中國醫(yī)療體制長期以來存在著深層次的問題。即使能夠戰(zhàn)勝SARS，這些問題也并不會因此而自動消失。一旦出現(xiàn)新的疾病威脅，目前的醫(yī)療體制仍然難以應(yīng)對。因此，解決醫(yī)療體制的問題不僅是當務(wù)之急，也是長久之計。

醫(yī)療體制至少面臨三方面的基本問題：第一，指導(dǎo)思想上的錯誤，即為了醫(yī)療而醫(yī)療，而不是以人民健康為根本出發(fā)點；第二，將衛(wèi)生當作一種商品；第三，政府各個部門都存在“本位主義”，比如說，衛(wèi)生部的立場是為醫(yī)療系統(tǒng)謀求更大的發(fā)展空間和利益；勞動保障部門企圖盡量少花錢；財政部希望盡量減少醫(yī)療方面的支出；經(jīng)貿(mào)部門則把醫(yī)療當成一個產(chǎn)業(yè)，希望盡量發(fā)展生產(chǎn)和銷售。因此，作為“公共產(chǎn)品”的醫(yī)療體系就難以健全；人民是在健康醫(yī)療上面的利益需求，就得不到保障。在現(xiàn)存的醫(yī)療制度下，人民夾在各個利益部門當中，卻沒有其利益的代表。

一旦人民健康出現(xiàn)問題，產(chǎn)生的影響是巨大的。SARS的負面影響，已經(jīng)充分證明這一點。如果各個利益部門以犧牲醫(yī)療體系為代價來過度追求自身利益，最終后果要整個社會來承擔。

要建立健全的醫(yī)療體系，必須從基本制度層次入手，建立在以人民健康為本的基礎(chǔ)上。這個改革一方面需要新的指導(dǎo)思想，另一方面由于會觸動原有各個既得利益集團，所以既需要決策層的決心以及自上而下的行動，也需要民間的行動進行自下而上的沖擊，提供制衡機制。

中央領(lǐng)導(dǎo)層要明確衛(wèi)生醫(yī)療體制的根本目標是人民健康，而不是短期的、狹隘的部門利益，這是保證中國經(jīng)濟長期可持續(xù)發(fā)展的必要條件。什么樣的措施有利于人民的健康呢？中央需要一個部門來代表人民利益。這本來是衛(wèi)生部所應(yīng)當承擔的責任，只是他們需要從現(xiàn)在為醫(yī)院謀利益的立場轉(zhuǎn)移到真正代表人民利益。

同時，政府需要一個獨立的信息部門系統(tǒng)來監(jiān)控健康和衛(wèi)生條件，以及對衛(wèi)生部的成績進行評估。該部門的成員應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生專家；他們收集科學(xué)證據(jù)來評價人民健康和衛(wèi)生狀況，以及評價中央和地方政府在這方面的表現(xiàn)。中央政府應(yīng)賦予該部門獨立權(quán)力，使他們對人民、而不是對政府官員負責，保證該部門能夠提供獨立的專家意見，保證所采取的措施經(jīng)過深入的專業(yè)分析，并且不受其他利益集團的影響。此外，還需要在透明度、責任感上下工夫。

這個部門還應(yīng)該開展密切的國際交往，允許國際專家參與，提出不同的意見，同時保持信息的對內(nèi)和對外暢通。

自上而下的政策和一個由專家系統(tǒng)組成的監(jiān)控體系，只是完成了一個方面。要真正改革體制，還需要形成自下而上的沖擊。中國幅員如此遼闊，各地的條件和需求差異非常大，不能指望一種模式能夠?qū)λ械膮^(qū)域都是合適的。因此，在醫(yī)療體制中需要實行相當程度的分權(quán)化。

分權(quán)化的意思是：

第一，不能只有一個權(quán)力中心來決定所有衛(wèi)生醫(yī)療的具體事務(wù)。否則各種利益部門會想盡辦法以各種方式影響該權(quán)力中心，爭取對他們有利、但對社會健康事業(yè)不利的政策。如果這個權(quán)力適當分散，就不容易受利益部門影響。

第二，人民健康利益要求的主體是多元的。在城市，衛(wèi)生醫(yī)療要依靠社區(qū)組織，政府應(yīng)當給社區(qū)自己發(fā)展的空間。在農(nóng)村，農(nóng)民要成立自己的衛(wèi)生互助團體。比如以前的有農(nóng)民合作社，或者現(xiàn)在的技術(shù)協(xié)會等等，從鄉(xiāng)延伸到村，深入到基層。這樣，人民將有能力去表達和實現(xiàn)自己的利益要求，并且可以對衛(wèi)生醫(yī)療進行監(jiān)督。這樣，中國將有健全的公共衛(wèi)生體系來監(jiān)控和預(yù)防類似于SARS這樣的傳染病。

怎樣保證社區(qū)組織和團體有效地組織衛(wèi)生體制呢？這是因為，人民必須為自身健康提供部分支出，所以社區(qū)成員和農(nóng)民有強烈的利益要求去監(jiān)督它們，確保自己的錢用在適當?shù)牡胤健?/p>

第三，這個多元化的體系要依靠前面所述的信息和評價專家系統(tǒng)所提供的信息，對這些決策主體的行為進行監(jiān)督。

中國曾經(jīng)建立起一整套為世人稱道的衛(wèi)生體制，這套體制之所以有效，就是因為其扎根于社會的基層。但是后來這套系統(tǒng)崩潰了，現(xiàn)在是重建的時候了。

政府應(yīng)該允許和鼓勵人民組織社區(qū)組織。政府一般不愿意農(nóng)民自我組織社區(qū)組織，一個看似有理的理由是，人民沒有知識。但事實上，根據(jù)我多年在中西部農(nóng)村從事衛(wèi)生系統(tǒng)實驗的經(jīng)驗看，雖然農(nóng)民受過的教育有限，但他們有的是智慧。即使我是哈佛大學(xué)的教授，也仍然從他們身上學(xué)到很多知識。而且，由于中西部農(nóng)民財富極其有限，他們非常懂得好好用錢，也能好好監(jiān)督這些錢切實用到自己的衛(wèi)生醫(yī)療當中。

除了在對衛(wèi)生醫(yī)療提供政策和進行監(jiān)管以外，政府應(yīng)該幫助社區(qū)組織建立衛(wèi)生體制。一個方法是為地方人民提供培訓(xùn)，培育社區(qū)組織；另一個方法是提供適當?shù)呢斄χС?，因為貧困人口需要財政的支持，而且公共產(chǎn)品也財政支持。但總的財政支出不大，因此這種方式既可取得實效，又可以減輕中國的財政負擔。

作者為哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系經(jīng)濟學(xué)教授