摘要：目的：構建以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺，為患者提供便捷、高效的個性化診后服務，提高醫(yī)院診后管理效率與服務質(zhì)量。方法：該研究聚焦于患者診后的院外隨訪與康復管理全周期，創(chuàng)新性地整合大模型技術，采用線上線下融合及多學科團隊協(xié)同（MDT-like） 管理策略，構建了覆蓋“智能隨訪-個性化居家康復指導-便捷線下復診預約-連續(xù)性再診療服務”的閉環(huán)管理新模式。結果：所構建的以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺，實現(xiàn)了患者從出院、居家康復至返院復診的全流程閉環(huán)追蹤與管理。平臺通過提供持續(xù)的健康關懷與智能化的精準醫(yī)療指導，驗證了其在預防患者病情反復或惡化、提升患者就醫(yī)體驗方面的積極作用。

關鍵詞：診后管理；隨訪系統(tǒng)；以患者為中心；健康管理；“互聯(lián)網(wǎng)+”；大模型

中圖分類號：TP311" " " 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2025）19-0118-05

開放科學（資源服務） 標識碼（OSID）

0 引言

伴隨互聯(lián)網(wǎng)技術的飛速演進與現(xiàn)代醫(yī)療健康理念的深刻變革，傳統(tǒng)以疾病為中心、側(cè)重急性期治療的醫(yī)療模式[1]已日益顯現(xiàn)其局限性。該模式在疾病預防、系統(tǒng)性康復管理以及患者長期生活質(zhì)量改善等方面，常面臨醫(yī)療資源配置不均、服務效率不高、患者全程參與度不足等挑戰(zhàn)[2-3]，難以全面滿足社會日益增長的多元化、高質(zhì)量健康需求，甚至可能加劇醫(yī)患信息不對稱與價值感知錯位。因此，從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的根本性轉(zhuǎn)變，將服務重心從單純的疾病診治拓展至對患者整體健康福祉與生命質(zhì)量的全面關懷，已成為醫(yī)療健康領域發(fā)展的必然趨勢與核心議題[4-5]。在此背景下，充分利用信息技術賦能醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，特別是針對疾病診療后的延續(xù)性、精細化管理[6]，通過構建線上線下一體化的全流程服務體系，強化醫(yī)患之間的有效溝通與持續(xù)互動，為患者提供個性化、專業(yè)化、精細化的全生命周期健康管理服務，是實現(xiàn)“以患者為中心、以人為本”現(xiàn)代整合型健康服務模式的關鍵路徑[7]。

基于上述理念與需求，本研究致力于設計并構建以患者為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺。聚焦于患者出院后的院外隨訪、個性化康復指導及全過程健康管理，創(chuàng)新性地引入大模型技術[8-9]輔助構建智能化的患者診后管理路徑，旨在為患者量身定制并動態(tài)優(yōu)化康復計劃。平臺整合線上便捷服務與線下專業(yè)支持，并依托多學科醫(yī)療團隊的協(xié)同管理，精心構建了覆蓋“智能隨訪與風險評估→個性化居家康復方案推送與依從性管理→便捷化線下復診預約與綠色通道→連續(xù)性病情追蹤與再診療決策支持”的無縫隙、一體化連續(xù)性管理模式。其核心目標在于確?；颊咴谠\療全周期內(nèi)獲得持續(xù)、高效、智能化的健康關懷與專業(yè)指導，從而有效預防病情反復或進展，最終實現(xiàn)從患者離院、居家康復到順利返院復診乃至長期健康維護的閉環(huán)式、高質(zhì)量健康管理。

1 系統(tǒng)需求分析

為確?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”診后管理平臺能夠提供精準、高效、便捷且以患者為中心的服務，其系統(tǒng)設計需滿足三個層面的核心需求：首先，平臺需具備強大的數(shù)據(jù)整合與智能分析能力。這包括匯聚患者的電子病歷、隨訪記錄、體檢數(shù)據(jù)及實時生命體征等多源信息，構建動態(tài)更新的患者健康畫像?；诖水嬒?，平臺應能結合循證醫(yī)學知識與大模型技術，智能生成并動態(tài)調(diào)整個性化的康復路徑與任務，同時輔助醫(yī)護人員向患者提供專業(yè)、權威且易于理解的醫(yī)療建議與康復指導，從而提升患者自我管理的效能與依從性。其次，平臺必須構建一個穩(wěn)定、安全、多模態(tài)的醫(yī)患溝通橋梁，確保患者與醫(yī)療團隊能夠?qū)崿F(xiàn)即時、便捷的互動交流，保障診療信息傳遞的及時性與連續(xù)性，及時響應患者的疑問與緊急需求。最后，平臺應保證高度的系統(tǒng)穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)可靠性，支持對患者健康狀況的長期、連續(xù)追蹤。這要求系統(tǒng)能夠高效整合患者的診療歷史、生命體征數(shù)據(jù)及康復進展，內(nèi)置智能預警機制以識別潛在風險，并依據(jù)患者的實際康復反饋動態(tài)優(yōu)化管理策略，實現(xiàn)真正意義上的持續(xù)性、閉環(huán)式健康管理。

從患者的核心需求出發(fā)，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺的患者服務端應具備以下關鍵功能，旨在提升其就醫(yī)體驗、自我管理能力與健康獲得感：1） 健康信息透明化：便捷的個人健康檔案全息視圖。患者應能隨時隨地安全訪問其完整的電子健康檔案，包括歷次就診記錄、影像與檢驗檢查報告、用藥史以及個人記錄的生命體征數(shù)據(jù)，從而增強對自身健康狀況的全面認知與掌控；2） 精準用藥與康復指導：個性化、智能化的用藥與康復管理支持。智能用藥助手： 提供詳盡的診后用藥指導，包括藥物名稱、規(guī)格、用法用量、用藥周期、注意事項、潛在不良反應及用藥提醒，確?；颊哂盟幍囊缽男耘c安全性。定制化康復方案：針對居家康復需求，平臺應基于患者具體病情與醫(yī)囑，提供個性化的康復計劃，涵蓋飲食營養(yǎng)建議、日常照護技巧、分階段康復鍛煉指導等；3） 持續(xù)健康監(jiān)測與智能反饋：多源健康數(shù)據(jù)集成與智能預警。支持與各類可穿戴智能健康設備的無縫對接，實現(xiàn)患者生理參數(shù)的自動采集與上傳。結合患者的診療數(shù)據(jù)、醫(yī)囑依從性及自我報告結果（PROs） ，平臺應能運用大模型技術自動構建動態(tài)患者畫像，并進行趨勢分析與風險預警。當監(jiān)測數(shù)據(jù)出現(xiàn)異?；蚱x預設閾值時，系統(tǒng)能即時通知患者及醫(yī)療團隊，輔助及時調(diào)整治療方案或康復建議；4） 主動式隨訪與復診管理：智能化的復診提醒與路徑優(yōu)化。根據(jù)患者的個性化診療計劃與病情演變，平臺應能自動觸發(fā)并推送復診提醒，協(xié)助患者便捷預約。更進一步，應能基于患者畫像與康復進展，動態(tài)調(diào)整康復路徑與復診節(jié)點的優(yōu)先級，實現(xiàn)更精準的連續(xù)性照護；5） 無障礙醫(yī)患溝通：高效、安全的在線醫(yī)患溝通渠道。提供包括圖文咨詢、語音/視頻通話等多種形式的在線咨詢服務，確?；颊吣軌虮憬莸叵蚱渲鞴茚t(yī)療團隊尋求專業(yè)解答與及時幫助，從而構建基于信任的良好醫(yī)患協(xié)作關系，提升醫(yī)療服務的整體滿意度??。

從提升醫(yī)療服務效率與質(zhì)量的醫(yī)生工作流程視角出發(fā)，平臺醫(yī)生端應重點提供以下核心功能支持：1） 智能化工作流管理：高效的診后任務智能管理與提醒。集成患者復診預約、用藥調(diào)整審核、檢查結果解讀、遠程隨訪問詢等關鍵任務的待辦列表與智能提醒功能，幫助醫(yī)生高效規(guī)劃并追蹤每位患者的診后管理計劃，確保診療服務的連續(xù)性與及時性；2） 便捷的患者信息全景視圖：結構化的患者隊列與信息管理。提供便捷的患者信息檢索與全景視圖功能，醫(yī)生可快速查閱患者的完整病歷資料、歷史就診記錄、實時體征數(shù)據(jù)、康復依從性報告及患者畫像，從而全面掌握病情動態(tài)與治療進展；3） 數(shù)據(jù)驅(qū)動的臨床決策支持：多維度數(shù)據(jù)分析與臨床洞察。內(nèi)置數(shù)據(jù)分析模塊，支持對患者群體的隨訪完成率、治療有效性、滿意度評分、不良事件發(fā)生率等關鍵指標進行統(tǒng)計分析與可視化呈現(xiàn)。同時，結合患者個體畫像與群體數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供關于康復路徑調(diào)整、治療方案優(yōu)化的循證決策建議，輔助提升臨床診療水平。

從醫(yī)院運營管理與服務質(zhì)量持續(xù)改進的視角，平臺應為醫(yī)院管理者提供以下戰(zhàn)略性支持功能：1） 標準化路徑管理與優(yōu)化： “臨床路徑/康復方案的標準化構建與智能生成輔助。支持基于循證醫(yī)學證據(jù)與本院臨床實踐，構建并管理不同病種的標準化診后康復路徑模板。平臺應能利用大模型技術，輔助醫(yī)療團隊快速生成或定制特定疾病的初步管理路徑，并基于實際運行數(shù)據(jù)反饋進行持續(xù)迭代優(yōu)化；2） 運營數(shù)據(jù)洞察與績效評估：“全院/科室級診后管理數(shù)據(jù)駕駛艙。提供宏觀層面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能，如各科室診后管理覆蓋率、患者依從性總體水平、不同病種康復效果對比、醫(yī)療資源利用效率等。支持自定義報表生成與多維度數(shù)據(jù)鉆取，為醫(yī)院管理者進行服務質(zhì)量監(jiān)控、績效考核、資源調(diào)配及戰(zhàn)略決策提供數(shù)據(jù)支撐；3） 患者體驗與服務改進工具：“患者反饋與滿意度管理。內(nèi)置靈活的電子問卷設計、分發(fā)、回收與統(tǒng)計分析工具（如NPS、CES等） ，系統(tǒng)性收集患者對診后服務的反饋與評價，為持續(xù)改進服務流程、提升患者就醫(yī)體驗提供直接依據(jù)；4） 健康宣教與品牌建設：“統(tǒng)一的健康宣教內(nèi)容庫管理與精準推送。支持醫(yī)院構建權威的、多媒體形式的健康宣教知識庫，并可結合患者畫像與管理路徑，實現(xiàn)健康信息的精準化、個性化推送，提升患者健康素養(yǎng)，同時塑造醫(yī)院專業(yè)、負責的品牌形象。

2 系統(tǒng)設計

2.1 系統(tǒng)總體設計

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺定位于連接患者與醫(yī)療機構的信息化核心樞紐，其核心價值在于通過優(yōu)化傳統(tǒng)的隨訪與康復管理流程，構建一個覆蓋診療全周期、以患者為中心的連續(xù)性健康管理新范式。因此，其系統(tǒng)架構必須支持多層次服務、多角色用戶（患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者及潛在的家屬、藥師等） 以及多功能模塊的集成與協(xié)同?；谇笆鱿到y(tǒng)需求分析，本平臺采用成熟的瀏覽器/服務器（B/S） 架構進行整體設計（核心架構如圖1所示） 。該架構以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心為基礎數(shù)據(jù)源，集成先進的大模型技術提供核心的智能分析與AI服務能力，并在此之上構建面向醫(yī)生、患者及醫(yī)院管理者的多角色、定制化功能服務模塊，旨在打造一個穩(wěn)定、高效、易用且可擴展的綜合性診后健康管理信息平臺。

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺在設計與實現(xiàn)過程中，嚴格遵循以下核心原則：1） 標準化與規(guī)范化：采用業(yè)界通行的醫(yī)療信息標準HL7_V3進行醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；2） 安全性與隱私保護：將數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護置于最高優(yōu)先級，實施包括身份認證與授權、數(shù)據(jù)傳輸加密（如TLS/SSL） 、數(shù)據(jù)存儲加密、訪問審計、脫敏處理等全方位、多層次安全防護策略，保障平臺數(shù)據(jù)的機密性、完整性與可用性；3） 用戶體驗優(yōu)先：針對不同用戶角色的使用場景和操作習慣，進行精心的人機交互設計，力求界面友好、操作便捷、流程順暢，提升各類用戶的使用滿意度和工作效率。

2.2 系統(tǒng)功能設計

基于系統(tǒng)需求分析及總體架構規(guī)劃，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺的核心功能將圍繞患者、醫(yī)生及醫(yī)院管理者三大用戶角色進行模塊化設計，具體如下：

2.2.1 患者模塊

1） 健康信息中心：實現(xiàn)個人健康檔案（就診記錄、檢查報告、用藥史、體征數(shù)據(jù)） 的實時查閱與管理?；颊咴诰驮\過程中可以實時查閱個人健康檔案，平臺實時更新患者最新就診情況，方便患者及時掌握病情信息。

2） 智能康復助手：（1） 提供個性化康復計劃推送（飲食、護理、鍛煉） 。平臺依據(jù)患者健康檔案及病種自動生成專病管理路徑，根據(jù)任務計劃每天定時為患者推送康復計劃，包括對患者的飲食建議，幫助患者調(diào)整飲食結構；日常護理指導，如傷口護理、皮膚清潔等，確?；颊咴诳祻推陂g能夠得到妥善的照顧，并及時獲得康復鍛煉建議，根據(jù)患者的身體狀況和康復進度，制訂合適的鍛煉計劃；（2） 提供智能用藥指導與提醒；（3） 實現(xiàn)診療評估報告與科普知識的獲取。就診結束后，患者即可在移動端查閱平臺推送的診療評估報告及相關風險告知書，了解康復過程中需要重點關注事項以及康復科普知識。

3） 健康數(shù)據(jù)交互與監(jiān)測：（1） 支持智能設備綁定與手動數(shù)據(jù)錄入?？祻推陂g，患者可以通過移動端綁定智能體征監(jiān)測設備或手動錄入健康數(shù)據(jù)上傳平臺，定期更新康復狀況，在患者知情并同意的情況下，系統(tǒng)將患者康復診療數(shù)據(jù)、實時健康數(shù)據(jù)上傳至大模型AI服務引擎；（2） 基于大模型的患者畫像生成與康復路徑動態(tài)調(diào)整。大模型AI服務引擎自動識別患者數(shù)據(jù)，抽取患者畫像，并動態(tài)調(diào)整飲食建議、用藥指導、運動指導等康復服務內(nèi)容，對于有居家康復需求的患者，平臺能夠根據(jù)患者的具體情況，提供個性化的康復指導。同時，平臺具備生命體征異常值預警功能，對于監(jiān)測或錄入的生命體征超出正常值范圍，平臺會立即觸發(fā)預警機制，第一時間通知醫(yī)生及患者家屬查看患者情況，提供醫(yī)療指導，采取必要的醫(yī)療措施，有效避免潛在的健康風險。

4） 醫(yī)患互動與反饋：（1） 在線咨詢（圖文、語音等） 。在整個診療過程中，患者可以通過移動端患者咨詢功能，在線咨詢治療團隊醫(yī)護人員，第一時間解決出現(xiàn)的問題；（2） 診療與康復滿意度反饋?？祻秃螅颊呖梢酝ㄟ^平臺反饋診療及康復滿意度。

2.2.2 醫(yī)生模塊

1） 診后管理工作臺：實現(xiàn)患者隊列管理與病歷信息快速查閱，并具備待辦任務智能管理（復診提醒、隨訪計劃、報告審閱） ?；颊呔驮\后，平臺可獲取患者主訴、現(xiàn)病史、用藥情況、檢驗檢查結果等基本信息，將患者病情與專病知識庫進行匹配，并通過大模型AI服務引擎獲取相應的專病管理路徑，經(jīng)由醫(yī)生調(diào)整、審核后平臺自動生成患者康復管理初始檔案，按路徑計劃每日向患者推送健康宣教、康復建議、重點關注事項等信息。同時建立醫(yī)生待辦任務，按照時間節(jié)點提醒醫(yī)生關注患者病情發(fā)展，定時對患者進行人工隨訪。

2） 智能決策支持：（1） 基于專病知識庫與大模型的康復路徑智能生成與推薦（醫(yī)生審核調(diào)整） ，并生成患者畫像與康復依從性分析報告。在患者康復期間，醫(yī)生通過平臺可以查看患者上傳的體征數(shù)據(jù)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)、患者依從性分析報告及大模型生成的患者畫像，醫(yī)生可以根據(jù)分析結果有針對性的調(diào)整用藥指導、飲食建議等信息，以確?；颊呖梢垣@得更加精準、權威的康復指導；（2） 對生命體征異常預警的接收與處理。對于患者的異常生命體體征預警，醫(yī)生能夠第一時間接收并進行查看，及時掌握患者病情變化，給出相應指導和處理。

3） 醫(yī)患溝通與隨訪：醫(yī)生能夠?qū)崟r接收到患者的咨詢信息，通過文字、語音、圖片、視頻等方式全面了解患者康復情況，結合患者病情信息及時給予患者專業(yè)的診療建議，幫助患者快速康復。同時，根據(jù)患者專病路徑，醫(yī)生端會生成待辦事項，提醒醫(yī)生定期對患者進行隨訪，及時掌握患者病情進展與康復程度。

4） 服務質(zhì)量改進：患者滿意度調(diào)查報告查閱與分析?；颊呖祻秃?，可以通過平臺反饋治療及康復滿意度，平臺可將反饋數(shù)據(jù)收集并整理成滿意度調(diào)查報告，醫(yī)生可通過報告了解患者對診后管理服務的評價和意見，分析出診療過程中的優(yōu)點和不足，從而有針對性地調(diào)整服務方式，優(yōu)化服務流程，進而提升醫(yī)生的診療水平和患者的就醫(yī)體驗。?

2.2.3 醫(yī)院管理者模塊

1） 診后管理路徑與知識庫管理：專病康復路徑模板的創(chuàng)建、審核與發(fā)布，并能基于大模型對專病路徑進行優(yōu)化與循證更新。醫(yī)院管理者可以通過平臺使用專病路徑管理、問卷管理、宣教內(nèi)容管理等功能。在平臺日常管理中，醫(yī)院管理者能夠查看并利用平臺上的專病知識庫，這些知識庫內(nèi)容通常包含了豐富的專業(yè)醫(yī)學信息和最新的研究成果，大模型AI服務引擎將專病知識庫內(nèi)容與醫(yī)院實際治療方案相結合，制定出既符合醫(yī)學前沿又貼合醫(yī)院實際情況的專病管理路徑。

2） 患者滿意度與服務質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測：醫(yī)院管理者會依據(jù)患者的就診記錄、治療效果反饋、滿意度調(diào)查等多個方面的數(shù)據(jù)對管理路徑進行分析，及時發(fā)現(xiàn)服務中存在的問題和不足，進而對服務路徑進行優(yōu)化和調(diào)整。

3 系統(tǒng)實現(xiàn)方法

3.1 系統(tǒng)拓撲結構

“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理系統(tǒng)拓撲如圖2所示，患者訪問醫(yī)院微信公眾號小程序連接至醫(yī)院診后管理前置機，并在其上部署nginx服務，實現(xiàn)訪問代理和負載均衡。前置機與醫(yī)院診后管理系統(tǒng)之間通過部署網(wǎng)閘實現(xiàn)前置機與內(nèi)網(wǎng)區(qū)域的隔離與端口訪問映射，診后管理系統(tǒng)由數(shù)據(jù)采集服務器、系統(tǒng)應用服務器、數(shù)據(jù)庫服務器、AI引擎服務器組成，并通過SOAP方式，采用HL7_V3接口技術，將消息打包成字符串發(fā)送給醫(yī)院集成平臺，由平臺將消息推送給指定第三方，實現(xiàn)與院內(nèi)（HIS、LIS、PACS、EMR）等系統(tǒng)的互聯(lián)互通。醫(yī)院AI能力平臺主要為診后管理系統(tǒng)提供AI語音隨訪功能，與患者進行AI語音通話訪談，識別并保存與患者溝通內(nèi)容，該平臺系統(tǒng)由監(jiān)控平臺、鏡像倉庫、合成引擎、識別引擎、語義引擎、中間件、單板機（SBC）等部分組成。

3.2 基于大模型的診后管理AI服務引擎實現(xiàn)方法

相較于傳統(tǒng)的診后管理系統(tǒng)，本文提出的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺構建了基于大模型的診后管理AI服務引擎，利用人工智能技術與大模型技術，結合國內(nèi)外臨床指南、專家共識等高級循證醫(yī)學證據(jù)，助力醫(yī)療團隊快速構建患者診后管理路徑，為患者提供個性化康復計劃及健康指導、在線健康咨詢、智能隨訪、遠程體征監(jiān)測等，滿足診后管理需求。在大模型選擇方面，本文選取了DeepSeek-R1-70b，該款大模型在模型架構設計、訓練效率優(yōu)化、推理能力強化及知識遷移等方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[10]，基于DeepSeek大模型的專病管理系統(tǒng)實現(xiàn)流程如圖3所示。

1） 構建專病管理路徑。利用DeepSeek大模型提取國內(nèi)外臨床指南和高影響因子論文中有關病患專病路徑管理內(nèi)容，包含了疾病的危險因素管理、日常生活干預、用藥、復診等信息，經(jīng)醫(yī)院專家審核后，組成專病管理路徑。

2） 抽取患者畫像。通過院內(nèi)HIS系統(tǒng)，獲取門診病歷、住院病例等患者醫(yī)學文書，通過DeepSeek抽取患者醫(yī)學文書內(nèi)容，主要包括主診斷和次要診斷、手術信息、用藥信息、復診信息、個人健康史、過敏史等內(nèi)容，構建患者畫像數(shù)據(jù)，結合專病管理路徑，生成個性化的患者診后康復計劃。

3） 執(zhí)行康復計劃。通過智慧醫(yī)院App或醫(yī)院微信小程序，自動向患者推送康復計劃詳細內(nèi)容，同時定期向患者推送診后評估問卷，方便診后管理平臺及醫(yī)護人員及時掌握患者病情發(fā)展。

4） 動態(tài)調(diào)整康復計劃。專病管理系統(tǒng)構建了基于DeepSeek大模型的問題應答AI助理，并設置了基于風險管理的三級應答機制，AI助理根據(jù)患者病情及專病管理流程，自動回答患者提出的低風險問題，例如復查時間、自動預約檢驗等；針對中高風險問題，例如用藥調(diào)整、病情診斷等問題，AI助理自動識別問題種類，并將問題推送至醫(yī)護人員，在自動推送問題的同時，AI助理會根據(jù)問題生成推薦回答，醫(yī)生可以直接發(fā)送或是編輯后發(fā)送給患者，減少人工回復的工作量。

4 應用效果

為驗證平臺的實際應用效果并逐步推廣，本研究遵循“由點及面、穩(wěn)步推進”的工作思路，選取了肝膽外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科作為首批試點科室。旨在通過試點運行，提升各方用戶（醫(yī)護人員、患者及其家屬、醫(yī)院管理者） 對平臺的認知度、接受度與使用熟練度，為后續(xù)在全院范圍內(nèi)的全面部署積累經(jīng)驗、奠定堅實的用戶基礎。以腦梗死病癥為例，“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺提供的服務如表1所示。

自“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺上線運行以來，已累計入組患者超過1 000人，完成結構化電子隨訪1 528人次，處理在線醫(yī)患咨詢1 789次。建立“全科支持團隊+?？乒芾韴F隊”，提供7×24小時咨詢服務，醫(yī)護人員滿意度與患者就診滿意度持續(xù)提升，滿意度調(diào)查結果如圖4所示。

平臺試運行期間，未發(fā)生與平臺直接相關的醫(yī)療投訴或不良安全事件，初步證明了其在滿足患者診后延續(xù)性醫(yī)療服務需求、提升服務可及性方面的積極作用。同時，為保障平臺的可持續(xù)有效運行，醫(yī)院同步出臺了診后管理服務專項績效考評與激勵方案，將平臺的使用效能、服務質(zhì)量及患者反饋與科室及個人績效緊密掛鉤。這一舉措不僅有效激勵了醫(yī)護人員積極應用平臺提升服務水平，也促進了他們在使用過程中主動提出優(yōu)化建議，從而形成了“應用-反饋-優(yōu)化-再應用”的良性循環(huán)與持續(xù)改進機制。。

5 結束語

本研究成功設計并初步實踐了一個以患者為中心、融合大模型技術的“互聯(lián)網(wǎng)+”診后管理平臺。通過構建覆蓋“智能隨訪-個性化居家康復-便捷復診-連續(xù)再診療”的一體化管理模式，該平臺不僅為患者提供了便捷、高效、個性化的延續(xù)性醫(yī)療服務，顯著提升了其就醫(yī)體驗，同時也為醫(yī)護人員提供了智能化的輔助決策工具，并為醫(yī)院管理者優(yōu)化服務流程、提升管理效能奠定了堅實的數(shù)據(jù)與技術基礎。在實際應用過程中，平臺的穩(wěn)定性與大模型技術的初步應用，證明了其在提升診后管理智能化水平與服務質(zhì)量方面的可行性與潛力。未來，該平臺將持續(xù)深化大模型技術的應用，進一步優(yōu)化人機協(xié)同機制，提升AI輔助決策的透明度與可解釋性，增強醫(yī)護人員的信任與采納度。

參考文獻：

[1] 許昌，劉志華，吳世超，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務應用發(fā)展研究綜述[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2024，19（9）：1-8.

[2] 王東博，李建，盧九星，等.我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀及對策探討[J].中國醫(yī)院，2019，23（1）：47-48.

[3] 陳虹，紀嬌，高本林.醫(yī)聯(lián)體建設助推分級診療實施策略[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（8）：1103-1104，1108.

[4] 雷玉倩，武宇翔，李蓉梅，等.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療背景下復診新模式構建與應用[J].華西醫(yī)學，2024，39（12）：1933-1937.

[5] 劉玉轉(zhuǎn)，高昭昇，李翠華.基于全民健康信息平臺的醫(yī)防融合數(shù)據(jù)共享探索[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2022，19（4）：518-522，562.

[6] 溫俊，彭麗，仲蓓，等.面向醫(yī)患連接的慢性病診后服務平臺設計與應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2020，15（3）：87-88，109.

[7] 馮瀛尹，張世翔，黃天翔.應用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提升老年人慢性病管理效率的策略研究[J].中國公共衛(wèi)生管理，2024，40（2）：259-263.

[8] 劉泓澤，王耀國，唐圣晟，等.醫(yī)學大語言模型的應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2024，19（8）：1-7，13.

[9] 肖革新，陳善吉，王博遠，等.醫(yī)療大模型的應用現(xiàn)狀與展望[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2025，20（2）：39-45.

[10] 閭海榮，江瑞，張學工，等.DeepSeek與醫(yī)學大語言模型：技術創(chuàng)新與醫(yī)療服務模式重構[J].醫(yī)學信息學雜志，2025，46（2）：1-7，13.

【通聯(lián)編輯：李雅琪】