[摘要] 金勁松臨證治療腎結(jié)石時(shí)，善以排石湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的年齡差異，構(gòu)建“青年實(shí)證–中年虛實(shí)夾雜–老年本虛”的三階模型，提出青年宜峻下通淋、中年宜疏肝健脾、老年宜溫陽(yáng)化氣為主的差異化治療方案，彰顯“通補(bǔ)相宜、因齡施治”的特色。本文從病因病機(jī)、治療思路及醫(yī)案舉隅等方面，總結(jié)金勁松的治療經(jīng)驗(yàn)，以期為日后治療腎結(jié)石提供臨床參考。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；排石湯；年齡分層；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R256.5" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.020

腎結(jié)石是主要發(fā)生于腎盞、腎盂及輸尿管連接部的結(jié)石，患者可見(jiàn)肉眼血尿、腰痛或腹痛、排尿不暢、反復(fù)尿路感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎積水，甚至腎臟損害至終末期等表現(xiàn)。腎結(jié)石成分有很多種，其中以草酸鈣結(jié)石最常見(jiàn)，占腎結(jié)石80%以上。兒童結(jié)石發(fā)病率逐漸升高^[1]。中國(guó)40歲以上人群腎結(jié)石患病率高達(dá)8.39%^[2]；老年人發(fā)病率達(dá)9.68%^[3]。西醫(yī)治療腎結(jié)石的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等。但這些治療存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，如殘石再生長(zhǎng)、腎絞痛、尿路感染、腎臟損傷出現(xiàn)的血尿和腎臟血腫、心律失常及消化系統(tǒng)損傷等^[4]。

金勁松在治療腎結(jié)石方面經(jīng)驗(yàn)豐富，能根據(jù)不同年齡階段的腎結(jié)石患者，采用針對(duì)性治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，降低結(jié)石患者復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，保護(hù)其腎臟功能?，F(xiàn)擷取金勁松運(yùn)用排石湯加減治療腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)述下文。

1" 病因病機(jī)

腎結(jié)石在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“淋證”“石淋”等范疇，病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，多由飲食不節(jié)、外感濕熱、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“石淋者，有如沙石……被膀胱蓄熱醞釀日久，則成石”^[4]。這一論述揭示腎結(jié)石的形成與濕熱蘊(yùn)結(jié)、尿液濃縮、雜質(zhì)沉積密切相關(guān)。患者平素過(guò)食辛辣肥甘或嗜酒，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生下注，煎熬尿液，雜質(zhì)凝結(jié)成石?！端貑?wèn)》記載“濕熱相搏，民病淋閉”^[4]。若外感濕熱邪氣，侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)于下焦，影響腎與膀胱的氣化功能，也可導(dǎo)致結(jié)石的形成?！鹅`樞·五癃津液別》記載“津液不化，水氣不行，則為癃閉”^[4]。金勁松在濕熱理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代代謝因素（如高脂血癥、高尿酸、高草酸血癥等），創(chuàng)新性提出濁毒瘀阻的新病機(jī)觀，認(rèn)為代謝異常導(dǎo)致濁毒內(nèi)生，加速結(jié)石形成。其次，若情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀，使結(jié)石在尿路中形成并固定，引發(fā)疼痛，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》記載“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”^[5]。另外，先天不足或久病勞損導(dǎo)致腎虛脾弱，脾失運(yùn)化而水濕停滯，腎陽(yáng)虛失于溫煦和氣化，腎氣虛失于推動(dòng)，亦影響尿液排泄而成石?！吨T病源候論》記載“腎主水，水結(jié)則化為石”^[6]。

2" 排石湯方藥組成及分析

金勁松常選用湖北省中醫(yī)院方排石湯二號(hào)方作為臨證基礎(chǔ)方。具體藥物：金錢草30g、瞿麥30g、萹蓄15g、滑石粉20g、海金沙15g、天葵子30g、炒王不留行10g、茜草10g、蒲黃12g、大血藤（紅藤）10g、炒川榛子10g、烏藥10g、牛膝10g。本方主要由八正散與三金湯加減而來(lái)，取八正散原方去“梔子、木通、車前子、大黃”，恐其傷陽(yáng)；加入天葵子增強(qiáng)清熱解毒之功，代替車前子之利尿，同時(shí)保留滑石“利水而不傷陰”的特性；王不留行代替三金湯中的雞內(nèi)金，增強(qiáng)活血通絡(luò)的作用，同時(shí)加入茜草、蒲黃形成“通經(jīng)活絡(luò)三角”（活血止血消癰），并加入大血藤取其“通絡(luò)止痛、消癰散結(jié)”之功，以此針對(duì)結(jié)石梗阻帶來(lái)的疼痛。全方以金錢草、瞿麥、滑石粉為君藥，以海金沙、茜草、蒲黃、大血藤為臣，以王不留行、烏藥、牛膝、川楝子等為佐藥，共奏“清熱利濕、行氣活血、通淋排石”之功。

3" 腎結(jié)石治療思路

3.1" 青少年階段

金勁松認(rèn)為青少年肝氣旺盛，代謝活躍，發(fā)生腎結(jié)石的病因主要包括飲食不節(jié)（如偏愛(ài)高蛋白、高鹽、高糖等飲食）、家族遺傳傾向（如胱氨酸結(jié)石等遺傳性代謝異常）及不良的生活習(xí)慣如久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)，影響新陳代謝和尿液排泄。因此該階段患者臨床上多以濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦為見(jiàn)，多表現(xiàn)為腰痛、尿頻急，色黃，有時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。病性多屬實(shí)，治療應(yīng)采用清熱利濕排石之法，清其積熱，滌去沙石，以利水道。選方以排石湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減，常用中藥有金錢草30g、海金沙15g、茼麻子30g、石韋15g、車前子15g、滑石20g等?；颊呷舭橛醒蚩勺们榧有∷E10g、白茅根30g涼血止血；若見(jiàn)小便不利加豬苓15g、澤瀉10g利水通淋；若濕熱傷津、口干咽燥、多飲加麥冬10g、玉竹10g養(yǎng)陰生津。

金錢草和海金沙是中醫(yī)藥治療腎結(jié)石的常用配伍，有清熱利水、通淋消石的作用，二者配伍可通過(guò)所含鄰苯二甲酸二異辛酯、甘油單油酸酯兩種關(guān)鍵活性成分來(lái)抑制結(jié)石的產(chǎn)生^[5]。石韋的主要活性成分如黃酮類（如槲皮素）、三萜類、酚酸類等不僅可利尿排石，還可通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)和促進(jìn)血小板聚集，極大緩解患者尿血等痛苦^[6]；車前子能增加尿中草酸鈣結(jié)晶的排泄預(yù)防及治療腎結(jié)石^[7]；滑石中含有的硅酸鎂、微量元素等同樣能利尿通淋和抗炎。因此金勁松臨床對(duì)青少年階段的腎結(jié)石患者通常多保留排石湯中清熱祛濕通淋之藥物，并隨癥加減。

3.2 "中年階段

金勁松認(rèn)為中年人群尤其是中年男性多存在代謝綜合征，如高尿酸血癥、高鈣尿癥等，增加結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)。另外工作壓力大、情志郁結(jié)、長(zhǎng)期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不規(guī)律、過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白等不良生活習(xí)慣及一些長(zhǎng)期服用某些藥物的人群，如維生素C、糖皮質(zhì)激素等，也可誘發(fā)結(jié)石。金勁松認(rèn)為此類患者多以濁毒瘀阻為病機(jī)，以濁毒內(nèi)生與氣滯血瘀水停為病理環(huán)節(jié)，腎結(jié)石常表現(xiàn)為腰痛固定不移，痛如針刺，排尿中斷，尿色暗紅或夾有血塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀或滑。部分患者可能伴有情緒抑郁、胸悶、噯氣等癥狀。金勁松認(rèn)為此階段患者常虛實(shí)夾雜，應(yīng)祛濕解毒、行氣活血化瘀為主，同時(shí)注重疏肝健脾。因此治療時(shí)常去排石湯中寒涼傷利耗氣的藥物，如滑石粉、瞿麥、大血藤等，保留通淋排石及行氣引經(jīng)藥，同時(shí)增加活血通經(jīng)排毒之品。常用藥物有王不留行10g、牛膝15g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、延胡索15g、土茯苓15g等。若氣滯明顯兼見(jiàn)郁悶心煩者可加香附10g、枳殼10g行氣解郁；若氣滯血瘀兼見(jiàn)腎虛腰酸腰痛者可加杜仲10g、續(xù)斷10g補(bǔ)腎強(qiáng)腰。

王不留行與牛膝具有活血利尿通淋的作用，金勁松在臨證治療中常以此配伍，療效顯著。研究表明王不留行中含有減少尿酸生成、增加尿酸排泄、抗炎抗氧化作用的活性成分^[8-9]；現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)牛膝有加強(qiáng)輸尿管平滑肌蠕動(dòng)、促進(jìn)結(jié)石排出的功效^[10]；此外，一些活血化瘀藥物如赤芍、當(dāng)歸中的抗氧化成分亦能有效抑制腎臟內(nèi)砂石的形成^[11]。而延胡索中含有的延胡索乙素鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/3^[12]；可緩解結(jié)石患者的疼痛癥狀。土茯苓解毒祛濕，不僅改善患者的高尿酸水平，還具有抗炎等作用，改善濁毒瘀阻患者的癥狀^[13]。

3.3" 老年階段

金勁松認(rèn)為老年群體常因代謝減緩，導(dǎo)致尿液濃縮，增加鈣、草酸等成分排泄；或患有高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病，影響尿液成分和代謝；或長(zhǎng)期服用鈣劑等藥物，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)；或前列腺增生、尿路狹窄等導(dǎo)致尿路梗阻，尿液滯留，結(jié)石形成。此類患者多有腎虛脾弱和陽(yáng)虛氣弱運(yùn)化無(wú)力證候，患者多遇勞即發(fā)，發(fā)則淋瀝不絕，迤通不斷，常表現(xiàn)為腰痛綿綿，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌淡胖，脈細(xì)弱。部分患者可能伴有頭暈、耳鳴、夜尿增多等癥狀。金勁松認(rèn)為針對(duì)腎虛脾弱者應(yīng)采用補(bǔ)腎健脾益氣之法，因此應(yīng)去除排石湯中傷本之品如滑石、瞿麥，活血耗氣之藥如茜草、蒲黃、大血藤、王不留行等，加入補(bǔ)益之品，常用藥物有黃芪30g、黨參15g、茯苓15g、山藥15g、砂仁6g（后下）、陳皮10g等，增強(qiáng)脾腎功能、改善代謝、減少結(jié)石形成。若脾虛明顯者，可加白扁豆15g、山楂15g健脾消食；若腰痛明顯、氣短乏力者，可加熟地黃15g、山茱萸15g、黃精15g、枸杞子15g補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰；若伴有水腫者，可加車前子15g、薏苡仁20g，利水消腫；若脾虛濕盛、大便稀者，可加炒白術(shù)15g健脾燥濕。

針對(duì)陽(yáng)虛氣弱運(yùn)化無(wú)力者，治療時(shí)多采用溫陽(yáng)利水的方法，使用排石湯時(shí)同前法，去寒涼、耗氣之品，加入溫陽(yáng)益氣之藥，常加附子6g（先煎）、肉桂 10g、巴戟天10g等藥物益下焦陽(yáng)氣，促進(jìn)水液代謝?；颊叨啾憩F(xiàn)為腰痛怕冷，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，舌淡胖，脈沉遲。部分患者可伴有精神萎靡、腰膝酸軟等癥狀。若陽(yáng)虛明顯者，可加鹿角霜10g溫補(bǔ)腎陽(yáng)；若陽(yáng)虛寒凝、腰膝冷痛者，可加桂枝10g、細(xì)辛10g溫經(jīng)散寒；若陽(yáng)虛氣弱、神疲乏力者，可加人參10g、黃芪30g益氣固表。

研究表明黃芪、黨參、茯苓皆含有多糖類和萜類化合物等成分，具有抗炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用，可顯著抑制炎癥因子及活性氧水平，改善腎結(jié)石患者的癥狀^[14-16]。山藥中含有皂苷類、多糖等多種抗炎成分，亦能有效保護(hù)腎臟^[17]。另外，附子也可發(fā)揮抗炎調(diào)節(jié)免疫的作用^[18]；肉桂具有抗炎抑菌、抗氧化等藥理學(xué)作用^[19]；二者配伍，溫陽(yáng)散寒，增強(qiáng)腎臟血液循環(huán)，促進(jìn)結(jié)石排出。

4" 醫(yī)案舉隅

患者，男，36歲，2024年10月29日因腰痛伴血尿就診。B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎輕度積水，雙腎結(jié)石，右側(cè)結(jié)石約0.9cm（右腎門處），左下組似數(shù)個(gè)光斑堆積，直徑約1.4cm。尿常規(guī)示：尿隱血2+，紅細(xì)胞46.9個(gè)。患者平素喜食辛辣肥膩食物，訴尿頻尿痛，伴口干、便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為石淋–濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治療采用清熱利濕排石，選用排石湯二號(hào)方加減。處方：金錢草30g、瞿麥30g、萹蓄15g、滑石粉20g、海金沙15g、天葵子30g、炒王不留行10g、茜草10g、蒲黃12g、大血藤（紅藤）10g、炒川榛子10g、烏藥10g、牛膝10g。加清水600ml煎至200ml，每日1劑，分2次服，共7劑。

2024年11月5日二診?；颊咴V仍有腰腹及尿路疼痛，前方加石韋15g、延胡索15g，繼服14劑。2024年11月21日三診?；颊咴V腰痛及尿痛緩解，納食一般。前方加陳皮10g、赤芍10g，繼服14劑。2024年12月5日四診，復(fù)查腎臟彩超顯示僅右腎中上盞可見(jiàn)一橫徑0.9cm的強(qiáng)光斑?；颊咴V腰痛明顯減輕，小便顏色較前減淡，大便兩日一行。前方去茜草、血藤、天葵子，加茼麻子30g，繼服14劑。2024年12月19日五診。訴偶有腰酸脹，小便顏色正常，大便通暢，繼守前方加續(xù)斷15g、炒白術(shù)15g，繼服14劑。

2025年1月2日復(fù)查腎臟彩超提示：右腎結(jié)石同前，余未見(jiàn)明顯結(jié)石陰影。尿常規(guī)示：尿隱血-，紅細(xì)胞8.6個(gè)?；颊咴V近日工作壓力大，眠差，無(wú)腰痛等其他不適。前方加車前子15g、夏枯草15g、郁金10g，繼服14劑后停藥。1個(gè)月后隨訪，患者訴精神可，結(jié)石未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者中年男性，平素嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼津成石，故見(jiàn)口干，便秘；濕熱膠結(jié)，氣郁血阻，故見(jiàn)腰腹疼痛，舌脈從證。疾病中后期發(fā)展為氣滯血瘀兼脾腎兩虛。方中以金錢草、石韋、萹蓄、滑石、海金沙為君藥，仿《丹溪心法》中利水消石之法。王不留行、川牛膝活血通淋，二者藥勢(shì)趨下，相須為用，導(dǎo)石下行。《本草新編》記載“王不留行，其性甚急，下行而不上行者也……故可待之作臣使之用也”^[20]。烏藥溫通腎與膀胱之氣，合《本草綱目》“烏藥，治小便頻數(shù)及淋瀝”之效。復(fù)診見(jiàn)尿痛、腰痛明顯，示結(jié)石正在排出，加延胡索，取其活血行氣，有解痙鎮(zhèn)痛之功?！侗静菥V目》記載“能行血中氣滯，氣中血滯，故治一身上下諸痛……”^[21]。配伍蒲黃、川楝子，取《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯之理，疏通膀胱氣血經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛。金勁松認(rèn)為任何疾病都要重視健脾益腎疏肝之法，因此加用車前子、白術(shù)以健脾，續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，夏枯草、郁金清肝解郁。金勁松善用此方，以“通淋排石”為標(biāo)，以“健脾益腎、疏肝理氣”為本，體現(xiàn)“急則治標(biāo)，緩則治本”思想。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等，動(dòng)態(tài)調(diào)方，兼顧祛邪扶正，最終達(dá)到“標(biāo)本同治”之效。

5" 結(jié)語(yǔ)

金勁松在多年臨床實(shí)踐中，基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則，結(jié)合腎結(jié)石的病因病機(jī)特點(diǎn)，并針對(duì)不同年齡段患者的生理病理特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，靈活調(diào)整藥物配伍和劑量，充分體現(xiàn)因人制宜的治療思想，達(dá)到既清濕熱、又調(diào)氣血、更固脾腎的多靶點(diǎn)治療效果，不僅豐富中醫(yī)排石療法的內(nèi)涵，也為臨床醫(yī)生治療腎結(jié)石及慢性淋證提供寶貴參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1]"" TASIAN G E， ROSS M E， SONG L， et al. Annual incidence of nephrolithiasis among children and adults in south carolina from 1997 to 2012[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2016， 11（3）： 488–496.

[2]"" 婁路馨， 于愛(ài)紅， 李凱， 等. 中國(guó)社區(qū)40歲以上人群無(wú)癥狀腎結(jié)石患病率的CT調(diào)查[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2020， 23（22）： 2793–2796.

[3]"nbsp; WANG W， FAN J， HUANG G， et al. Prevalence of kidney stones in mainland China： A systematic review[J]. Sci Rep， 2017， 7： 41630.

[4]"" 何永， 馬君， 何敬華. 黃帝內(nèi)經(jīng)[M]. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2022.

[5]"" 范永升， 姜德友. 金匱要略[M]. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2021.

[6]"" 方谷. 醫(yī)林繩墨[M]. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2015.

[7]"" 邵紹豐. 單味中藥金錢草、石韋、車前子對(duì)腎結(jié)石模型大鼠的預(yù)防作用[D]. 溫州： 溫州醫(yī)科大學(xué)， 2009.