陳國偉　江時森　胡大一　姜一農(nóng)

高膽固醇血癥危害甚大，但是由于其臨床癥狀不明顯，故大多數(shù)人對其并沒有多少了解和認識。令人震驚的是，在北京、上海、廣州等20個大城市的三甲醫(yī)院重點針對心內(nèi)科醫(yī)生進行的調(diào)查顯示：12.9％的醫(yī)師不了解冠心病LDL-C目標值，43.3％的醫(yī)師不了解血脂篩查對象，32.4％的醫(yī)師不清楚調(diào)脂治療的首要目標，20.5％的醫(yī)師認為血脂達標后即可減量或停藥。高膽固醇血癥的防治，任務十分艱巨！

透視高膽固醇血癥

□ 中山大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、博士生導師 陳國偉

大量流行病學和臨床循證醫(yī)學研究均證實，血脂異常是動脈粥樣硬化和冠心病最重要的危險因素。其中，血清總膽固醇（英文縮寫TC）和低密度脂蛋白膽固醇（英文縮寫LDL-C）增高是最主要的罪魁禍首。而同為膽固醇的高密度脂蛋白膽固醇，則被視為好的膽固醇，因為這種膽固醇的升高，具有預防冠心病和動脈粥樣硬化的作用。

那么，怎樣才算是高膽固醇血癥呢？表1可予以說明。

必須指出，不同情況下，所謂血脂異常的涵義是不同的。根據(jù)1997年中華醫(yī)學會血脂異常防治的建議，按患者有無動脈粥樣硬化，有無其他危險因子存在，提出血脂異常開始治療標準及達到治療目標（達標）的建議，詳見右頁表2。

令人遺憾的是，高膽固醇血癥本身多無明顯自覺癥狀，這樣不少人對血脂異?！耙暥灰姟?，直到出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦動脈硬化才意識到事態(tài)嚴重，則往往悔之晚矣。需要提醒的是，除極少數(shù)遺傳性高膽固醇血癥患者外，絕大多數(shù)高膽固醇血癥是不良生活習慣造成的！為此，筆者呼吁在生活水平改善的同時，更應注意合理飲食、減肥和加強體育鍛煉，把過高的血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇降下來。

表1：高膽固醇血癥診斷標準

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① 滿意，也就是說應該盡量把每個人的血清總膽固醇控制在此水平，這樣才能有效防止冠心病和動脈粥樣硬化的發(fā)生。

②③ 由于低密度脂蛋白膽固醇是導致冠心病和動脈粥樣硬化最主要的危險因素，因此，凡增高和非常增高者必須及時治療。

④⑤ 對于增高和非常增高者也應積極治療，不僅可減少冠心病，而且對預防急性胰腺炎也有價值。

高膽固醇血癥：心腦血管病的溫床

□ 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、博士生導師 江時森

沒有高膽固醇血癥就沒有動脈粥樣硬化，就沒有冠心病，這樣形容膽固醇在動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生發(fā)展中的作用毫不過分，可以形象地說，高膽固醇血癥是心血管病的溫床。

病因多種多樣

產(chǎn)生高膽固醇血癥的病因較多，廣義上分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由于脂質(zhì)和脂蛋白先天性缺陷，以及某些環(huán)境因素（包括飲食、營養(yǎng)和某些藥物）通過未知機理而引起的，繼發(fā)性高膽固醇血癥可見于以下情況。

飲食膽固醇高：膽固醇攝入量每日從200毫克增加到400毫克，可以升高血膽固醇0.13毫摩/升。

疾病及藥物：常見的疾病如糖尿病、甲狀腺機能低下、肝病、慢性腎衰和腎病綜合征等均可引起血脂異常，還有一些藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等也可導致藥源性血脂異常。

飲食飽和脂肪酸高：一般認為飽和脂肪酸攝入量占總熱量的14％，可致血膽固醇升高0.52毫摩／升。

體重增加和肥胖：肥胖使低密度脂蛋白及膽固醇合成增加。

年齡效應：年齡增長可使血漿膽固醇增加。

絕經(jīng)：在45～50歲絕經(jīng)前，女性膽固醇低于男性，隨后則會高于男性，這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。

其他因素：包括個體對膽固醇的吸收率、合成率，低密度脂蛋白清除功能低下，低密度脂蛋白輸出增加等。

病害步步為營

高膽固醇出現(xiàn)以后，可以產(chǎn)生多種危害，而且這種危害是不易被人察覺的，逐漸加重，其結(jié)果是不可逆的。對人們健康危害較大的是動脈粥樣硬化，爾后導致一系列連鎖反應：血管損害、血管狹窄致心絞痛及血管閉塞導致心肌梗死。動脈粥樣硬化包含兩個內(nèi)涵，即粥瘤和硬化。動脈粥樣硬化的特點是，受累動脈內(nèi)膜先后有多種病變合并存在，包括局部有膽固醇積聚，在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化，這就是典型的高膽固醇血癥在血管壁上形成了溫床。

其后可導致如下危害：

第一步，損害動脈血管壁。在動脈粥樣硬化發(fā)生以前，常有血管內(nèi)皮細胞損傷，剝脫，內(nèi)膜通透性增加。在這種情況下，血循環(huán)中的脂質(zhì)成分向內(nèi)皮下入侵。隨著脂質(zhì)入侵增多，呈黃白色粥樣物質(zhì)沉積于血管壁，從而影響血液循環(huán)。

第二步，脆性動脈粥樣斑塊產(chǎn)生。在動脈粥樣斑硬化發(fā)展過程中，隨著脂質(zhì)的蓄積，粥樣斑塊發(fā)展成成熟的粥瘤。這種斑塊表面有一層瓷白色的纖維帽，但質(zhì)地脆，極易破裂。

第三步，破裂性斑塊和血栓形成。上述的脆性斑塊形狀極不穩(wěn)定，為血栓形成埋下伏筆。斑塊表面表淺的內(nèi)膜損傷或由于斑塊破裂，致血栓形成物質(zhì)暴露，從而導致血栓形成，臨床引起血管狹窄，重者引起血管完全閉塞。

第四步，血管閉塞引起卒中及心肌梗死 。在動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上并發(fā)管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔迅速發(fā)生完全閉塞，冠狀動脈閉塞將導致人們常說的急性心肌梗死，頸動脈及顱內(nèi)動脈閉塞則導致缺血性腦卒中。這是高膽固醇血癥導致的最終結(jié)果。

總而言之，高膽固醇血癥是產(chǎn)生心血管病的溫床，是產(chǎn)生一系列惡性事件的罪魁禍首，切不可忽視。

表2：血脂異?；颊叩拈_始治療標準值及治療目標值

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注：(-)代表無動脈粥樣硬化和無其他危險因子；(＋)代表已有動脈粥樣硬化和存在其他危險因子；主要危險因子包括：高血壓，糖尿病，抽煙，肥胖，男性大于55歲，女性大于65歲，有早發(fā)心血管病家族史等；TC：血清總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

堵住高膽固醇血癥的源頭

□ 北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、博士生導師 胡大一

近20～30年來，我國居民疾病譜發(fā)生深刻變化，心血管疾病已躍升為第一位致死致殘因素。而包括心肌梗死在內(nèi)的冠心病的急劇攀升和年輕化趨勢，成為疾病的顯著特征。與經(jīng)濟發(fā)展相伴隨的高膽固醇血癥流行是導致我國冠心病流行最重要危險因素。

我國流行形勢嚴峻

20世紀80年代及以前調(diào)查資料一致表明，我國人群平均膽固醇水平較低。然而，80年代以后，我國人群膽固醇水平持續(xù)增加。研究明確顯示我國人群血脂平均水平和血脂異?；疾÷势毡榭焖偕仙?jīng)濟發(fā)達地區(qū)尤為明顯。資料表明，我國已進入高膽固醇血癥流行時期。

與人群膽固醇水平增加相平行的是冠心病發(fā)生快速增加，從而使中國面臨心腦血管疾病的第二次浪潮：中風的發(fā)生率居高不下，心肌梗死的發(fā)生率迅速上升！

防治現(xiàn)狀不容樂觀

與高膽固醇血癥日益流行形勢相反的是，我國血脂異常的防治現(xiàn)狀令人堪憂。盡管早在1997年我國即制訂了“血脂異常防治建議”，但是時至今日，廣大民眾或患者的血脂異常知曉率、服藥率和達標率仍然很低。

我國醫(yī)務人員對高膽固醇血癥防治認知如何？ 2004年，借中國膽固醇教育計劃開展之際，我們對北京、上海、廣州等全國20個大城市3000余名各級醫(yī)師血脂異常規(guī)范化治療進行了調(diào)查，結(jié)果顯示：12.9％的醫(yī)師不了解冠心病LDL-C目標值，43.3％的醫(yī)師不了解血脂篩查對象，32.4％的醫(yī)師不清楚調(diào)脂治療的首要目標，20.5％的醫(yī)師認為血脂達標后即可減量或停藥。可以看出，我國醫(yī)師血脂異常防治觀念與治療指南之間存在很大差距！

由于此次調(diào)查主要集中于大城市三甲醫(yī)院，重點針對心內(nèi)科醫(yī)生，因此，調(diào)查結(jié)果代表了我國發(fā)達地區(qū)具有較高學術(shù)水平心內(nèi)科醫(yī)生的認知現(xiàn)狀。那么，對于廣大中小城鎮(zhèn)以及其他相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師來說，情況更不容樂觀。

推動膽固醇教育計劃 堵住疾病源頭

鑒于我國膽固醇和冠心病防治的嚴峻形勢，為提高廣大臨床一線醫(yī)生和公眾對血脂的認識，搞好我國高膽固醇和冠心病的防治，我在2003年組織申請了中國膽固醇教育計劃（CCEP）--冠心病血脂干預技術(shù)推廣項目，并最終入選作為衛(wèi)生部推廣普及對重大常見疾病防治有重要意義的成熟性適宜技術(shù)的十年百項項目之一。

為了推動項目的順利開展，2004年1月31日和4月20日，在北京分別召開項目研討會和啟動會。成立了包括近20位全國著名血脂學和心血管病學專家在內(nèi)的項目專家指導委員會，聘請項目顧問和20余位授課專家，并且進行了醫(yī)師培訓。到現(xiàn)在為止，已在全國20個大中城市，先后舉辦27場學術(shù)報告，培訓各級醫(yī)師4000余名。

調(diào)整生活方式防治高膽固醇血癥

血脂異常起病隱匿，缺乏臨床癥狀，體征也很少，發(fā)展緩慢，不易為人覺察。臨床上以原發(fā)血脂異常多見。美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療專家組（ATP）建議，對于所有20歲以上成年人，應每5年進行一次空腹血脂譜檢查。1997年制訂的我國血脂異常防治建議則將40歲以上男性和絕經(jīng)后的女性列入考慮血脂檢查的對象，這也是我們需要走出的第一步。具體講，高膽固醇血癥的防治分兩部分：調(diào)整生活方式和藥物治療。其中，生活方式的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),也是預防的措施，現(xiàn)介紹如下：

1.合理飲食。關(guān)鍵是總量控制，具體見表3。

2.減輕體重。體重增加可引起血脂異常。腹型肥胖對脂質(zhì)影響更大。減輕體重可改善血脂異常。控制體重目標為：BMI 18.5～23.9千克/平方米（BMI為體重除以身高的平方）；男性腰圍小于或等于85厘米，女性小于或等于80厘米。

3.運動。持之以恒的運動可改善血脂。運動的形式多樣，根據(jù)年齡和身體狀況加以選擇。可參考左頁表4：

表3：高膽固醇血癥膳食療法

(摘自《中國膽固醇教育計劃》高膽固醇血癥治療性生活方式改變部分。)

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表4：運動指導

解惑篇

1.高膽固醇血癥患者子女會患此癥嗎？

陳國偉教授：除極少數(shù)因父母患有家族性高膽固醇血癥，所生子女患病概率較高外，絕大多數(shù)父母中有人患高膽固醇血癥，所生的孩子不一定患上此癥。但與父母共同生活中，父母不良的生活和飲食習慣可能會對孩子造成影響，如好食肥肉、動物內(nèi)臟、炸雞、蛋黃等等，以及缺乏運動鍛煉，都可導致孩子血清膽固醇增高。

2.高膽固醇血癥和高血壓是什么關(guān)系？

江時森教授：高膽固醇血癥和高血壓是兩個獨立的病狀，但兩者有著明確聯(lián)系，二者都是造成心臟血管疾病的高危因素。在早期，二者單獨損傷心臟、動脈血管。在中期以后，二者對心臟血管損害形成疊加作用，并形成惡性循環(huán)，互為因果，晚期則使心臟血管出現(xiàn)不可逆性損傷。

3.目前高膽固醇血癥是否可以根治?

胡大一教授：這要視具體情況而定。高膽固醇血癥分繼發(fā)性和原發(fā)性。對于前者，在控制原發(fā)病后，血脂也會恢復正常。后者原因不清，不能根治。臨床上以原發(fā)血脂異常多見。

4.吃雞蛋會導致膽固醇升高嗎?

胡大一教授：資料顯示，一個雞蛋（蛋黃）約含膽固醇250毫克。而長期大量進食富含膽固醇食物會一定程度上影響血清膽固醇水平，對于高膽固醇血癥患者來說，建議膽固醇攝入量小于每天200毫克，每周食用雞蛋（含蛋黃）不超過2個。

5.膽固醇降到正常水平后還需要服藥嗎？血漿凈化療法是怎么回事？

姜一農(nóng)教授：需要繼續(xù)服藥。因為高膽固醇血癥是一種代謝綜合征，無法通過藥物治療達到治愈，停藥后，膽固醇還會升高，因此要長期服藥，將膽固醇控制在正常水平。

血漿凈化療法是將患者的血液引出體外，經(jīng)過特殊的去脂裝置后再返回體內(nèi)。由于長期進行血脂吸附療法花費非常昂貴，并可能引起感染、出血、栓塞等并發(fā)癥，而且絕大多數(shù)的血脂異常病人均可通過降脂藥物治療達到目的，所以，國內(nèi)權(quán)威學者認為，不可濫用血漿凈化療法來進行常規(guī)降脂治療。

專家簡介

胡大一：教授，博士生導師?，F(xiàn)任北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，上海同濟大學醫(yī)學院院長。中國心臟起搏與電生理分會主任委員、中華醫(yī)學會心血管疾病分會副主任委員，《中國心血管病雜志》主編，《中國醫(yī)藥導刊雜志》主編，《中國介入心臟病學雜志》雜志副主編。

陳國偉：教授，博士生導師。近40年來長期從事內(nèi)科工作，熟悉心內(nèi)科各項診療技術(shù)，對心力衰竭、急性冠動脈綜合征和高血壓病有深入研究。主編《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學》，1996年獲衛(wèi)生部科技進步二等獎。

江時森：教授，博士生導師。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，江蘇省心血管專業(yè)委員會副主任委員、中華老年心腦血管病雜志編委。參與編寫專著6本。獲得科技進步三等獎2項。

姜一農(nóng)：教授，博士生導師。現(xiàn)任大連醫(yī)科大學附一院心內(nèi)科教授，副主任。在國內(nèi)外發(fā)表論文30余篇，包括國際一流的Stroke（卒中）雜志、高血壓最權(quán)威雜志Hypertension（高血壓雜志）。出版《實用心血管急癥》、《心臟瓣膜病的介入治療》等著作。

相關(guān)鏈接

常見食物中膽固醇的含量

(每100克食物的含量，單位：毫克)

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冠心病、腦血管病變始于青少年，發(fā)展于中年，發(fā)病在中老年，預防應從青少年開始。

近80％的冠心病與血液中膽固醇含量過高有關(guān)。

權(quán)威機構(gòu)建議：每天膽固醇的攝入不應超過300毫克。

熟知食物膽固醇含量，避免過多食用膽固醇含量高的食品，是預防心腦血管病的有效手段。