章銳聞

“有什么可不能有病”，這句人人皆知的“老話”最直白地揭示了老百姓對(duì)那長(zhǎng)期高昂藥價(jià)深深地惶恐與擔(dān)憂。盡管加入世貿(mào)組織之后，各地不斷傳出藥價(jià)紛紛降價(jià)的消息，但仍然沒(méi)有贏得社會(huì)的掌聲。今年央視“3.15”晚會(huì)上，藥品價(jià)格居高不下以及藥品價(jià)格透明度不徹底等問(wèn)題依然被消費(fèi)者推上了投訴的榜首。而一直在千方百計(jì)打壓藥品價(jià)格的政府在相應(yīng)政策屢屢受挫之后，也在積極謀求醫(yī)藥體制的變革與創(chuàng)新。

醫(yī)藥分家政策怎么了？

作為整個(gè)藥品流通鏈條終端的醫(yī)院是與醫(yī)患者打交道最頻繁的環(huán)節(jié)，自然也是各種矛盾的交匯點(diǎn)。于是藥價(jià)改革首先就從醫(yī)院動(dòng)起了手術(shù)。兩年前，在醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)藥分家政策，即把處方與藥品完全分開(kāi)。藥品收入歸入財(cái)政，然后由財(cái)政再向醫(yī)院劃撥包括醫(yī)生工資在內(nèi)的費(fèi)用。當(dāng)初出臺(tái)這一政策的目的，就是扼制處方與藥品不分家導(dǎo)致藥價(jià)虛高不下的問(wèn)題。然而，兩年過(guò)去了，種種事實(shí)表明這一政策現(xiàn)在幾乎失靈了。

2002年3月15日，北京晚報(bào)刊登出一個(gè)案例，說(shuō)一位姓陳的患者因肺部感染住進(jìn)醫(yī)院，初始，每天都能收到醫(yī)院送來(lái)的“住院費(fèi)用一日一報(bào)單”，賬目清清楚楚。但是，臨出院時(shí)高興勁兒就沒(méi)了，因?yàn)槊刻斓乃庂M(fèi)都在600元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出她的支付能力。這個(gè)案例隱含著兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是病人吃什么藥還是完全由醫(yī)生決定，這樣就出現(xiàn)藥價(jià)與病人的經(jīng)濟(jì)支付能力的矛盾，嚴(yán)格說(shuō)，病人沒(méi)有知情權(quán)，或者說(shuō)知情權(quán)透明度不徹底；第二個(gè)是由于醫(yī)生具有“一票決定”的權(quán)力，就很難杜絕專為病人開(kāi)高利潤(rùn)或是有醫(yī)生個(gè)人“好處”的藥品。

為了使問(wèn)題更加明朗化，我們繼續(xù)引用一個(gè)活生生的事例。去年12月初，湖南省某縣第三人民醫(yī)院姓張的醫(yī)生向媒體控訴了醫(yī)院醫(yī)療“黑洞”問(wèn)題。他說(shuō)，醫(yī)生的主要收入來(lái)源靠開(kāi)藥回扣、送檢回扣和收留住院回扣。開(kāi)藥回扣是指在醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理方案中，明文規(guī)定回扣為所開(kāi)藥款的2．5％。除此“明碼標(biāo)價(jià)”外，對(duì)一些進(jìn)出價(jià)差額較大的藥品，還有一筆院方默認(rèn)的回扣，每開(kāi)出價(jià)值38元一盒的阿奇霉素，可得3元回扣等等。給病人看病時(shí)，醫(yī)生首先考慮的往往不是如何治病，而是盤(pán)算如何依據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況，結(jié)合病人的病情，在估摸不出現(xiàn)大的問(wèn)題的前提下，盡可能地“兜售”給病人更多更貴的藥。送檢回扣是指，醫(yī)生給自己的病人開(kāi)出檢驗(yàn)單，讓其去專事檢驗(yàn)的科室接受檢驗(yàn)，每送去一個(gè)病人，都能得到一筆回扣，B超照片為3％，腦電圖每人次3元，心電圖每人次5角。同時(shí)，醫(yī)院管理方案規(guī)定，醫(yī)生每收住一個(gè)住院的病人，可得3元。張說(shuō)，就是這3元，不知讓多少本不該住院的人住了院。此外，注射費(fèi)、理療費(fèi)的回扣為3％。病人住院期間，要付護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)、治療費(fèi)、工本費(fèi)等。就護(hù)理費(fèi)來(lái)說(shuō)，基本上都是病人家屬或請(qǐng)人陪護(hù)，卻仍要出護(hù)理費(fèi)給病室。而注射費(fèi)等應(yīng)包括在治療費(fèi)中，但又專門(mén)列出一個(gè)注射費(fèi)來(lái)變相重復(fù)收費(fèi)。按物價(jià)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)，每注射一次的注射費(fèi)為2元，但他們給病人打二三次吊針一般都要收20元。按醫(yī)院的管理方案，各科室乃至個(gè)人都有創(chuàng)收上繳指標(biāo)，如8門(mén)診醫(yī)生每月都有“藥品營(yíng)業(yè)額指標(biāo)”，分別從600元到4000元不等。如此“創(chuàng)收性回扣”在一個(gè)地方性的國(guó)有醫(yī)院被神機(jī)妙算地玩轉(zhuǎn)開(kāi)來(lái)，其它更高層次的大型醫(yī)院就更有說(shuō)不清的是是非非了。

我國(guó)目前的醫(yī)院大都是非營(yíng)利性醫(yī)院。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全國(guó)非營(yíng)利性的國(guó)有醫(yī)院約有8200多家，衛(wèi)生技術(shù)人員180萬(wàn)人，占全國(guó)衛(wèi)技人員總數(shù)的73％，占了主導(dǎo)地位。非營(yíng)利性醫(yī)院今后是否能全部或是部分轉(zhuǎn)入營(yíng)利性單位，需要進(jìn)一步研究，但有一個(gè)共性的弱點(diǎn)十分明顯，就是醫(yī)院或是醫(yī)生會(huì)變相地?fù)迫　巴饪臁?。有個(gè)流行說(shuō)法，“醫(yī)院不喜歡便宜藥”。什么意思呢？就是醫(yī)院從經(jīng)銷商手中進(jìn)的藥品，價(jià)格高些為好，因?yàn)閮r(jià)格越高回扣率越高，醫(yī)院的藥品價(jià)格就是在這樣“先導(dǎo)機(jī)制”下往上竄。新華社去年8月公布了一份統(tǒng)計(jì)資料：近20年來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥品價(jià)格上漲了100倍，有的藥品上漲了200倍，城市里有32．14％的患者因經(jīng)濟(jì)困難而不敢去醫(yī)院，63．13％應(yīng)該住院的患者不敢住院。從1993年到1998年的5年間，我國(guó)居民的患病率提高了7．3％，但前往醫(yī)院就診率卻下降了18．8％。甚至在我國(guó)廣大的農(nóng)村地區(qū)，貧困的農(nóng)民小病不治、大病等死的現(xiàn)象十分普遍，多少應(yīng)當(dāng)?shù)玫骄戎蔚纳贿^(guò)高的藥價(jià)擋在了醫(yī)院大門(mén)之外，甚至最終無(wú)奈走向黃泉。

與國(guó)際上通行的醫(yī)藥分業(yè)制度所根本不同，中國(guó)的醫(yī)藥合業(yè)制度，即醫(yī)院直接開(kāi)辦藥房，患者持醫(yī)生的處方到藥房交費(fèi)取藥，這一流程就為醫(yī)生提取利潤(rùn)創(chuàng)造了一種制度條件。在醫(yī)院，一面是病人支付著日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又對(duì)不透明的藥價(jià)心有困惑；一面是醫(yī)生變著法子開(kāi)含有“個(gè)人利潤(rùn)”的處方藥，同時(shí)將個(gè)人的技術(shù)價(jià)值劃價(jià)太低。這是人們目前強(qiáng)烈呼吁的一個(gè)問(wèn)題。中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)高潤(rùn)霖日前指出，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)格悖于價(jià)值，這一問(wèn)題將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，成為醫(yī)院生存發(fā)展的潛在危機(jī)，整個(gè)醫(yī)療體制的扭曲似乎成為必然。

在今年“兩會(huì)”上，有人大代表強(qiáng)烈呼吁，醫(yī)療改革將面臨大手術(shù)。在提升醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的同時(shí)，醫(yī)院只可保留極少一部分急用藥品，其余都要推向社會(huì)。這種觀點(diǎn)也是發(fā)達(dá)國(guó)家的一種做法。比如，全美國(guó)7500家醫(yī)院的藥房，年經(jīng)銷藥物總量尚未達(dá)到全國(guó)的20％。又據(jù)美國(guó)政府新近公布的研究數(shù)據(jù)，醫(yī)院藥品費(fèi)用目前占醫(yī)療支出的比例不超過(guò)40％。這一點(diǎn)，對(duì)處于改革探索中的中國(guó)醫(yī)院而言未免不是不能借鑒的。

誰(shuí)從醫(yī)藥中淘金？

同其它行業(yè)相比，中國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)在是太幸運(yùn)了。像家電產(chǎn)業(yè)，同類產(chǎn)品一多，價(jià)格上就能讓消費(fèi)者得到實(shí)惠，而制藥業(yè)的產(chǎn)品是不降反而上漲。目前，我國(guó)現(xiàn)有6000多家制藥企業(yè)，大多數(shù)企業(yè)“小、散、亂、差”。99．9％的企業(yè)在生產(chǎn)“仿制藥”，而90％的藥品是通過(guò)醫(yī)院銷售，僅生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)全國(guó)多達(dá)828家。制劑生產(chǎn)能力利用率僅為60％，從這一層面看，實(shí)際還有40％的藥品不能按正常渠道出庫(kù)。但為什么藥價(jià)不降反升呢？這個(gè)秘密就在于“回扣”的盛行上。藥廠都諳熟，只要醫(yī)生開(kāi)出處方就能走一條特殊的賣藥“捷徑”，因此根本就不用靠?jī)r(jià)格去競(jìng)爭(zhēng)。在保證利潤(rùn)的情況下，藥廠制定的藥品價(jià)格必須高出成本幾倍，流入中間環(huán)節(jié)后，不同的批發(fā)商、經(jīng)銷商又會(huì)層層加碼，高額回扣可使一盒藥價(jià)上揚(yáng)10倍到20倍。最終全部成本自然轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

如同一個(gè)金字塔一樣，在6000多家制藥企業(yè)下面盤(pán)踞著的是14萬(wàn)家醫(yī)藥流通企業(yè)，其中，批發(fā)企業(yè)1．7萬(wàn)家，零售企業(yè)12萬(wàn)家，平均每個(gè)縣就有近8個(gè)藥品批發(fā)企業(yè)。一般來(lái)說(shuō)，我國(guó)的藥品從生產(chǎn)環(huán)節(jié)到消費(fèi)者或是病人手中要經(jīng)過(guò)6個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都要有利潤(rùn)。但我國(guó)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的純利潤(rùn)大體在1％～2％左右，藥品生產(chǎn)企業(yè)的平均利潤(rùn)不到5％，其綜合利潤(rùn)卻超過(guò)國(guó)外。據(jù)美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國(guó)的制藥生產(chǎn)企業(yè)不到200家，生產(chǎn)規(guī)模在前10位的制藥企業(yè)的生產(chǎn)總值就占全國(guó)藥品生產(chǎn)總值的70％，生產(chǎn)利潤(rùn)約為10％～15％。藥品的流通實(shí)行送貨制，全國(guó)只有4家大型藥品商業(yè)批發(fā)公司和約30家規(guī)模較小的區(qū)域性藥品批發(fā)公司。這4家大型批發(fā)公司的藥品業(yè)務(wù)在全國(guó)藥品市場(chǎng)占有率為90％。如果把企業(yè)數(shù)量與人口數(shù)量進(jìn)行推算得出的比率，中國(guó)的比率不知要高出人家多少倍。由此我們也能得出一個(gè)結(jié)論：重復(fù)建設(shè)，必將扭曲市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

憑借回扣生存幾乎成為現(xiàn)今眾多藥廠普遍的生存心態(tài)，有些企業(yè)也因此憂慮。有人斷言，中國(guó)的制藥企業(yè)還有3年～4年的時(shí)間就要面臨一場(chǎng)大的洗牌，并會(huì)帶來(lái)一批藥廠倒閉。與美國(guó)相比，中國(guó)全部制藥企業(yè)和國(guó)家有關(guān)研發(fā)經(jīng)費(fèi)加起來(lái)，還不抵人家一家大型制藥廠研發(fā)一個(gè)產(chǎn)品的費(fèi)用，這一項(xiàng)費(fèi)用大概在3．5億美元左右。所以，現(xiàn)在一是藥品品種單一，二是科研經(jīng)費(fèi)力不從心，大家又在生產(chǎn)同一類型的藥品，加之我國(guó)已加入世貿(mào)組織，2003年1月1日起將開(kāi)放藥品分銷服務(wù)，允許外商在中國(guó)從事采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸、配送、批發(fā)、零售及售后服務(wù)等一系列經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，國(guó)內(nèi)企業(yè)所面臨的沖擊可想而知。

面對(duì)即將出現(xiàn)的變局，國(guó)內(nèi)已有不少企業(yè)開(kāi)始打起“合資牌”的主意。按照國(guó)家的規(guī)定，進(jìn)口藥和合資藥可以制定一個(gè)較高的價(jià)格，這是與國(guó)內(nèi)藥品不一樣的政策待遇，所以許多企業(yè)打著合資的牌子，把便宜的國(guó)內(nèi)藥品，偷梁換柱進(jìn)行“洋包裝”，價(jià)格不受限制。據(jù)透露，一種核心成分是青霉素的感冒針劑，每支成本不過(guò)6角，一些廠家添加了一些并不重要的化學(xué)成分，便可讓該藥的價(jià)格升到150元，嚴(yán)重?cái)_亂了藥品市場(chǎng)。

凡此種種，從制藥和經(jīng)銷商兩個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題中可歸結(jié)出一句話：企業(yè)利潤(rùn)雖然較低，藥價(jià)卻在上漲，“中間環(huán)節(jié)”的生存空間如果不縮小，藥價(jià)是不會(huì)正常的。

關(guān)系如何協(xié)調(diào)

藥品價(jià)格問(wèn)題爭(zhēng)論到今天的事實(shí)表明，一盒藥已不簡(jiǎn)單只是醫(yī)院與患者之間的事，而實(shí)際串連著醫(yī)院、企業(yè)、經(jīng)銷商和患者以及政府五個(gè)環(huán)節(jié)，前四者都是在為各自的利益而呼號(hào)，而后者卻在為平息利益之爭(zhēng)苦苦探索市場(chǎng)化的運(yùn)轉(zhuǎn)之策。

自從1997年至今，為了減輕病人曠日持久的高額藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家計(jì)委先后對(duì)藥品價(jià)格做了11次下調(diào)，最后的結(jié)果是：病人沒(méi)有大感覺(jué)，企業(yè)和醫(yī)院皆不高興。政府調(diào)價(jià)的方法究竟是否可行？計(jì)委某官員向媒體這樣解釋，國(guó)家計(jì)委對(duì)藥品最高零售價(jià)作出限定，其初衷是為了遏制藥價(jià)上漲。2000年初，國(guó)家計(jì)委下發(fā)藥品價(jià)格管理改革通知，對(duì)部分藥品實(shí)行政府定價(jià)，規(guī)定其最高零售價(jià)即通常說(shuō)的“限價(jià)令”。同時(shí)也作出規(guī)定，對(duì)于實(shí)行政府定價(jià)藥品，在產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于其它企業(yè)同類產(chǎn)品，或與之相比，治療周期和治療費(fèi)用明顯低的，實(shí)行政府單獨(dú)定價(jià)；單獨(dú)定價(jià)藥品，其價(jià)格可以比其它企業(yè)同類產(chǎn)品高出30％左右。

去年年底，國(guó)家計(jì)委曾經(jīng)出臺(tái)過(guò)《藥品政府定價(jià)辦法》，在該辦法中，對(duì)原研制藥與仿制藥品的定價(jià)規(guī)定是，已過(guò)發(fā)明國(guó)專利保護(hù)期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，針劑價(jià)差不超過(guò)35％，其它劑型不超過(guò)30％。這些規(guī)定表明政府對(duì)投入巨大的財(cái)力和物力研制出的新藥應(yīng)極力保護(hù)。然而這個(gè)被業(yè)界稱為藥品“限價(jià)令”，馬上激起了企業(yè)的一團(tuán)“肝火”。先是廣東貝氏藥業(yè)有限公司以侵犯企業(yè)財(cái)產(chǎn)權(quán)為由，在1月14日把國(guó)家計(jì)委告上法庭，北京第一中級(jí)人民法院受理此案，這是中國(guó)醫(yī)藥界第一次企業(yè)對(duì)政府的藥品定價(jià)不滿意而對(duì)簿公堂。緊接著部分在華的外資制藥企業(yè)對(duì)國(guó)家計(jì)委下調(diào)部分藥價(jià)一事，聯(lián)手申訴。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)政府限價(jià)的指導(dǎo)思想完全無(wú)可厚非，但為什么對(duì)治理藥價(jià)市場(chǎng)效果一直不見(jiàn)好呢？并為此出現(xiàn)被企業(yè)告上法庭以及引起外資企業(yè)不滿的尷尬事情？是否可以讓企業(yè)自行定價(jià)呢？長(zhǎng)期研究藥品價(jià)格市場(chǎng)的吉林大學(xué)教授常文志說(shuō)，如果讓企業(yè)自主定價(jià)，企業(yè)會(huì)漫天要價(jià)，想管你都管不了。因現(xiàn)行的醫(yī)藥市場(chǎng)比較混亂，藥品流通有著盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的中間環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都是靠高額的回扣在支撐著，批發(fā)商在企業(yè)那里拿到高額的回扣后，又以高額的回扣給醫(yī)院，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)品種比較單一的情況下，誰(shuí)的回扣高，誰(shuí)的藥品就好賣。有些企業(yè)在申報(bào)成本的時(shí)候，都是喊自己的成本如何如何高，有些企業(yè)還玩弄偷梁換柱的把戲，把仿制藥品換個(gè)批文就當(dāng)成新藥去賣。

分析至此，我們已經(jīng)有了一些常識(shí)性的基本判斷，某些企業(yè)是不會(huì)甘心接受政府的“限價(jià)令”，它會(huì)以政策不公平為由與政府抵觸，甚至對(duì)簿公堂?！跋迌r(jià)令”遭到抗衡，制藥企業(yè)主動(dòng)降價(jià)也會(huì)遭到經(jīng)銷商的抗衡。記得在前年3月，沈陽(yáng)三生制藥有限公司在國(guó)內(nèi)率先把一些抗生素大幅度降了價(jià)，結(jié)果導(dǎo)致了批發(fā)商的聯(lián)合抵制。這種情況也并不排除某些醫(yī)院在背后鼓動(dòng)的可能。企業(yè)之所以有如此大的“后勁”，就在于藥品產(chǎn)業(yè)改革框架并不明朗，走一步說(shuō)一步，出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題出臺(tái)一個(gè)政策。零散的政府指令或是指導(dǎo)意見(jiàn)，并沒(méi)以法律的形式固定下來(lái)，缺少法律依據(jù)。而企業(yè)現(xiàn)在則把發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一些辦法拿了過(guò)來(lái)。難道你能說(shuō)，企業(yè)與國(guó)家計(jì)委對(duì)簿公堂不對(duì)嗎？

顯然政府部門(mén)現(xiàn)在已經(jīng)被推到一個(gè)尷尬的境地，如果不從醫(yī)院、經(jīng)銷商和制藥企業(yè)三大塊通盤(pán)考慮，同時(shí)制定一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)調(diào)整結(jié)構(gòu)，僅僅在企業(yè)或是經(jīng)銷商層面下調(diào)藥價(jià)，要擺平藥價(jià)問(wèn)題，大概是力不從心。也就是說(shuō)，首先醫(yī)院必須再次改革，把藥房推出去，在此基調(diào)下，國(guó)家計(jì)委的降價(jià)政策，加上對(duì)企業(yè)的重組和合并性結(jié)構(gòu)調(diào)整，才可能步入良性發(fā)展軌道。即使是在眼下，政府要制定藥價(jià)，要給自己“打足氧氣”，使政策具有最大限度的科學(xué)性。席煥久院長(zhǎng)指出，現(xiàn)實(shí)是國(guó)家至今也沒(méi)有一套真正科學(xué)的成本估價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)進(jìn)口藥物的成本估價(jià)都不客觀，這導(dǎo)致藥品價(jià)格的管理系統(tǒng)存在著可以人為改變的“漏洞”，使市場(chǎng)之外的因素有空可鉆，有利可圖。藥價(jià)太高，老百姓肯定不滿意，讓企業(yè)自主定價(jià)，在現(xiàn)有監(jiān)管體制十分疲軟的情況下，企業(yè)高興，藥價(jià)將猛漲，市場(chǎng)必定混亂。而政府強(qiáng)行定價(jià)，企業(yè)肯定不滿意?，F(xiàn)在的一個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題是，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的改革，我們不能按照其它產(chǎn)業(yè)改革的辦法，東去一條拐杖，西補(bǔ)一塊窟窿不能從根本上減少患者的負(fù)擔(dān)，因?yàn)橄M(fèi)者與患者有著歡樂(lè)與痛苦的本質(zhì)不同，政府只有拿出平息利益集團(tuán)的勇氣和科學(xué)的駕馭能力才能到達(dá)目的。