SARS從廣東開始，蔓延至世界32個國家和地區(qū)，這是20世紀以來造成影響最大的傳染病爆發(fā)流行，是近代公共衛(wèi)生史上的最大的事件。但是SARS的流行又不是完全沒有可能防治的，其他國家的疫情控制狀況顯示，SARS在中國造成如此大規(guī)模的流行，人為因素起了很大作用。

這里指的“人為因素”，是從流行病學的角度看，在SARS控制中出現的失誤，特別是作為國家級的疾病控制部門的失誤。

重點應放在控制疾病蔓延上

在早期，流行病學策略顯然被忽略了，從中央到地方的控制部門并沒有對這個傳染病實施應該執(zhí)行的流行病學措施

在現階段，要從根本上控制SARS，只有了解并認真執(zhí)行SARS控制中的流行病學策略，把重點放在控制疾病的蔓延上，才能有效地遏制SARS的流行。

2003年5月14日，衛(wèi)生部發(fā)布了《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》，其中的條文已經明確規(guī)定了衛(wèi)生部、縣級以上地方衛(wèi)生行政部門、各級疾病預防控制機構和各級各類醫(yī)療機構的責任。在第十條和十一條中規(guī)定不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報疫情，并應及時向毗鄰省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門通報疫情。并在第十九條中規(guī)定了調查并采取隔離或進行醫(yī)學觀察等措施。這是任何一種傳染病控制中的基本而關鍵的策略。

回顧過去幾個月中國的SARS控制措施，恰恰在這些基礎策略上有嚴重的失誤。

流行病學、病因學和臨床研究是傳染病控制的三大基石。當一種新的傳染病發(fā)生時，人們最容易關注是什么原因引起這種疾病。了解病因固然重要，可以指導臨床治療，為發(fā)展疫苗提供基礎，但是遠水解不了近渴。科學家即使夜以繼日，用最快的速度進行研制，但也不能違背科學的規(guī)律，治療產品總得有幾年的時間才能投入使用，否則可能造成另外的災難。臨床治療是針對病人，但是如果沒有流行病學的一套措施，包括疫情報告和調查、發(fā)現傳染源和隔離病人、切斷傳播途徑以避免再傳染給其他人，病人就會越來越多，再高明的臨床醫(yī)學家也不可能控制疫情。而流行病學家的任務就是通過流行病學調查，確定其傳染性，以及傳播途徑，即使病因不清，按照傳染病的控制原則，隔離傳染源，切斷傳播途徑，就能夠有效地控制傳染病流行。

這個道理是容易被理解的，在醫(yī)學史上也有許多著名的事例證明了這一點。但是實際中又往往容易被忽略。仔細觀察前些階段的防治過程，在早期，流行病學策略顯然被忽略了，否則，就不可能出現身為醫(yī)生而把疾病傳到香港的現象。

當然這不是這個醫(yī)生的個人責任，而是從中央到地方的控制部門并沒有對這個傳染病實施應該執(zhí)行的流行病學措施。

隔離傳染源是防止

疾病擴散的第一步

雖然在2003年1月SARS就顯示出極強的傳染性，但是4月20日前，在北京以及在全國一些城市，并沒有按照傳染病的處理原則來對待它

在傳染源已經大幅度蔓延的情況下，流行病學策略的有效實施，是一個十分艱巨的工作，大面積的隔離措施會帶來極大的心理震蕩和嚴重的經濟損失，就像北京，4月20日以后的隔離措施的代價就十分高。因此需要所有人理解這樣做的重要性，否則任何個人或局部的瞞報、漏報都會使疾病控制失敗。

本文希望回顧過去的失誤，并根據這些失誤提出建議。

首先回顧一下SAR在中國的流行過程，并把這一過程簡單地概括為以下幾個階段：

△ 2002年11月16日至2003年1月2日，SARS從河源傳到了廣州；1月19日傳到了中山市。此時，中山市有28名病人，其中醫(yī)護人員為13例。該病對醫(yī)護人員極高的感染率和家庭聚集性顯示這是一種傳染性極強的傳染病。

△ 緊接著疫情在廣東從2月開始了爆發(fā)性流行。

△ 到2003年2月，廣東已經把SARS傳染給香港，同時也傳給了廣西、湖南、四川和山西，而山西的患者在3月1日到北京就診，把病帶到了北京。

△ 2003年3月，SARS開始在北京流行。4月9日官方報道只有22例輸入性病例，實際情況并非如此。到4月20日，張文康被解職，此時官方數據報告北京病例為362例。盡管官方采取了一系列強有力的措施，但此后北京進入高發(fā)期。

△ 到了4月，SARS已經從北京蔓延到內蒙古、寧夏、天津、河北、吉林、遼寧、陜西、甘肅、江蘇、浙江、安徽等省。香港、廣州也再次把SARS傳染到福建、上海。

世界衛(wèi)生組織在3月15日將中國廣東、香港和亞洲一些國家發(fā)現的傳染性“非典型肺炎”定名為SARS，確定其為對全球所有國家具有重大威脅的傳染病。但是北京的流行正是從那個時間開始，而在4月，又從北京傳往其他內陸各省。

從北京后期的疫情報告看，從4月21日至5月7日，在北京市政府采取強有力的措施后，每天連續(xù)有100例左右的新發(fā)病例，而且散發(fā)在多個地區(qū)，封閉的地點有醫(yī)院、大學宿舍樓、建筑工地、社區(qū)，可以推測感染源是多方面的。這種局面在北京周圍的省份也曾出現，如山西很多感染者根本找不到源頭病人和傳播途徑。

由此可見，雖然在2003年1月SARS就顯示出極強的傳染性，但是4月20日前，在北京以及全國一些城市，并沒有按照傳染病的處理原則來對待它。

對于傳染病的控制，切斷傳播途徑，隔離傳染源是防止疾病擴散的第一步，也是十分關鍵的一步。這已經是醫(yī)學中的ABC。最直接的措施沒有采取，導致了多少不該發(fā)生的悲劇。

為什么沒有這樣做？這是由于信息不通暢，很多地區(qū)不知道傳染源，使得專業(yè)部門無法采取措施切斷傳染源；也正是由于信息不通暢，影響了決策者正確決策并令公眾自覺地配合各種流行病學措施，導致了SARS的廣泛蔓延。

中國疾病控制中心存在失誤

疫情保密不應影響職能部門之間的信息交流和向上級機構報告疾病的嚴重性

美國的疾病控制預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，簡稱CDC）在SARS的防治工作中做得十分出色。它采取的應對措施主要是：流行病學調查、切斷隔離傳染源、切斷傳播途徑，通過信息發(fā)布和健康咨詢向大眾提供SARS疫情的流行狀況，并進行心理幫助。

中國在形式上有一個和美國類似的全國疾病控制中心，簡稱中國CDC。在各省也有和美國類似的疾病控制系統(tǒng)，以前稱為衛(wèi)生防疫站，現在大多數已更名為疾病控制中心。

美國CDC這次采取的措施并不屬于高科技范疇。我國的疾病控制系統(tǒng)在傳染病控制中也曾經有非常輝煌的歷史。但為什么這次會出現一個病人傳染給10多醫(yī)務人員，或者傳染給七八個家庭成員的情況？甚至找不到傳染源的病人非常多？

中國疾病控制中心和衛(wèi)生部在2003年1月就接到了廣東的報告，并派人到廣東調查。此時中山市已經有28個病人，其中13名為醫(yī)務人員。這個疾病高強度的傳染性應該是不難識別的，但是沒有引起重視，沒有通報到其他各省。

2月份SARS在廣州達到高潮，北京在3月已經悄然流行，山西人民醫(yī)院的醫(yī)生3月20日收治從北京返回的發(fā)熱病人，依然不知道內情，而導致醫(yī)院10多名員工感染，57歲的急診科副主任死亡。

任何一個公共衛(wèi)生醫(yī)生都知道，對這種傳染性強的疾病不切斷傳染源，會釀成什么樣的局面。那么中國疾病控制中心為什么不通報各??？還是通報了各省，但各省衛(wèi)生疾病控制中心沒有告之醫(yī)生？中國疾病控制中心在二三月可曾發(fā)布過任何內部文件，要求注意SARS的流行動態(tài)？

看起來，這類工作在SARS向全國蔓延之前，并沒有做。有人說，這是疫情保密影響了信息的傳遞，但實際上，疫情保密不應影響職能部門之間的信息交流和向上級機構報告疾病的嚴重性。這顯然是疾病控制中心的嚴重失職。

很多專家都指出，之所以對SARS的流行顯得應對無措，是中國政府對公共衛(wèi)生的投入減少所至。經費投入不足是一個不爭的事實，但是經費匱乏最大的影響是在基層衛(wèi)生防疫站。這次SARS流行最嚴重的地方是廣州和北京，這兩個經濟相對發(fā)達的城市未能采取有效的應對措施，不是簡單的經費不足能解釋的。

我國由于傳染病疫情保密的規(guī)定，公眾不知道疫情情況，使得基層防疫站了解接觸者、動員隔離，遭遇更多的困難。更重要的是，當官方的信息系統(tǒng)失靈而缺乏另外的報告途徑時，疫情保密必將釀成更大的災禍。

這一次，就是這種情況。

五點啟示

協(xié)調、垂直領導的信息系統(tǒng)；信息的多元化；對信息的科學分析和解釋；信息的報告和公布；法律保證

綜上所述，信息不暢通與職能部門失職和疫情保密制度有關。因此，在建立衛(wèi)生事件的應急機制中，確保有效信息的暢通，是SARS流行帶給我們的重要啟示。

確保信息暢通和有效信息的收集，特別是讓決策者和公眾理解這些信息，依賴以下幾個方面：

1.建立全國協(xié)調、垂直領導的信息系統(tǒng)，使之較少受地方行政部門的干擾

建立健全的信息系統(tǒng)，包括信息的收集（上報）、處理、傳播和使用。這幾個環(huán)節(jié)要盡可能做到跟上世界發(fā)達國家的水平。這是公共衛(wèi)生系統(tǒng)中的核心功能，但是要真正做好，對中國是一個很大的挑戰(zhàn)。嚴明的法律支持是非常重要的，系統(tǒng)工作人員的能力建設、現代化的設備和經費保證也是十分重要的。

作為國家疾病控制中心，最重要的一項工作是信息的收集和分析。但是中國疾控中心建立信息系統(tǒng)時的指導思想和定位不恰當。

中國疾控中心與傳染病報告有關的有兩個系統(tǒng)，一個是全國疫情報告系統(tǒng)，一個是世界銀行貸款建立的全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)。后者報告的甲乙類傳染病發(fā)病率是前者的二至三倍。中國疾控中心就在2003年1月停止了全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的傳染病監(jiān)測功能，使傳染病法規(guī)定的丙類傳染病無法報告，少了一個渠道來發(fā)現其他傳染病的動向。

中國疾控中心更名前的中國預防醫(yī)學科學院，除了這兩個綜合監(jiān)測系統(tǒng)，還有許多針對不同傳染病的監(jiān)測系統(tǒng)，包括流感監(jiān)測系統(tǒng)、出血熱監(jiān)測系統(tǒng)、流感監(jiān)測系統(tǒng)，等等。這些系統(tǒng)各自有特點，衛(wèi)生行政部門對如此眾多的信息來源感覺矛盾，因此希望出現一種聲音，一個數據。

之所以說指導思想錯誤，是因為最后的結論應該在分析時產生。當然這并不是說監(jiān)測系統(tǒng)越多越好。如何合理布局，應該有科學的論證，但不應粗暴而武斷地停止其他監(jiān)測系統(tǒng)。而剩下一個系統(tǒng)的后果是，它一失靈，就什么都不知道了。

信息系統(tǒng)的有效運轉，更大程度上需要重建疾病控制網絡。本來國家投入就不足，更重要的是，由于投入不足而采取“自尋出路”的政策，毒害了這個系統(tǒng)，使這個曾經非常有效的網絡在最近20年逐漸衰落了。

一方面，有些貧困地區(qū)的基層防疫站條件十分艱苦，設備老化，工作人員雖然仍在努力工作，但是多年未接受培訓，甚至連工資都得不到保證，工作的質量顯然會受到影響；另一方面，這個系統(tǒng)的很多人已經“不務正業(yè)”，熱衷于“有效益”的工作，從而使這個系統(tǒng)的多數人不樂意和不專心做衛(wèi)生與疾病監(jiān)督工作。流行病發(fā)生多少、程度如何、如何上報、如何應對，很多在疾病控制中心工作的人已經不知道如何來做了。

要改變這個系統(tǒng)的功能狀態(tài)，政府增加投入是必然的，但更重要的是這種投入必須和建立合理的激勵機制相結合。如果只是投入經費，很難改善這個系統(tǒng)已經形成的慣性。

2.信息的多元化有助于減少重大判斷失誤

常規(guī)的對口部門處理類似的事情經驗多一些，有某些現成的資源，這些是優(yōu)勢。但這也有嚴重的弊病。一是認識問題囿于“思維定勢”，二是存在利益問題。總有各種各樣的原因，使他們不能準確報告信息。

因此，有不同來源的信息報告就可以避免失誤。在衛(wèi)生部門內部有不同的信息來源，可以起到相互校正的作用。如前文提到，全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)報告的甲乙類傳染病的發(fā)病率是全國疫情報告系統(tǒng)的三至四倍，可推測中國的法定報告?zhèn)魅静〉穆﹫舐矢哌_80％，這對于估計中國的傳染病流行水平是非常重要的信息來源。而且還應該有其他來源的信息，包括媒體。

多元的信息來源可以大大減少重大的判斷失誤。一個渠道延誤了，其他信息渠道可以補充。這是一種良性互補的機制，有助于信息本身不被扭曲，有助于最多的信息量能夠被社會各方面吸收和利用，有助于彌補某一個部門、地方因為誤判信息而導致錯誤決策。如果信息來源只有一個渠道，一旦這個渠道在任何環(huán)節(jié)發(fā)生信息的錯誤篩選、忽視或誤判，就會導致無法做出正確的決策和行動。

3.對信息的科學分析和解釋

對信息的科學分析和解釋是整個有效信息運作過程中的中心環(huán)節(jié)。如果把所有的原始信息提供給政府官員，由于他面對的信息量很大，那么忽略了最有價值的信息是不奇怪的。

對于這些數字的真實含義，應該請各方面的專家來評論，而不應該太過于機密，使得所有的數據處理過程都在“暗箱”操作。實際上信息收集只是信息過程的第一步。沒有信息的加工，即科學的分析和解釋，是不能獲得真實的信息的。

目前科學的分析和解釋以及預測都顯得不夠，似乎只是根據上報數據進行簡單加法而成。因此很難判斷SARS病毒在傳播過程中，毒力是否減弱，是否有其他傳播途徑，目前的隔離措施是否有效，因而也難以預測SARS什么時候能夠被有效控制。瀏覽中國CDC網頁，在4月18日該中心才指示要把數據盡快錄入和分析，使人想到原來對信息忽略到何等地步。這當然會造成實際工作的被動?？雌饋?，中國CDC已經不可能短時間內像美國CDC那樣，聚集一批這方面的專家進行真正意義上的數據分析和解釋。

其實，即使是美國CDC，也是和美國的大學、研究院所、非政府組織協(xié)作，構筑成一個強大的專家隊伍。疾病控制中心應該在衛(wèi)生部的協(xié)調下，和其他研究力量聯(lián)合，共同完成信息分析和解釋。

很多專家的公開的討論，有利于發(fā)掘信息中有價值的部分，有助于信息素質的提升。高層的政府官員面對的越是優(yōu)質的信息，越有利于他們正確決策。

4.信息的報告和公布

信息不但要快速、準確地逐級向政府管理層上報，同時要向各方面的專家通報。山西人民醫(yī)院的大夫如果知道北京的SARS流行情況，何至于一個“非典”病人引起人民醫(yī)院10多個醫(yī)護人員的感染和一個才57歲的急診室副主任的死亡？

同時，信息應該向社會公布，向公眾反饋信息。按照監(jiān)測的原則，只有完成了這一點，才是一個完整的監(jiān)測過程，信息也才會發(fā)生作用。信息的快速上報，信息的公開，才能使全社會盡快動員起來，集中對付突發(fā)的傳染??；才能使人們自覺遵守基本的公共衛(wèi)生規(guī)則，有效地預防疾病；才能最有效地擊破各種傳言和謠言。

對于公眾，公布的信息的內容是值得仔細研究的。目前對外發(fā)布的信息，只有發(fā)病數、死亡數、多少人被隔離等，而沒有請專家提供柔性的社會心理調適信息，也很少提供全局指導信息。如果有較為詳細的數據公布，或者供專家查詢的數據庫，媒體有可能請各方面的專家根據這些信息給予公眾合理的解釋。因為對這些處在管理位置上的人員，不可能要求他們也是十分高明的專家，能夠對這些數據給予非常合理的解釋。

相比而言，其他國家和地區(qū)的信息公布，比中國大陸做得好一些。例如，香港的疫情在下降時，陶大花園又發(fā)生大規(guī)模的感染事件。如果政府不詳細公布調查結果，民眾只知道又發(fā)生了這么多的SARS病例，必然會困惑和恐慌。陶大花園SARS的爆發(fā)流行調查報告，詳細報告了SARS的爆發(fā)原因、對傳染鏈的追蹤、對環(huán)境的調查，以及政府的處理措施。這樣做，起到動員全社會的力量采取更好應對措施的作用。

在香港衛(wèi)生局的網頁上，可以找到專業(yè)人員每天對疫情的分析，中國內地許多網站，例如新華網收集匯總的簡報，恰恰沒有衛(wèi)生部和專業(yè)疾病控制中心的報告。這是十分令人遺憾的。

5.法律保證

不可避免，在信息公開的同時，也會有人傳播虛假信息以達到不可告人的目的。所以既要保持信息傳播盡可能迅速和透明，又要把虛假信息傳播的范圍和造成的后果盡可能減少。這就必須依賴嚴明的法治。如果有人或媒體故意傳播虛假信息，就要受到法律的制裁。

更重要的是，如發(fā)生信息的隱瞞，造成重大人為事故，有關官員應該承擔法律責任。

希望這些建議有助于使得這次SARS流行中的失誤不再重演。■

作者為中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所研究員，公共衛(wèi)生和流行病學家，1996年在世界銀行疾病預防項目健康促進子項目中擔任中央專家組組長，1999年～2000年在世界衛(wèi)生組織工作

資料

中國疾控中心的歷史由來與架構

2000年11月，中國預防醫(yī)學科學院和輻射防護與核安全醫(yī)學所、中國健康教育所和中國農村改水技術指導中心等四個司局級的衛(wèi)生部直屬機構開始合并組建，2002年1月，四個機構組建而成的中國疾病預防控制中心（簡稱CDC）開始正式運作。

組建后的CDC共設有18個二級機構，主要負責全國的疾病預防控制、公共衛(wèi)生的技術管理和服務工作，以及衛(wèi)生政策的研究，公共衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務等職能。其中，加強中國的疾病預防控制工作，特別是對突發(fā)公共事件和應急反應能力的提高，是中國疾病預防控制中心成立的一個重要任務。作為由政府舉辦的實施疾病預防控制與公共衛(wèi)生技術管理和服務的公益事業(yè)單位，中國疾控中心的使命是在衛(wèi)生部領導下，圍繞國家疾病預防控制重點任務，加強對疾病預防控制策略與措施的研究，做好各類疾病預防控制工作規(guī)劃的組織實施；開展食品安全、職業(yè)安全、健康相關產品安全、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、婦女兒童保健等各項公共衛(wèi)生業(yè)務管理工作，大力開展應用性科學研究，加強對全國疾病預防控制和公共衛(wèi)生服務的技術指導、培訓和質量控制，在防病、應急、公共衛(wèi)生信息能力的建設等方面發(fā)揮國家隊的作用。

中國疾病預防控制中心下設18個專業(yè)所（中心），分別是：傳染病預防控制所、病毒病預防控制所、寄生蟲病預防控制所、性病艾滋病預防控制中心、慢性非傳染性疾病預防控制中心、營養(yǎng)與食品安全所、環(huán)境與健康相關產品安全所、職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、輻射防護與核安全醫(yī)學所、健康教育所、農村改水技術指導中心、婦幼保健中心、結核病預防控制中心、公共衛(wèi)生政策研究辦公室、公共衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務中心、免疫規(guī)劃中心、疾病控制與應急處理辦公室、公共衛(wèi)生管理處。

隨著衛(wèi)生監(jiān)督與疾病預防控制體制改革的展開，中國各省、市、自治區(qū)、直轄市及所屬區(qū)縣的各級衛(wèi)生防疫站也開始履行疾病預防控制中心的職能，除部分省市仍繼續(xù)沿用衛(wèi)生防疫站或預防保健中心（健康教育所）的名稱外，各級機構均進行了相應的更名，即為各級疾病預防控制中心，其功能也發(fā)生了相應的轉變。各級衛(wèi)生防疫站以往政府委托的衛(wèi)生行政執(zhí)法職能已移交各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門。各級疾病預防控制中心是政府舉辦的公益性事業(yè)單位，是實施政府疾病預防控制和公共衛(wèi)生技術管理與服務職能的專業(yè)機構，是在各級政府的衛(wèi)生行政部門領導下，組織實施當地疾病預防控制和公共衛(wèi)生技術管理工作的技術保障部門。此外，中心還同時承擔對區(qū)一級疾病控制中心的業(yè)務指導、考核和技術示范職能。