呂國(guó)梁

前不久，我在醫(yī)院緊急會(huì)診了一名女患者，她從半夜時(shí)突然開始腹痛，一直持續(xù)到第二天上午住院，她臉色蒼白，呼吸急促，脈搏很弱而且不規(guī)律，血壓90／50毫米汞柱，已進(jìn)入休克狀態(tài)。查體時(shí)，她全腹壓痛、肌緊張、反跳痛十分明顯，腸鳴音卻一點(diǎn)聽不到。做腹腔穿刺，抽出的是不凝的紅色液體，初步診斷病人可能是腸梗阻或壞死性胰腺炎，決定剖腹探查。

探查發(fā)現(xiàn)小腸變黑壞死，但腸系膜并沒(méi)有扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)是引起小腸壞死的常見(jiàn)原因)。那么，究竟是什么原因引起這么大面積的小腸壞死呢?

因患者有心房纖顫，此時(shí)看到腸系膜血管確實(shí)沒(méi)有搏動(dòng)，看來(lái)診斷為“腸系膜動(dòng)脈栓塞”已無(wú)疑。

當(dāng)切開腸系膜動(dòng)脈中開始沒(méi)有搏動(dòng)的部位后，出現(xiàn)了如花生米大小的血栓。栓子取出后，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)有所恢復(fù)，但因腸管壞死時(shí)間太長(zhǎng)，壞死已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。只好為她做了廣泛壞死腸管切除術(shù)，最后只剩下十幾厘米小腸與大腸吻合接通。術(shù)后，患者的房顫依然存在，回病房后一直搶救了兩天，終未能挽回生命。

病人家屬不理解，問(wèn)我們：“為什么腸系膜動(dòng)脈會(huì)栓塞?血栓是從哪兒來(lái)的?”

其實(shí)，“血栓”猶如病人體內(nèi)的“導(dǎo)彈”，這位病人的“導(dǎo)彈發(fā)射基地”就在心臟。通過(guò)病史我們知道，這名女病人患風(fēng)濕性心臟病多年，心臟的內(nèi)膜、瓣膜等都有不同程度的損害，特別是她有反復(fù)發(fā)作的房顫。房顫時(shí)，心房會(huì)失去有效的收縮和排血功能，血液在心房?jī)?nèi)有回旋、停留的機(jī)會(huì)，因而很容易在有損傷的心內(nèi)壁上形成凝血塊，醫(yī)生叫它“附壁血栓”。這就好像制造出了“導(dǎo)彈”。附壁血栓每脫落下一塊(即栓子)，就是一枚“導(dǎo)彈”，它會(huì)隨血液漂流，“擊中”它所遇到的與其口徑相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血管。如果被它堵塞的血管屬于終末動(dòng)脈——其所供應(yīng)的器官組織，再?zèng)]有其他血管供應(yīng)，那么這一器官組織就會(huì)因缺血而壞死。像腸系膜動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腦內(nèi)的許多動(dòng)脈都是終末動(dòng)脈，一旦被栓塞，就會(huì)出現(xiàn)腸壞死、脾梗死、腦梗死、下肢缺血性壞死等。而且這些“導(dǎo)彈”往往喜歡命中交通要塞，比如栓子騎跨在兩條動(dòng)脈的分叉處，來(lái)個(gè)一箭雙雕，堵塞兩條動(dòng)脈，會(huì)造成嚴(yán)重后果。所以取栓時(shí)，要特別重視這些要害部位，如下肢的脛、腓動(dòng)脈分叉處等。

有時(shí)候，從心臟內(nèi)脫下來(lái)的是一塊血栓，但在隨血液流動(dòng)時(shí)碎成多塊，便成了“多彈頭導(dǎo)彈”，可同時(shí)引起多器官栓塞。

人體內(nèi)還有另一類“導(dǎo)彈”是在靜脈中被制造出來(lái)的。比如癱瘓、術(shù)后、產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床的病人，下肢深靜脈最易形成血栓，血栓脫落后，可隨靜脈血回流到心臟，再被射向肺循環(huán)，堵塞相應(yīng)口徑的肺動(dòng)脈或其分支，引起肺栓塞。病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、低氧血癥，甚至?xí)炟驶蛲蝗凰劳觥?/p>

“有沒(méi)有辦法消除這些‘導(dǎo)彈的威脅呢?”家屬問(wèn)。

防范栓塞性疾病的根本辦法就是及早消除體內(nèi)產(chǎn)生“導(dǎo)彈”的根源。比如及時(shí)治療心臟病、控制房顫。病人可堅(jiān)持服用抗心律失常藥和華法林等抗凝藥。

同時(shí)應(yīng)提高對(duì)栓塞的警惕和對(duì)不同部位栓塞的早期識(shí)別。動(dòng)脈栓塞起病急、發(fā)展快、病情重，多發(fā)生在心瓣膜病、心房顫動(dòng)、亞急性心內(nèi)膜炎、心肌梗死后心壁血栓形成的患者。因此，器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有房顫的患者，如出現(xiàn)急腹癥就應(yīng)該高度警惕腸系膜動(dòng)脈栓塞。周圍動(dòng)脈栓塞只要取栓及時(shí)，使被堵的血管很快恢復(fù)通暢，就能讓缺血時(shí)間較短的組織恢復(fù)活力；假若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使恢復(fù)血運(yùn)，壞死也不可逆轉(zhuǎn)，就像本文所述病人一樣。所以，我們要提高警惕，力爭(zhēng)將這種栓塞性疾病消滅在萌芽狀態(tài)。