曲波

糖尿病是一種高血糖為主要生化特征的全身慢性代謝疾病,兒童糖尿病絕大數(shù)為1型糖尿病[1],其酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥和死亡原因?，F(xiàn)將本院1998/2007共收治10例1型糖尿病酮癥酸中毒的患兒臨床特點(diǎn)及診治措施作一總結(jié),以提高對(duì)兒童1型糖尿病及酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998-01/2007-12大連沙河口區(qū)婦幼保健院收治DKA的患兒10例,其中男6例,女4例;起病最小15個(gè)月,最大13歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血糖,血糖>11.1 mmol/L即可診斷,但DKA時(shí)通常血糖>16.8 mmol/L;(2)血pH<7.3或HCO3-<15 mmol/L;(3)酮血癥和酮尿癥[1]。

1.3 治療方法 立即建立兩條靜脈通道,一條用于補(bǔ)液、糾酸、控制感染,首先0.85%氯化鈉20 mL/kg于1 h內(nèi)輸入;然后依據(jù)血鈉濃度決定液體性質(zhì),通常為0.45%;抗生素控制感染,無(wú)論血鉀是否降低,在擴(kuò)容結(jié)束見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。另一條靜脈通路在擴(kuò)容1～2 h后開(kāi)始胰島素輸注[2],以0.1 U/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈微泵輸入胰島素。當(dāng)血糖下降速度>5 mmol/(L·h),可適當(dāng)增加5%葡萄糖以防低血糖;當(dāng)血糖降至11.2 mmol/L,pH>7.3,尿酮體陰性,DKA臨床癥狀被糾正;清醒且有進(jìn)食時(shí)將靜脈滴注胰島素改為皮下注射;同時(shí)依據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖等調(diào)整胰島素劑量。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察首發(fā)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 遺傳史 本院10例DKA中有遺傳背景家族糖尿病史1例。

2.2 首發(fā)癥狀 起病始發(fā)癥狀以多尿、多飲、多食伴消瘦(“三多一少”)典型病例僅2例,缺乏典型癥狀以呼吸道感染4例,腹痛腹瀉3例,1例嘔吐。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本院10例1型糖尿病酮癥酸中毒病例均有不同程度的脫水、酸中毒。所有病例均查血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血酮,血 pH 7.04～7.20,HCO3-1.9～ 8.0 mmol/L,血糖19.32 ～49.56 mmol/L,尿糖(+++～++++),尿酮(++～++++)。

2.4 治療結(jié)果 10例兒童DKA中9例應(yīng)用正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈輸注10～24 h后,血糖由入院(19.32～49.56 mmol/L)漸降至(10.18～11.85 mmol/L),尿糖(-～+),尿酮陰性取得良好的效果,1例因搶救無(wú)效死于多器官功能衰竭。

3 討論

既往有糖尿病史或具備典型“三多一少”表現(xiàn)者診斷不困難。初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,應(yīng)急查尿常規(guī),如若尿糖及尿酮體陽(yáng)性,再查血糖、血?dú)獾冗M(jìn)一步診斷。本組研究10例兒童DKA中初次就診“三多一少”典型病例僅2例,多數(shù)癥狀不突出,常以并發(fā)癥為突出表現(xiàn),以呼吸道感染4例、腹痛腹瀉3例、1例嘔吐。初診時(shí)被誤診為肺炎2例,急性腸炎2例,予以靜注葡萄糖、抗生素?zé)o效,病情反而加重時(shí),查血糖、尿、電解質(zhì)時(shí)才考慮DKA,說(shuō)明部分患兒1型糖尿病起病隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,易被誤診誤治[3]。

治療DKA的關(guān)鍵糾正水電解質(zhì)紊亂,糖和脂肪代謝;逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒,去除DKA誘因,補(bǔ)液先于胰島素,擴(kuò)容可部分糾正脫水,患兒病情趨于穩(wěn)定,再用胰島素更為安全,液體療法維持48 h。而碳酸氫鈉糾酸過(guò)快,帶來(lái)副反應(yīng)如腦內(nèi)酸中毒,低鉀血癥,有實(shí)驗(yàn)顯示予以碳酸氫鈉臨床并不獲益[4],故復(fù)蘇時(shí)不用。小劑量持續(xù)胰島素靜脈注射是治療DKA最好的方法[5]。胰島素使血漿胰島素濃度穩(wěn)定,易于預(yù)測(cè)血糖濃度及調(diào)解胰島素濃度等優(yōu)點(diǎn)。DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過(guò)多,非HCO3-損失過(guò)多,故必須胰島素替代療法抑制酮體生成后,促進(jìn)酮體氧化且酮體氧化后產(chǎn)生HCO3-,酸中毒可自行糾正。本組病例經(jīng)過(guò)上述處置后,酮癥酸中毒迅速糾正,血糖控制穩(wěn)定,取得良好療效。

[1] 王慕逖.兒科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:369,398.

[2] Edge J,Jakes R,Roy Y,et al.The UK prospective study of cerebraloedema complicating diabetic Ketoacidosis[J].Arch Dis Child,2005,90(suppL-11):A2-A3.

[3] 劉霞,陳壽康,陸小霞,等.以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的小兒糖尿病20例分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2000,2(1):48-50.

[4] 辛穎.兒童糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(8):563-564.

[5] Wolfsdorg J,Glaser N,Sperling MA.Diabetic Ketoacidosis in infants,children,and adolescent:A consensus statement from the Amercan Diabets A ssociation.Diabetes Care,2006,29(5):1150-1159.