王一塵

高血壓病人降壓也要飲用“雞尾酒”只是一個比方。因為聯(lián)合應用多種降壓藥物能取得比單一用一種藥物更好的效果。降壓藥物的聯(lián)合應用就是配制治療高血壓的“雞尾酒”。

在降壓藥物的聯(lián)合用藥中，推薦下列組合：

噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑血容量增加是高血壓的基本特征，噻嗪類利尿劑使血容量減少，從而使血壓降低。但是長期應用，尤其劑量較大時易發(fā)生低鉀、低鈉，誘發(fā)心律失常，無力疲乏等癥狀。與氨苯蝶啶類的保鉀利尿劑配合使用，能保持電解質(zhì)平衡，減少低血鉀的發(fā)生，尤其適用于老年人。

利尿劑與p受體阻滯劑利尿劑由于減少血容量而增加心率，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而限制了利尿劑的降壓效應，也不利于靶器官的保護。p受體阻滯劑可以限制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的過分激活，鈍化利尿劑的反饋調(diào)節(jié)；對合并有心力衰竭的高血壓病人，使用p受體阻滯劑降低血壓會因為其抑制心肌收縮力而使心衰加重，利尿劑由于減少血容量，降低心臟負荷，改善心衰，可增加對p受體阻滯劑的耐受能力。長期合用可對心臟起到保護作用。

由于B受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑都干擾代謝，大劑量時對血糖、血脂、尿酸代謝都有不利影響。合用時所需劑量較小，而小劑量的p受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對代謝影響不大。

利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑使用利尿劑后常見到血壓降低一定程度后不再繼續(xù)下降，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可抑制激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，并抑制醛固酮增加，從而減少水鈉潴留，并減輕醛固酮作為生長因子的不良作用。利尿劑所造成的鈉相對減少狀態(tài)有利于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑發(fā)揮更強的降血壓作用。兩類藥物合用不僅加強降壓療效，而且使降壓效應提前2-3周達到穩(wěn)態(tài)。另外血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可以鈍化利尿劑繼發(fā)的代謝障礙，如低鉀、低鎂、高脂血癥，有的血管緊張素受體拮抗劑如氯沙坦還可以促進尿酸的排泄，從而減輕高尿酸血癥及其危害。

二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑有直接擴張動脈作用，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能間接地擴張動脈、靜脈，因此二者有協(xié)同降壓作用。此外，在保護心、腎作用方面，已證實兩種藥物合用可更有效延緩或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，保護血管，減少蛋白尿，有利于延緩心衰、冠心病、糖尿病、腎病的發(fā)展。鈣拮抗劑可治療心絞痛、某些心律失常，尤其適用于合并這些臨床情況的患者。因而這一聯(lián)合用藥方式成為最佳方案之一。

雙氫吡啶類與非雙氫吡啶類鈣拮抗劑由于兩類藥分別作用于細胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應的藥物受體結(jié)合，使通道失活，關閉狀態(tài)延長，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如：聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。

B受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑降低外周血管阻力，而p受體阻滯劑是降低心率、減少心輸出量，聯(lián)用時降壓有累加作用，并中和彼此觸發(fā)的反調(diào)節(jié)機制：如鈣拮抗劑可逆轉(zhuǎn)p受體阻滯劑的外周血管收縮和防止心率過緩，而后者可消除二氫吡啶類鈣拮抗劑所致心率加快，對心絞痛患者更有利。代表藥物是非洛地平一美托洛爾緩釋片。

B受體阻滯劑與。受體阻滯劑。受體阻滯劑降壓效應確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。但有時會出現(xiàn)體位性低血壓，另外，血壓下降后繼發(fā)的反射性心動過速也使病人不易耐受。8受體阻滯劑可以抵消這些不足，同時p受體阻滯劑產(chǎn)生的外周血管收縮、心動過緩可以被O受體阻滯劑中和，且二者降壓作用有協(xié)同放大效應。

三種或三種以上的降壓藥聯(lián)合應用比較合理的聯(lián)用方式包括以下兩種：①鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+利尿劑：鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑雖無協(xié)同作用，但加入血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)后可使三藥起協(xié)同作用，但鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑無效時加入8阻滯劑則療效差。

②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+鈣拮抗劑+利尿劑+O受體阻滯劑：是目前最常用的治療頑固性高血壓病用藥組合之一。常在鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+利尿劑的基礎上加入中樞α2受體興奮劑，如可樂啶。

盡管好的雞尾酒配酒師所調(diào)制的美酒能適合大多數(shù)人的胃口，但也不能保證適合所有人的口味。在降壓藥的聯(lián)合應用方面也是同樣的道理。對每個病人而言，由于年齡、性別、同時存在的疾病不同，因而合適的降壓藥配方也可能有所不同。因此，病人切不可以自行隨意合用降壓藥，而是應該在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師的指導下聯(lián)合用藥，只有這樣，才可能最大限度地利用聯(lián)合用藥的益處，避免每種降壓藥可能產(chǎn)生的不良反應。