuò)的區(qū)別。我們是想通過這份調(diào)查表了解您寶寶的氣質(zhì)特征，然后與您討論如何根據(jù)此特征來因材施教，以促進(jìn)寶寶身心的健全發(fā)展。

如果您在答卷后希望得到屬于寶寶的獨(dú)一無二的氣質(zhì)調(diào)查答案，請(qǐng)把問卷答案及30元解答費(fèi)用一并郵寄到《家庭科學(xué)》雜志社，并注明“氣質(zhì)調(diào)查”，很快您就會(huì)得到專家的解答。

選 項(xiàng)： 從不非常少偶爾有有時(shí)時(shí)常經(jīng)常是 總是

（1）（2） （3）（4）（5） （6） （7）

1. 除牛奶或母奶外，每天大約吃固定量的副食品如麥片、稀飯、面條等食物。1□2□3□4□5□6□7□

2. 在正要入睡及醒來時(shí)，情緒會(huì)顯得煩躁不安(例如吵鬧、哭泣或皺緊眉頭)。1□2□3□4□5□6□7□

3. 每玩一種玩具時(shí)間不到一分鐘，就想玩其它的東西或做其它的動(dòng)作。1□2□3□4□5□6□7□

4. 在看電視或注意近處的事物時(shí)，能安靜地坐著。

1□2□3□4□5□6□7□

5. 喂奶時(shí)，對(duì)于喂奶姿勢(shì)與地點(diǎn)的改變或換人喂奶時(shí)，均能立刻接受。1□2□3□4□5□6□7□

6. 清醒時(shí)，可乖乖的讓你剪指甲。

1□2□3□4□5□6□7□

7. 肚子餓而哭泣時(shí)，用奶嘴哄他或抱他，可使其停止哭泣一分鐘以上。1□2□3□4□5□6□7□

8. 玩一種喜歡的玩具時(shí)，可連續(xù)玩10分鐘以上。

1□2□3□4□5□6□7□

9. 在一天中的任何時(shí)間洗澡，都能接受。

1□2□3□4□5□6□7□

10.喂食時(shí)，不論是喜歡與不喜歡的食物，臉上或行動(dòng)表現(xiàn)的反應(yīng)都是輕微的。1□2□3□4□5□6□7□

11.當(dāng)尿布被大便弄臟時(shí)，會(huì)有不舒服的表現(xiàn)(例如：煩躁不安、扭動(dòng)身體等)。1□2□3□4□5□6□7□

12.洗澡時(shí)，能安靜地被洗而不亂動(dòng)。

1□2□3□4□5□6□7□

13.每天在相同的時(shí)間想要吃奶(時(shí)間相差在一小時(shí)以內(nèi)均算相同時(shí)間)。1□2□3□4□5□6□7□

14.第一次見到其他陌生的小孩時(shí)，會(huì)顯得害羞(例如：把頭轉(zhuǎn)開或抱緊母親)。1□2□3□4□5□6□7□

15.換尿布時(shí)，雖然利用種種方法分散其注意力(例如：唱歌、以玩具逗他等)顯得煩躁不安。

1□2□3□4□5□6□7□

16.可以自己一個(gè)人玩半個(gè)小時(shí)以上(例如：玩身邊的玩具或看周圍的東西等)。1□2□3□4□5□6□7□

17.穿衣服或換尿布時(shí)躁動(dòng)得很厲害(例如：手舞足蹈，身體扭動(dòng))。1□2□3□4□5□6□7□

18.吃飯或不想再吃時(shí)，會(huì)強(qiáng)烈地抗拒再給予食物(例如：大聲哭鬧、嘴巴緊閉、吐出食物，或推開奶瓶、湯匙等)。

1□2□3□4□5□6□7□

19.試圖改變喂食的時(shí)間(指差別1小時(shí)以上)，經(jīng)兩次的嘗試后，仍然拒絕。1□2□3□4□5□6□7□

20.每天大便時(shí)間不一定(指時(shí)間相差在1小時(shí)以上) 。

1□2□3□4□5□6□7□

21.當(dāng)有人身邊走過時(shí)，會(huì)停止原來的活動(dòng)而注意觀看。

1□2□3□4□5□6□7□

22.正在玩一個(gè)喜歡的玩具時(shí)，會(huì)忽略旁邊的談話或熟悉的聲音而不加以注意。1□2□3□4□5□6□7□

23.在換尿布或換衣服時(shí)會(huì)發(fā)出愉快的聲音或愉悅的表情。1□2□3□4□5□6□7□

24.能馬上接受新的食物，并迅速咽下。

1□2□3□4□5□6□7□

25.觀看其他小孩游戲時(shí)，不到一分鐘就能轉(zhuǎn)移視線看別的地方。1□2□3□4□5□6□7□

26.從陰暗處速轉(zhuǎn)至強(qiáng)光下，嬰兒只表現(xiàn)出輕微的反應(yīng)(例如：眨眼或短暫的驚嚇)。1□2□3□4□5□6□7□

27.第一次到陌生的環(huán)境時(shí)(例如：到朋友家玩或到百貨公司)會(huì)有愉快的表情。1□2□3□4□5□6□7□

28.每天晚上能在一定的時(shí)間入睡(時(shí)間相差在半小時(shí)以內(nèi))。1□2□3□4□5□6□7□

29.對(duì)于日常生活例行的事件(例如：梳頭發(fā)、洗臉)容易接受而不反抗。1□2□3□4□5□6□7□

30.在行進(jìn)的汽車中可以安靜的被抱著，或在行進(jìn)中的嬰兒車，可以安靜的坐著。1□2□3□4□5□6□7□

31.對(duì)新保姆的初次反應(yīng)是拒絕的(表現(xiàn)哭泣或緊抱母親)。1□2□3□4□5□6□7□

32.練習(xí)一種新的動(dòng)作時(shí)(例如：翻身、或拿東西)可持續(xù)進(jìn)行數(shù)分鐘。1□2□3□4□5□6□7□

33.由睡中醒來躺在床上時(shí)，會(huì)動(dòng)得很厲害(例如：手舞足蹈，全身扭動(dòng))。1□2□3□4□5□6□7□

34.對(duì)于洗澡地點(diǎn)的改變或換人洗澡，經(jīng)過2、3次的嘗試之后，仍表現(xiàn)出抗拒的樣子。

1□2□3□4□5□6□7□

35.每次吃牛奶的份量相差很大(差別在50CC以上)。

1□2□3□4□5□6□7□

36.置身于陌生的地方，或新的環(huán)境時(shí)，最初的幾分鐘會(huì)表現(xiàn)煩躁不安。1□2□3□4□5□6□7□

37.當(dāng)母親的外表或服飾有明顯改變時(shí)(如換新發(fā)型或新衣著)寶寶會(huì)凝神觀看。1□2□3□4□5□6□7□

38.對(duì)食物好壞的反應(yīng)程度差別很大，不論是喜好(大叫、大笑)或厭惡(哭鬧、拒絕)表現(xiàn)均很強(qiáng)烈。

1□2□3□4□5□6□7□

39.對(duì)于日常生活例行的事件，例如：梳頭、洗臉時(shí)會(huì)表現(xiàn)出愉快的表情。1□2□3□4□5□6□7□

40.在哭泣時(shí)，雖由最常照顧給予數(shù)分鐘的安撫，仍無法安靜下來。1□2□3□4□5□6□7□

41.對(duì)于喜歡的玩具，雖然伸手拿不到但會(huì)嘗試用各種方法去獲得(包括喊叫)，而且時(shí)間持續(xù)兩分鐘以上。

1□2□3□4□5□6□7□

42.對(duì)于發(fā)出聲響的玩具，會(huì)有強(qiáng)烈的情緒表現(xiàn)(不論是喜歡或討厭的表情均可)。1□2□3□4□5□6□7□

43.跟照顧者玩耍時(shí)，手腳及身體都會(huì)舞動(dòng)得很厲害。

1□2□3□4□5□6□7□

44.雖然手中已握有一個(gè)玩具，但仍會(huì)注視再給他的另一個(gè)玩具。1□2□3□4□5□6□7□

45.在家里初次與陌生客人接觸時(shí)，表現(xiàn)是接受的反應(yīng)。

1□2□3□4□5□6□7□

46.在白天，小睡的入睡時(shí)間是不定的(相差1小時(shí)以上)。

1□2□3□4□5□6□7□

47.改變副食品的味道或濃度時(shí)，可繼續(xù)進(jìn)食而沒有排斥的反應(yīng)。1□2□3□4□5□6□7□

48.自己一個(gè)人玩耍時(shí)會(huì)哭泣。

1□2□3□4□5□6□7□

49.大約在10分鐘之內(nèi)，就能適應(yīng)新的環(huán)境(例如:家庭擺設(shè)改變，進(jìn)入商店或游戲場(chǎng)所等)。

1□2□3□4□5□6□7□

50.每天白天小睡的睡眠時(shí)間長度大約相同(相差在半小時(shí)內(nèi))。1□2□3□4□5□6□7□

51.在喂食時(shí)，身體會(huì)動(dòng)得很厲害(例如用手抓東西、身體扭動(dòng)、手腳亂踢)。1□2□3□4□5□6□7□

52.當(dāng)光線突然改變時(shí)(如閃光燈、開燈)會(huì)有身體反應(yīng)(凝視光源或嚇一跳)。1□2□3□4□5□6□7□

53.想睡覺時(shí)可用兒語或游戲的方式使其安靜。

1□2□3□4□5□6□7□

54.換尿布或換衣服時(shí)，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒(例如:大聲哭鬧或笑出聲音來)。1□2□3□4□5□6□7□

55.入睡到醒來時(shí)，身體躺的位置相同，并沒有變換。

1□2□3□4□5□6□7□

56.當(dāng)睡覺的地方或睡眠的時(shí)間改變時(shí)在1、2天之內(nèi)就能適應(yīng)，而且睡得很好。1□2□3□4□5□6□7□

57.當(dāng)牛奶的種類或溫度改變，或以果汁代替時(shí)，通常會(huì)注意到而且會(huì)有所反應(yīng)(例如:排斥反應(yīng))。

1□2□3□4□5□6□7□

58.看電視時(shí)，每次都可持續(xù)5分鐘以上。

1□2□3□4□5□6□7□

59.當(dāng)尿布濕而煩躁或不安時(shí)，可用下列的方法使其安靜(例如:將他/她抱起，跟他/她玩，或讓他/她看電視等)。

1□2□3□4□5□6□7□

60.每天大約在同一時(shí)間想吃麥片、稀飯、面條等副食品(相差在1小時(shí)以內(nèi))。1□2□3□4□5□6□7□

61.在喂食牛奶或副食品時(shí)，若中斷喂食，仍表現(xiàn)愉快的樣子(例如:微笑或發(fā)生愉悅聲音)。

1□2□3□4□5□6□7□

62.換人或換地方洗澡，在數(shù)分鐘內(nèi)就可接受。

1□2□3□4□5□6□7□

63.打針后，在一分鐘內(nèi)便可停止哭泣。

1□2□3□4□5□6□7□

64.哭泣時(shí)，身體動(dòng)得很厲害(手舞腳踢)。

1□2□3□4□5□6□7□

65.在同一天內(nèi)，對(duì)于同一種吵鬧聲會(huì)持續(xù)作多次的情緒或身體反應(yīng)(例如:打鐘聲、或狗叫聲)。

1□2□3□4□5□6□7□

66.當(dāng)副食品的濃度、味道或溫度改變時(shí)，最初的反應(yīng)是退縮或拒絕(將頭轉(zhuǎn)開或?qū)⑹澄锿鲁?。

1□2□3□4□5□6□7□

67.每天早晨醒來的時(shí)間差異很大(相差在1小時(shí)以上)。

1□2□3□4□5□6□7□

68.當(dāng)寶寶拒絕不喜歡的食物或藥品時(shí)，不管努力用什么方法逗他/她玩，都無法分散其注意力。

1□2□3□4□5□6□7□

69.清醒時(shí)即使輕輕地摸一下身體，也會(huì)有所反應(yīng)(例如:驚嚇、不安的扭動(dòng)、哭或笑)。

1□2□3□4□5□6□7□

70.接觸陌生人時(shí)的反應(yīng)是強(qiáng)烈的(例如:大笑或大哭) 。

1□2□3□4□5□6□7□

71.在嬰兒可觸摸到的范圍內(nèi)的東西，會(huì)主動(dòng)去抓或摸(例如:頭發(fā)、湯匙、眼鏡等)。1□2□3□4□5□6□7□

72.愿意吃下各種喂他/她的東西，而沒有注意到它們之間的差別。1□2□3□4□5□6□7□

73.每天差不多在同一時(shí)，身體的活動(dòng)量達(dá)到最高峰。

1□2□3□4□5□6□7□

74.當(dāng)寶寶第一次被放在不同的地方睡覺時(shí)，會(huì)顯得煩躁(哭泣或不安)。1□2□3□4□5□6□7□

75.遇到熟人時(shí)的反應(yīng)并不熱烈(只是安靜微笑或沒反應(yīng))。1□2□3□4□5□6□7□

76.當(dāng)身體不舒服(例如感冒或腸胃不好)會(huì)表現(xiàn)煩躁不安的情緒。1□2□3□4□5□6□7□

77.每天在不同的時(shí)間，要求給予不同的食物(時(shí)間相差1小時(shí)以上)。1□2□3□4□5□6□7□

78.與陌生人在一起時(shí)，雖經(jīng)過15分鐘仍表現(xiàn)出警覺或害怕的樣子。1□2□3□4□5□6□7□

79.可安靜的躺著或坐著玩玩具，且動(dòng)作輕微。

1□2□3□4□5□6□7□

80.遇到某些令人煩躁不安或坐臥不定的日常活動(dòng)時(shí)(例如：剪指甲、梳頭等)可以用游戲、唱歌或看電視等，分散其注意力。1□2□3□4□5□6□7□

81.在輕微的傷害下(例如：擦傷、撞傷)仍保持愉快或安靜。1□2□3□4□5□6□7□

82.看醫(yī)生時(shí)，指不同的醫(yī)生，最初的反應(yīng)是接受的。

1□2□3□4□5□6□7□

83.將嬰兒不喜歡的食物與喜歡的食物混合后，會(huì)感覺出來而有所反應(yīng)。1□2□3□4□5□6□7□

84.玩玩具時(shí)，大都安靜的玩，很少發(fā)出聲音或兒語。

1□2□3□4□5□6□7□

85.每天大約在同一時(shí)間顯得煩躁不安(例如：早上、中午或晚上)。1□2□3□4□5□6□7□

86.在接受日常生活例行的活動(dòng)時(shí)(例如：剪指甲或梳頭)可安靜地躺著或坐著而不亂動(dòng)。

1□2□3□4□5□6□7□

87.在喝牛奶時(shí)，聽到不尋常的聲音(例如：電話鈴聲或門鈴聲)會(huì)停止吸食而注視聲音來源。

1□2□3□4□5□6□7□

88.與父母玩耍時(shí)，集中注意力的時(shí)間不超過1分鐘。

1□2□3□4□5□6□7□

89.洗澡時(shí)很安靜，喜歡不喜歡的表情很輕微(只是微笑或皺眉頭)。1□2□3□4□5□6□7□

90.在接受(咽下)一種新食物之前，約須要3次以上的嘗試。1□2□3□4□5□6□7□

91.對(duì)任何新的日常生活事件(第一次剪頭發(fā)、吃藥等)第一次的反應(yīng)是拒絕的。1□2□3□4□5□6□7□

92.當(dāng)尿布濕了之后，沒有什么反應(yīng)。

1□2□3□4□5□6□7□

93.在醫(yī)生做健康檢查時(shí)，會(huì)煩躁不安或哭泣。

1□2□3□4□5□6□7□

94.改變喂食副食品時(shí)(種類、數(shù)量或時(shí)間)在一兩次之內(nèi)就能接受。1□2□3□4□5□6□7□

95.獨(dú)自一個(gè)人玩時(shí)，動(dòng)作很多(舞動(dòng)雙手、踢腳等) 而且可持續(xù)數(shù)分鐘。1□2□3□4□5□6□7□

填 表 人：

填寫日期： 年 月 日