段小兵 王冠軍 趙中甫 胡國超

(河南省許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，許昌市 461000)

不同手術(shù)方式治療中老年高血壓腦出血的臨床療效比較

段小兵 王冠軍 趙中甫 胡國超

(河南省許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，許昌市 461000)

目的對比微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血臨床療效差異。方法對70例中老年高血壓腦出血患者開展回顧性研究，隨機分成對照組和觀察組，各35例。對照組實施開顱血腫清除術(shù)，觀察組進行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，比較兩組術(shù)后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善情況。結(jié)果觀察組術(shù)后再出血率為5.7%(2/35)，低于對照組的22.9%(8/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后兩組GOS評分均得到明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組GOS評分增幅大于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后一個月生活活動能力改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除均適合高血壓腦出血臨床治療，微創(chuàng)鉆孔引流具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對患者生理機體創(chuàng)傷小，符合未來趨勢，建議臨床根據(jù)患者病情特點及手術(shù)適應(yīng)證來選擇合適的術(shù)式。

高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流；開顱血腫清除；療效比較

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于中老年人群[1]?；讌^(qū)和丘腦是最常見的出血部位，會引起輕度偏癱，因此高血壓性腦出血有較高的致殘率。對于出血較少的一般采取內(nèi)科保守治療；對于大血腫，傾向于外科手術(shù)，如開顱血腫清除術(shù)、鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)等[2]。本文對比開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對于高血壓腦出血的療效差異性，旨在為該病治療方案的優(yōu)化提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將70例中老年高血壓性腦出血患者按治療方法分成觀察組和對照組，各35例，觀察組男20例，女15例，年齡46～68(59.3±2.5)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦15例。對照組男21例，女14例，年齡48～68(58.4±2.6)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)19例，丘腦16例。兩組年齡、性別、出血部位等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選條件 ①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會關(guān)于高血壓性腦出血的相關(guān)診斷標準；②經(jīng)CT或MRI等影像學手段確診；③患者知情，并簽訂知情同意書。排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等引起的血腫及凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 選擇微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸引流手術(shù)方案。經(jīng)病情評估和CT檢查后于出血后24 h進入手術(shù)階段。經(jīng)頭顱CT詳細定位確定血腫位置后，選擇血腫對應(yīng)的頭部平面中心標記穿刺靶點。消毒后，經(jīng)鉆孔打開硬腦膜后將穿刺針(導(dǎo)流管引導(dǎo))導(dǎo)入，抵達血腫最佳位置后拔出針芯。將導(dǎo)流管另一頭接入注射器開始沖洗血腫。密切觀察血腫吸出量，一般以吸出量達到總血腫量的50%～60%為宜，若繼續(xù)吸出血液仍呈粘稠狀，可分次注入尿激酶溶解。同時夾管引流，2～4 h后放開引流。沖洗引流期間，要動態(tài)CT復(fù)查頭顱，及時糾正引流管沖洗血腫腔，直至血腫量<5 mL可停止，拔出引流管。

1.3.2 對照組 選擇常規(guī)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，CT定位確定血腫部位及對應(yīng)的頭顱區(qū)域，并標記血腫中心位置。清洗麻醉后，在顳部切10～15 cm大小的馬蹄形切口，打開骨瓣，對于頭顱普通功能區(qū)，可直接穿刺抽取血腫；對于重要功能區(qū)，切開皮質(zhì)層時要注意避開核心功能區(qū)域，進入血腫腔后徹底清除血腫。止血后反復(fù)沖洗血腫腔，置入引流管引流。

1.4 觀察指標 記錄兩組圍術(shù)期再出血率及血腫吸收時間。采用神經(jīng)功能改善評分量表(GOS)評價手術(shù)前和術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損改善情況，其中，優(yōu)：改善良好，GOS評分達到5分；良：中度殘疾，GOS評分達到4分；中：重度殘疾，意識尚清醒，GOS評分為3分；差：植物生存狀態(tài)，GOS評分為2分；死亡：GOS評分為1分。采用ADL評分量表評估術(shù)后生活活動能力改善情況，其中，Ⅰ級：表示日常生活活動能力顯著改善；Ⅱ級：日常生活活動能力有所恢復(fù)，部分活動受限但可克服；Ⅲ級：日常生活活動能力部分恢復(fù)，不過活動受到明顯的限制，需要幫扶；Ⅳ級：日常生活活動能力嚴重受限，僅有意識，需長期照料；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 再出血率血腫吸收時間比較 觀察組術(shù)后再出血2例，再出血率為5.7%(2/35)；血腫吸收時間為(11.42±2.56)d。對照組術(shù)后再出血8例，再出血率為22.9%(8/35)；血腫吸收時間為(13.12±1.68)d。兩組術(shù)后再出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 4.200，P=0.040)；血腫吸收時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.285,P=0.001)。

2.2 神經(jīng)功能缺損改善情況 術(shù)后，兩組GOS評分均比術(shù)前有不同程度的上升(P<0.05)，且觀察組GOS評分增幅明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后一個月GOS評分比較 (x±s，分)

2.3 生活活動能力改善情況 從級別分布來看，兩組Ⅰ～Ⅲ級和Ⅳ～Ⅴ級分布比例對比，差異均無統(tǒng)計學意義(u=3.049，P=0.081)。見表2。

表2 兩組術(shù)后一個月生活活動能力改善情況 [n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血病情進展快，短時間內(nèi)即會形成血腫，引起腦組織壓迫、顱內(nèi)高壓及水腫等，嚴重影響預(yù)后甚至危及生命[3]。由于血腫持續(xù)壓迫腦組織，造成腦神經(jīng)功能受損，這也是高血壓性腦出血患者容易致殘的重要原因之一。

手術(shù)清除血腫已成為當前快速有效地解除高血壓性腦出血血腫占位的主要手段，如大骨瓣開顱血腫清除、微創(chuàng)血腫碎吸、微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸等方法已廣泛應(yīng)用于大血腫的高血壓性腦出血患者的臨床救治，其效果及安全性也廣受認可[4]。不過，預(yù)后始終是臨床和患者的高度關(guān)注點，由于手術(shù)思路和器械因素的不同，必然造成預(yù)后質(zhì)量、生存率等存在相應(yīng)的差別。本研究對比常規(guī)開顱血腫清除術(shù)與基于微創(chuàng)理念的鉆孔血腫抽吸術(shù)的臨床效果。標準大骨瓣開顱清除術(shù)操作技術(shù)成熟，手術(shù)及時，減壓效果和血腫一次清除率較高，目前廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院，不過其缺點在于對機體功能創(chuàng)傷大，預(yù)后質(zhì)量普遍不高[5]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)符合微創(chuàng)理念，具有突出的創(chuàng)傷小、一次清除率高、操作精度高等優(yōu)點，其最大的優(yōu)勢是微創(chuàng)操作+CT定位，對腦組織保護好，繼發(fā)損傷和術(shù)后再出血率低，利于恢復(fù)和預(yù)后改善，代表了未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。葉金海等[6]利用微創(chuàng)鉆孔碎吸術(shù)治療基底區(qū)出血患者，與保守療法對比，發(fā)現(xiàn)患者恢復(fù)功能優(yōu)良率、死亡率明顯更具優(yōu)勢。

本研究引入GOS、ADL等量表評估手術(shù)對患者神經(jīng)功能、生活活動能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后GOS評分均較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，提示兩種術(shù)式均能改善高血壓性腦出血患者神經(jīng)功能，但觀察組GOS評分改善幅度要顯著大于對照組(P<0.05)，且ADLⅠ～Ⅲ級患者數(shù)量明顯多于對照組，提示微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)更有助于改善高血壓腦出血患者術(shù)后活動能力和神經(jīng)功能缺損狀況，預(yù)后價值更高。

[1] 楊榮剛.不同手術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(13):70-71.

[2] 李林山，夏小輝.不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(21):10-12.

[3] 余鵬飛，麥興進，符樹強.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效比較及復(fù)發(fā)影響因素分析[J].重慶醫(yī)學,2015,44(13):1839-1841.

[4] 邵鴻飛，楊維明，曹英肖，等.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對比[J].中國老年學雜志,2015，35(1):41-43.

[5] 張 俊，宣宏飛，謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術(shù)時機治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究[J].中華全科醫(yī)學,2014,12(4):551-553.

[6] 葉金海，李根英，駱錦標，等.方體定向穿刺術(shù)救治重癥高血壓腦出血的技巧[J].廣州醫(yī)藥,2013,44(6):50-51.

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1673-6575(2017)06-0838-02

10.11864/j.issn.1673.2017.06.40

2017-09-16

2017-11-3)