楊鵬程　陸麗芳

摘要：農(nóng)村基本醫(yī)療保障的缺失、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過(guò)度市場(chǎng)化等原因?qū)е铝宿r(nóng)村居民看病難；只有充分發(fā)揮政府作用、改革和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、加快農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)，才能有效解決農(nóng)村居民看病難問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村全面小康社會(huì)的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民；看病難；市場(chǎng)化；農(nóng)村醫(yī)療保障

中圖分類(lèi)號(hào)：C912．82文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004—1605(2005)10—0056－03

目前，困擾人民群眾的看病難問(wèn)題成了舉國(guó)高度關(guān)注的熱點(diǎn)。同城鎮(zhèn)居民相比，缺乏必要醫(yī)療保障的農(nóng)村居民面臨的問(wèn)題更嚴(yán)重。這不僅嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)村居民的身體健康，也影響著農(nóng)村全面小康社會(huì)的建設(shè)，所以，必須采取有效措施加以解決。

一、造成農(nóng)民看病難的主要原因

我國(guó)農(nóng)村居民缺乏基本的醫(yī)療保障，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過(guò)度市場(chǎng)化造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)快增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)村居民的承受能力，造成農(nóng)村居民看病難。

1．農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障處于缺失狀態(tài)

建國(guó)以后，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速。20世紀(jì)60年代中期，我國(guó)農(nóng)村普遍建立了合作醫(yī)療制度，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一體的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，使農(nóng)民在溫飽問(wèn)題沒(méi)有根本解決的情況下，獲得了基本醫(yī)療保障，創(chuàng)造了發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療奇跡。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把合作醫(yī)療稱(chēng)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。合作醫(yī)療制度在70年代曾一度覆蓋了90％以上的農(nóng)村。80年代以后，隨著家庭承包制的推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之紛紛解體。90年代，政府幾次重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但都沒(méi)有成功。2002年國(guó)家明確了合作醫(yī)療在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中的基礎(chǔ)地位和核心作用，積極推動(dòng)新型合作醫(yī)療制度的建設(shè)。但到目前為止，新型合作醫(yī)療還處在試驗(yàn)階段，發(fā)揮的作用還比較有限。據(jù)2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有79．％的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，基本上靠自費(fèi)看病。農(nóng)村醫(yī)療保障的缺失使收入不高的農(nóng)民基本上都成了自費(fèi)醫(yī)療者，承受著沉重的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過(guò)度市場(chǎng)化

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要國(guó)家的干預(yù)和支持。但20世紀(jì)90年代以后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革被確立，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域也逐步市場(chǎng)化。在市場(chǎng)化改革思路的主導(dǎo)下，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都成了差額撥款的事業(yè)單位，政府財(cái)政投入一般只能夠保證人員工資的50％－60％。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的報(bào)酬主要來(lái)自業(yè)務(wù)收入，業(yè)務(wù)收入主要來(lái)源于藥品收入，在醫(yī)藥不分的情況下，國(guó)家只能允許鄉(xiāng)村醫(yī)院以“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來(lái)維持其正常運(yùn)行，藥品銷(xiāo)售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間就產(chǎn)生了直接的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生中出現(xiàn)了抬高藥價(jià)、用貴藥好藥和過(guò)度醫(yī)療等不合理傾向。這必然會(huì)導(dǎo)致高價(jià)藥品越來(lái)越多地進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，而價(jià)格低、療效好的藥品會(huì)逐漸在農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)上絕跡。過(guò)度市場(chǎng)化還導(dǎo)致醫(yī)藥流通領(lǐng)域的秩序混亂，藥品價(jià)格虛高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。過(guò)度市場(chǎng)化也使得一些農(nóng)村醫(yī)院將本應(yīng)政府承擔(dān)費(fèi)用的預(yù)防保健變成了收費(fèi)項(xiàng)目，一些地方的農(nóng)民必須自己購(gòu)買(mǎi)小兒麻痹預(yù)防疫苗并支付注射費(fèi)。前些年進(jìn)行的農(nóng)村衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)改革，讓農(nóng)村醫(yī)院通過(guò)市場(chǎng)化行為來(lái)解決生存和發(fā)展問(wèn)題，結(jié)果使一些鄉(xiāng)村醫(yī)院成了私人醫(yī)院，影響了農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3．政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足

我國(guó)政府的衛(wèi)生事業(yè)決策城市偏好比較明顯，把主要衛(wèi)生資源投向城市，對(duì)農(nóng)村的投入偏少。相當(dāng)數(shù)量的基層政權(quán)只關(guān)注城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，而不愿意花太多的資金和力量去解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金短缺、設(shè)備簡(jiǎn)陋等問(wèn)題。1991～2000年，中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用從300億元增長(zhǎng)到1528億元，按不變價(jià)格計(jì)算，11年間增長(zhǎng)了2．96倍，年均增長(zhǎng)速度為12．8％，低于全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用13．1％的年均增長(zhǎng)率。1991～2000年，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用中政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生投入的比重發(fā)生了重大變化。政府農(nóng)村衛(wèi)生投入比重由12．54％下降到6．59％，社會(huì)衛(wèi)生投入從6．73％下降到3．26 9／6，而同期農(nóng)民個(gè)人支出從80．73％上升到90．15％。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，城鄉(xiāng)差距明顯，現(xiàn)有醫(yī)療資源80％集中在城市，占人口70％的農(nóng)村得到的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不到全國(guó)支付水平的20％。正是在這種背景下，2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在倒數(shù)第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國(guó)家。這一結(jié)果既出乎意料，又在情理之中，因?yàn)槲覈?guó)絕大多數(shù)農(nóng)民缺少社會(huì)醫(yī)療保障和最基本的醫(yī)療條件。

二、農(nóng)村居民看病難的嚴(yán)重后果

農(nóng)村居民看病難會(huì)造成兩方面嚴(yán)重后果：一方面會(huì)犧牲農(nóng)村居民的健康，另一方面會(huì)加劇農(nóng)村貧困問(wèn)題。

1．看病難不利于農(nóng)村居民健康狀況的改善

近些年來(lái)，由于缺少必要的醫(yī)療保障，我國(guó)農(nóng)村居民主要健康指標(biāo)的改善幅度明顯減緩或停滯，甚至出現(xiàn)惡化。20世紀(jì)80年代以后，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)嬰兒死亡率下降速度明顯趨緩，進(jìn)入20世紀(jì)90年代以后出現(xiàn)了倒退和回升現(xiàn)象。同時(shí)，農(nóng)民患大病的概率呈逐年上升趨勢(shì)，從1987年的1．18％上升到2002年的2．84％。在貧困農(nóng)村地區(qū)，六成以上的兒童沒(méi)有進(jìn)行健康體格檢查，五成孕婦沒(méi)有進(jìn)行過(guò)產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪(fǎng)視，九成以上的產(chǎn)婦在家中分娩，而且分娩接生者六成未經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)。

農(nóng)民還飽受地方病和流行病之苦。由于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力的低下導(dǎo)致流行病和地方病防治工作不到位，結(jié)核病、乙型肝炎、艾滋病等傳染病得不到有效控制，一些地方病的發(fā)病率還較高，對(duì)農(nóng)民健康造成嚴(yán)重?fù)p害。在不少農(nóng)村地區(qū)，腸道傳染病、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏病、婦女孕產(chǎn)期疾病、地方病和寄生蟲(chóng)病等仍未得到有效遏制。更為嚴(yán)重的是，農(nóng)村某些已經(jīng)得到控制的傳染病和地方病死灰復(fù)燃，其發(fā)病率出現(xiàn)反彈。據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)家估算，全國(guó)80％左右的艾滋病病毒感染者在農(nóng)村。一些農(nóng)村地區(qū)職業(yè)病和環(huán)境污染所致疾病明顯上升，對(duì)農(nóng)民健康形成新的威脅。

2．看病難加劇農(nóng)村貧困問(wèn)題

疾病與貧困相互關(guān)聯(lián)，互為因果。一方面，農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用居高不下，農(nóng)民看病難，另一方面，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況加劇。農(nóng)民富起來(lái)很不容易，返貧卻很容易。許多農(nóng)民難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力非常弱，甚至出現(xiàn)了“小病抗、大病拖、重病才進(jìn)醫(yī)院”的不正?，F(xiàn)象。缺醫(yī)少藥的農(nóng)民為了省錢(qián)，往往將小病拖成大病，而對(duì)大病更是束手無(wú)策。貧困農(nóng)村地區(qū)因貧致病現(xiàn)象比較嚴(yán)重，有統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的2／3。

因病致貧、因病返貧的罪魁禍?zhǔn)资谴蟛★L(fēng)險(xiǎn)。

按照《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2004年》的相關(guān)數(shù)據(jù)，2003年我國(guó)農(nóng)村居民家庭人均純收入為2622．2元，農(nóng)村居民的平均住院費(fèi)用2236元，農(nóng)民如果生了大病，一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次住院的費(fèi)用。對(duì)于貧困農(nóng)戶(hù)而言，患大病會(huì)對(duì)家庭造成非常大的影響，一方面會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面會(huì)急劇減少家庭收入。貧困農(nóng)戶(hù)受到大病影響后，需要花8年的時(shí)間才能恢復(fù)到大病前的消費(fèi)水平；而恢復(fù)到大病前的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)投入水平差不多需要10年時(shí)間。

三、解決農(nóng)村居民看病難問(wèn)題的措施

目前，我國(guó)正處于全面建設(shè)小康社會(huì)的新階段。對(duì)農(nóng)村而言，在農(nóng)民溫飽問(wèn)題基本解決之后，就應(yīng)該切實(shí)解決農(nóng)村居民看病難問(wèn)題，切實(shí)提高他們的健康水平。積極解決農(nóng)村居民看病難問(wèn)題，既是廣大農(nóng)村居民的迫切要求，也是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)的必然要求。

1．政府必須積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療衛(wèi)生保障作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)政府，如果單純依靠市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)，必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)高、農(nóng)村醫(yī)療保障缺失等市場(chǎng)失靈問(wèn)題。發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府不可推卸的責(zé)任，也是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)取得進(jìn)步的基本保證。國(guó)家應(yīng)把發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提到重要議事日程上來(lái)。應(yīng)盡快制定農(nóng)村醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)，將農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)納入法制化的軌道，確保農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)在法制的基礎(chǔ)上規(guī)范進(jìn)行。政府要在政策上對(duì)農(nóng)村有所傾斜，加大對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，有效地提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平。應(yīng)該經(jīng)常性地開(kāi)展對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作情況的專(zhuān)項(xiàng)督查，并將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作納入各級(jí)主要干部的考評(píng)范圍，把衛(wèi)生事業(yè)搞得好壞和地方干部的政績(jī)聯(lián)系起來(lái)，加大管理和獎(jiǎng)懲力度。積極改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和藥品價(jià)格管理機(jī)制。還應(yīng)該規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序，強(qiáng)化藥品市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度和行政監(jiān)督，建立合理的藥品價(jià)格體系和增長(zhǎng)機(jī)制，切實(shí)解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題，讓農(nóng)村居民得到實(shí)惠。

2．改革和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

必須改革和重建現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。按照專(zhuān)家意見(jiàn)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。公共衛(wèi)生服務(wù)包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。政府要加強(qiáng)重大傳染病防治，重點(diǎn)控制艾滋病、肝炎、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病等重大疾病的發(fā)生和流行，消除這些疾病對(duì)農(nóng)村居民健康的危害。政府還要積極改善農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施和條件，廣泛開(kāi)展農(nóng)村健康教育，增強(qiáng)廣大農(nóng)村居民的自我保健意識(shí)。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為農(nóng)村居民提供安全、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿(mǎn)足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，使農(nóng)村居民敢去醫(yī)院、能去醫(yī)院看病。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給患者。對(duì)于非基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由農(nóng)民自己承擔(dān)。

3．建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度

解決農(nóng)村居民看病難問(wèn)題的根本途徑就是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療保障制度的覆蓋率，為農(nóng)民提供醫(yī)療保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有其特有的優(yōu)勢(shì)，是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中最可行的形式，有利于推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)保障農(nóng)村居民的健康具有重要意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)以大病統(tǒng)籌為主，將保障重點(diǎn)放在重大疾病風(fēng)險(xiǎn)上，可以有針對(duì)性地解決農(nóng)村居民因重大疾病而致貧的問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集采取個(gè)人繳納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府予以支持的辦法。當(dāng)然，在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的同時(shí)，有條件的農(nóng)村地區(qū)可以試行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，使農(nóng)民醫(yī)療保障的形式多樣化。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，由于收入水平較高，應(yīng)推行大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4．向農(nóng)村貧困居民提供醫(yī)療救助

農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的組成部分，也是解決農(nóng)村特困人口醫(yī)療問(wèn)題的重要措施。目前，我國(guó)農(nóng)村有貧困人口近3000萬(wàn)人，還有幾百萬(wàn)五保戶(hù)家庭，他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力非常低。為了解決他們的看病難問(wèn)題，應(yīng)該從醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)公平性的角度出發(fā)，在農(nóng)村建立起醫(yī)療救助制度，幫助農(nóng)村低收入貧困人群解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題。實(shí)施醫(yī)療救助，就是要把經(jīng)濟(jì)扶貧和衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生扶貧力度，借助于直接設(shè)立政府或非政府醫(yī)療救濟(jì)基金來(lái)扶助農(nóng)村貧困人群，解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與缺醫(yī)少藥問(wèn)題。為了保證醫(yī)療救助資金專(zhuān)款專(zhuān)用，使資金真正造福于最需醫(yī)療保障的農(nóng)村特困人群，可以效仿教育券、食品券的發(fā)放形式，向他們發(fā)放醫(yī)療券。

責(zé)任編輯：黃杰