如何防治宮外孕

內蒙古呼和浩特市“一個正在遭受煎熬的女人”來信說：2001年底結婚，如今已發(fā)生兩次宮外孕。第一次發(fā)生于2002年初，自己用早孕試紙檢測為弱陽性，醫(yī)生診斷為陳舊性宮外孕，用藥后陰道出血較多。此后陰道出血很快減少，B超檢查無異常。2004年年底又一次發(fā)生宮外孕，手術證實為右側輸卵管壺腹妊娠。請問：這次宮外孕是否與上次宮外孕有關，如何避免下次再發(fā)生宮外孕呢?

答“正在遭受煎熬的女人”：

來信收到，信中所提資料過于簡單，如2002年“早孕試紙弱陽性”，由于尿妊娠實驗可能有假陽性結果，應該測定血β-HCG。如果在用藥前增高，可以肯定“第一次宮外孕”的診斷。2004年底宮外孕手術不知是保守性手術(如輸卵管妊娠開窗取胚術，傘部妊娠擠出術)或患側輸卵管切除手術?手術中探查對側輸卵管形態(tài)如何?這些信息有利于估計患者今后妊娠的難易程度。

受精卵在子宮腔以外著床，稱為異位妊娠，最常見部位為輸卵管妊娠，俗稱宮外孕，是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一。各種影響受精卵進入宮腔的因素都可引起，如慢性輸卵管炎，特別是淋球菌、沙眼衣原體及支原體對柱狀上皮有特殊親和力，可從宮頸口直接上行至輸卵管，破壞黏膜層，影響受精卵的運行；又如輸卵管發(fā)育不良或功能異常，如過長，彎曲，黏膜纖毛缺乏；或輸卵管手術后；盆腔腫瘤或子宮內膜異位癥的壓迫，影響管腔的通暢，使受精卵運行受阻等。受精卵停留在輸卵管內發(fā)育，由于管腔窄，管壁薄，最終造成輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的結局。

對年輕未生育患者，宮外孕的治療目的不僅是“生命保存”，而且要考慮“生育保存”，目前從傳統(tǒng)的輸卵管切除術發(fā)展到保守性手術及藥物療法。對生命體征穩(wěn)定，無活躍出血，肝腎功能正常患者，可采用藥物療法，最常用的藥物是氨甲喋呤(MTX)，可以全身用藥，或局部用藥，如①B超引導下經(jīng)陰道穿刺并直接注入包塊內；②腹腔鏡直視下穿刺并注入至輸卵管妊娠包塊內；③經(jīng)宮頸輸卵管插管注藥。也可采用中藥辨證施治，祖國醫(yī)學認為，宮外孕屬血瘀少腹證，治以活血化瘀，殺胚消癮，方用活絡效靈丹加減(赤芍、桃仁、丹參、乳香、沒藥、蜈蚣、紫草、天花粉)，包塊型加三棱、莪術、夏枯草、連翹，不穩(wěn)定型加三七面等。對有輸卵管妊娠包塊、血腫者，加用定痛膏等外敷于下腹部痛處。治療期間需密切注意腹痛及血p-HCG的變化。早期宮外孕保守治療后的宮內孕率明顯高于輸卵管切除術者。保守治療成功后，應繼續(xù)中醫(yī)中藥治療，活血化瘀，軟堅散結，以期恢復患側輸卵管的功能。

有宮外孕病史的患者，再次患宮外孕的機率高于正常婦女。故需采取避孕措施，積極中藥治療。有白帶增多、宮頸充血者，應做衣原體、支原體等相關檢查，除外有繼續(xù)破壞輸卵管的疾患。準備妊娠前必須做輸卵管碘油造影術或通液實驗，證明輸卵管通暢。妊娠后仍應警惕宮外孕的發(fā)生，月經(jīng)過期1～2天，即可通過血p-HCC檢測，早期診斷妊娠。有宮外孕病史或有極少量陰道出血或妊娠后小腹一側出現(xiàn)輕微腹痛者，應盡早做B型超聲波檢查。只要見到宮腔內有妊娠囊，即可診斷為宮內妊娠。畢竟宮內宮外同時妊娠的病歷是十分罕見的。

由于宮外孕治療不及時可以危及生命，故“預防為主”是十分重要的。首先要潔身自好，保持外陰清潔，預防輸卵管炎癥，特別是淋球菌、沙眼衣原體等性傳播疾病。同時要做好計劃生育，暫時不欲妊娠者需嚴格避孕，避免人工流產(chǎn)，以減少患輸卵管炎癥及子宮內膜異位癥的機會。另外有輸卵管炎、衣原體、支原體感染及不孕病史的患者，應做輸卵管通暢實驗；在輸卵管阻塞或通而不暢的治療期間一定要采取避孕措施。

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)院

主任醫(yī)師 吳育寧

陰道塞藥有講究

福建張女士來信說：她罹患霉菌性陰道炎多年，經(jīng)治而愈，愈后又發(fā)，屢治屢愈，屢愈屢發(fā)，十分痛苦。她有幾位女友也患該病，同樣接受向陰道塞藥的治療方法，有的女友塞藥后很快好轉，有的女友與她一樣經(jīng)常復發(fā)。張女士問，罹患同樣性質的陰道炎，采用同樣藥物陰道塞藥，為什么療效卻不一樣?

答張某讀者：

看來，問題出在用藥的方法上。

首先，要注意用藥時間。陰道塞藥宜選在晚上臨睡前，使藥物能充分分解、吸收。若白天塞藥，藥物溶解后易流出陰道，既影響藥效，又污染內褲。

其次，治療要徹底。陰道內的酸堿度，由于月經(jīng)、妊娠和使用抗生素等因素而發(fā)生變化，從而使陰道炎癥反復發(fā)作。所以，治療要遵醫(yī)囑，治療后要化驗陰道分泌物。即使化驗結果正常，仍需在下次月經(jīng)干凈后繼續(xù)治療一個療程。只有連續(xù)3次檢查均正常，才能稱痊愈。如果第一次化驗結果正常就認為已治愈；不再繼續(xù)治療，這種“假愈”極易導致舊病復發(fā)。

第三，白帶多的病人，塞藥前應先沖洗陰道，以減少分泌物，清洗陰道，提高藥效。沖洗液應由醫(yī)院配制，還要掌握好溶液濃度，現(xiàn)配現(xiàn)用，保持容器清潔。

第四，保持外陰清潔、干燥。內褲宜寬大透氣，每天更換?！坝盟钡呐韬兔怼妊澮嗣刻熘蠓邢?。治療期間應暫停性生活，或者使用避孕套。如果丈夫已染上滴蟲，應同時接受治療。

為了防止藥液外流，提高療效，有些藥栓會配備一根衛(wèi)生棉條。使用衛(wèi)生棉條后，要及時取出。因為衛(wèi)生棉條若在陰道內放置時間過長，會造成新的感染。此時舊病未愈，又染新病，實在得不償失。

張女士，您與女友療效欠佳，能否從上述事項中尋找原因呢?

上海市第一婦嬰保健院

主任醫(yī)師 馮桃莉

腰椎間盤突出和腘囊腫如何治療

山西大同讀者魏某來信說：55歲女性，去年因行動不便到醫(yī)院檢查，診斷腰椎間盤(三四)突出，左右膝關節(jié)增生，進行理療。此后時好時犯，而且在最近一次理療中發(fā)現(xiàn)左側有一胭窩囊腫。請問我該選擇什么治療方法。

答魏某讀者：

腰椎間盤突出癥的治療方法頗多，大體可分為非手術治療和手術治療兩大類。前者主要是直接切除突出的腰椎間盤，后者包括臥硬板床休息、腰背肌鍛煉、骶管滴注、口服藥物、貼膏藥、推拿、理療、牽引、神經(jīng)根封閉、針灸、拔火罐等。手術治療效果確實，但有一定風險，創(chuàng)傷較大。非手術治療方法安全、經(jīng)濟，但療程長，見效慢，容易復發(fā)。

膠原酶注射髓核化學溶解術介于這兩者之間，具有兩者的長處，避免了兩者的缺點。該法是從美國引進的微創(chuàng)介入技術，可以達到根治目的，安全性高。在X線透視或CT監(jiān)控下，經(jīng)過正規(guī)培訓的醫(yī)生可以避開神經(jīng)、血管等重要結構，準確將藥物注射到突出部位。損傷輕，痛苦小。住院時間短，花費少。但有些類型的突出不適合注射。

“腘窩囊腫”一般須手術治療。在麻醉下徹底切除，并送病理檢查。手術效果良好，但有復發(fā)可能。只要你身體檢查能夠接受手術，時間無特殊限制，可與醫(yī)生協(xié)商。目前尚無非手術方法能達到手術效果。

膝關節(jié)骨質增生是關節(jié)老化退變表現(xiàn)，如無疼痛，不必處理。如有疼痛癥狀且伴有腫脹、活動障礙時，可以口服非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥，外貼膏藥、按摩、理療(烤電)等，也可向膝關節(jié)內注入藥物。非手術治療方法效果不好，癥狀嚴重者，可行人工膝關節(jié)置換。

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

主任醫(yī)師 徐棟華

肝硬化自發(fā)性腹膜炎怎么辦

河南洛陽趙某來信說：我是乙肝引起肝硬化失代償期，采用利尿藥治療及輸入白蛋白，腹水時消時長。最近按上述方法治療腹水不消，時常有腹痛癥狀。去醫(yī)院就診，醫(yī)生建議做腹穿抽腹水檢查，由于我害怕未同意。請問我為何發(fā)生腹痛，如何治療呢?

答趙某讀者：

從你介紹的簡單病情看，你已是晚期肝硬化，肝功能損傷嚴重，最近采用過去有效的利尿藥及輸入白蛋白而腹水不消，反而有增加伴有腹痛，提示你很可能并發(fā)自發(fā)性腹膜炎。這是肝硬化合并腹水患者最常見的、嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達10％～30％。肝硬化患者免疫功能明顯減低，特別是肝內網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)嚴重受損，巨噬細胞吞噬功能降低，加上腹水內有豐富蛋白質、糖及電解質，是良好的細菌繁殖場所，又有適宜的溫度，導致細菌迅速繁殖而引起自發(fā)性腹膜炎。若得不到及時診斷和有效治療，往往會導致中毒性休克、肝昏迷、肝腎綜合征等，是引起肝硬化患者死亡的重要原因之一。

自發(fā)性腹膜炎的典型癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹部壓痛及反跳痛、腹鳴音減弱等。約10％的患者癥狀不典型，易被忽略而漏診。故醫(yī)生讓你腹穿化驗來確診是很有道理的。

目前自發(fā)性腹膜炎的診斷標準是化驗腹水，若白細胞數(shù)量超過0．5×10⁹／升或多形核細胞超過0．25×10⁹／升，或腹水培養(yǎng)陽性(目前陽性在60％左右)，是采用抗生素治療的依據(jù)。故建議你一定按醫(yī)生要求做腹穿，以免貽誤早期確診時機。一旦確診為自發(fā)性腹膜炎，建議人院及時采取早期、足量、聯(lián)合廣譜抗生素治療，療程不要短于1～3周，其治愈率在70％～90％。

解放軍大連210醫(yī)院

主任醫(yī)師孫煥林

性生活緣何會引起結石移動

山東青島讀者徐某來信說：近日的一個晚上，我先生在外應酬，并喝了些酒，沖洗完畢后乘著幾分酒興與我同房。正當緊要關頭時，先生突然感到左上腹劇烈疼痛，并向左下腹及會陰部放射，疼痛難以忍受。休息后絲毫沒有緩解跡象，且有尿血。我和丈夫去醫(yī)院看急診，醫(yī)生檢查后說，是由于先生性生活的動作，引發(fā)結石的移動而產(chǎn)生的疼痛。經(jīng)做B超證實為左尿管上段結石并梗阻。我和先生都弄不明白，過性生活為什么會引起結石移動呢?

答徐某讀者：

輸尿管結石的主要表現(xiàn)是與活動有關的血尿和疼痛。其疼痛與結石部位、大小、活動與否、有無并發(fā)癥及其程度等有關。腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。若結石引起腎盞頸部梗阻，或腎盞結石活動不大時，可引起上腹或腰部鈍痛。結石引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管完全性梗阻時，出現(xiàn)腎絞痛。你先生在性生活過程中，由于急劇的腹部運動，使原有的腎結石發(fā)生移動，產(chǎn)生劇烈的疼痛。這時病人可出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛、劇烈難忍、輾轉不安、大汗、惡心嘔吐。另外，根據(jù)結石梗阻的不同部位，其疼痛部位及放射范圍有所不同。如腎盂尿管連接處或上段輸尿管梗阻時，疼痛位于腰部和上腹部，并沿輸尿管行進，放射至同側睪丸或陰唇和大腿內側。如輸尿管中段梗阻時，疼痛放射到中下腹，右側者極容易與急性闌尾炎混淆。如結石位于輸尿管膀胱段或輸尿管口處，常常伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。

根據(jù)結石對黏膜損傷程度不同，可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。對于有腎結石病史的人，如果在性生活過程中出現(xiàn)腹部劇烈疼痛的話，應首先想到是結石移動而引起的疼痛，需要及時到醫(yī)院就診。

廣西醫(yī)科大學教授 呂 斌