[摘要] 目的 將“金郁泄之”作為理論框架，系統(tǒng)探討非結(jié)核分枝桿菌肺病的中醫(yī)辨治。方法 依托金郁泄之理論，整合文獻(xiàn)資料，梳理不同臨床階段非結(jié)核分枝桿菌肺病“金郁”的病機(jī)演變規(guī)律，并總結(jié)臨床治則治法及用藥。結(jié)果 在非結(jié)核分枝桿菌肺病中，可從毒、虛、痰、瘀等幾方面分析病機(jī)；在疾病的初中期，通過清肺、化痰、散瘀等方法達(dá)到“泄肺”終點(diǎn)，中后期當(dāng)輔以益氣養(yǎng)陰、扶正固本達(dá)祛邪扶正、化痰散結(jié)之目的。結(jié)論 從“金郁泄之”理論出發(fā)探討非結(jié)核分枝桿菌肺病的辨證論治思路，全面掌握非結(jié)核分枝桿菌肺病的病因病機(jī)，為提升臨床療效提供理論支撐。

[關(guān)鍵詞] 金郁泄之；肺非結(jié)核分枝桿菌；分期論治；臨證醫(yī)案

[中圖分類號] R259" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.018

非結(jié)核分枝桿菌肺?。?em>nontuberculous mycobacterial pulmonary disease，NTM-PD）是由特定病原體引起的以呼吸系統(tǒng)臨床特征為主的肺部感染性疾病，同時(shí)需滿足肺部影像學(xué)特征，經(jīng)呼吸道樣本培養(yǎng)鑒定出非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）菌株的增殖^[1]。NTM-PD具有與結(jié)核病相似的臨床表現(xiàn)，包括全身中毒癥狀和局部損害，主要臨床征象為咳嗽咳痰、消瘦、乏力、低熱、咯血等，缺乏特異性表現(xiàn)，但相較于肺結(jié)核病，NTM-PD呈現(xiàn)的全身中度癥狀更低^[2]。NTM-PD的檢出陽性率呈逐年遞增趨勢，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率不斷升高^[3]。在抗NTM的西醫(yī)治療中，通常依據(jù)藥敏報(bào)告選擇多種藥物聯(lián)合治療且治療周期長。但治療過程中，多數(shù)患者可能不耐受抗分枝桿菌藥物，且NTM對絕大多數(shù)抗分枝桿菌藥物耐受和一定的復(fù)發(fā)率導(dǎo)致治療失敗^[4-5]。

在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中，NTM-PD尚未確立獨(dú)立病名，基于病程特征及證候表現(xiàn)，可歸屬“肺癆”范疇進(jìn)行辨證論治。“金郁泄之”理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論之一，經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐與理論發(fā)展，現(xiàn)可被闡釋為肺、大腸等五行屬金臟腑疾病的核心治則。NTM-PD作為肺系疾病之一亦可歸屬“金郁”之癥范疇。近年來中醫(yī)藥在肺系疾病的辨證施治中表現(xiàn)出顯著臨床優(yōu)勢，故本文從“金郁泄之”理論出發(fā)，對NTM-PD的病理機(jī)制及致病因素深入剖析，以期對NTM-PD臨床治療有所啟發(fā)。

1“金郁泄之”內(nèi)涵解析

“金郁”為五郁之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“金郁之發(fā)……霿霧數(shù)起……金乃有聲。故民病咳逆?！沽惆茁叮置暺?，怫之兆也”^[6]。此金之郁氣，欲發(fā)之先兆也。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)整體觀的理論框架下，結(jié)合五行學(xué)說中“金”行與肺臟的對應(yīng)關(guān)系，通過取類比象方法論可推演得出“金郁”這一病理狀態(tài)可反映肺系功能異常，具體表現(xiàn)為肺氣郁痹、郁而不宣的證候特征，此即傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所論之“肺郁”病機(jī)概念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“肺者，氣之本?！握撸喔抵?，治節(jié)出焉”^[6]。肺乃相傅之官，主一身之氣，司呼吸，調(diào)節(jié)全身氣之運(yùn)行、血之周流、水之代謝。肺氣的宣發(fā)與肅降作用相協(xié)調(diào)，則氣機(jī)升降出入正常，全身氣機(jī)調(diào)暢。若外邪侵襲，或痰瘀阻肺，或正氣虧損諸因，致肺氣宣降失常，氣、血、津液輸布障礙，發(fā)為金郁，其病機(jī)核心為肺氣郁痹。在歷代醫(yī)家的理論拓展與實(shí)踐驗(yàn)證中，“金郁”的病理內(nèi)涵不當(dāng)局限于氣機(jī)郁滯層面，可延申擴(kuò)展至外感六淫、內(nèi)生邪濁等復(fù)合致病因素引發(fā)的金系臟腑郁滯之證，這一演變過程體現(xiàn)中醫(yī)病機(jī)理論體系的動態(tài)發(fā)展特征。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“郁之甚者，治之奈何？岐伯記載：木郁達(dá)之，……然調(diào)其氣，過者折之……所謂瀉之”^[6]?！靶怪笔墙鹩舻闹委熢瓌t。“泄”為疏泄、通泄之義，乃順應(yīng)肺金清肅下降之性。歷代諸家對此提出自己的看法。《醫(yī)宗金鑒》記載“凡金郁之病，……但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也”^[7]。宋詠梅^[8]、吳建軍等^[9]通過對經(jīng)典的判讀并結(jié)合歷代醫(yī)家對金郁泄之的詮釋發(fā)展，歸納總結(jié)出解表、宣通肺氣、清肺、通利小便、通腑等治法。"" 《類經(jīng)》記載“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可謂之泄也”^[10]。由此可見，“泄之”可因金郁病因、病位、病證不同而選擇不同治法，凡是能解除肺金郁滯狀態(tài)的方法，皆可謂“泄之”。

2 "從“金郁泄之”辨NTM-PD病因病機(jī)

NTM-PD在中醫(yī)辨證體系中可歸屬“肺癆”證候范疇。然肺癆的病因不外乎內(nèi)外二因，外因是感染“癆蟲”，內(nèi)因則指正氣虛弱，不能抗邪，兩者相互影響，繼而發(fā)病。“肺癆”之病位在肺絡(luò)。肺絡(luò)整體呈樹枝狀分布，具有細(xì)小迂曲、交錯(cuò)密布的生理特點(diǎn)，這也決定肺絡(luò)感邪易滯易瘀、易積成形、易入難出、蓄積日久的特點(diǎn)^[11-12]。癆蟲蝕肺，耗傷肺陰，致使肺臟功能失調(diào)，失去宣發(fā)肅降的正常生理功能，氣血津液代謝及輸布障礙，易衍生出痰、瘀兩種病理產(chǎn)物。因肺絡(luò)的易感易積等特點(diǎn)，痰、瘀、毒入侵肺臟后，更易郁滯于肺，疾病日久，津傷氣耗，正氣虛弱，不能鼓邪外出。故毒邪、痰邪、瘀邪、正虛等皆可導(dǎo)致肺金郁滯不通，屬于金郁的范疇。

2.1 "毒邪侵肺而致郁

“毒”在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，歷代醫(yī)家對毒邪理論不斷研究并細(xì)化，毒邪依據(jù)其致病途徑可分外來之毒和內(nèi)生之毒。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡來自人體之外且對身體健康有害的物質(zhì)皆為外來之毒，具體涵蓋六淫邪毒、疫癘之氣等傳統(tǒng)致病因素?，F(xiàn)代研究進(jìn)一步擴(kuò)展這一概念，將環(huán)境暴露性毒性物質(zhì)（包括煙草煙霧、大氣污染物、職業(yè)性塵毒等）納入外毒致病范疇^[13]。張永生等^[14]認(rèn)為“毒邪”是肺系疾病發(fā)病的直接原因，NTM-PD感染“癆蟲”（即非結(jié)核分枝桿菌）是發(fā)病的前提條件，可將癆蟲感染歸于蟲毒感染之屬。人體感染“癆蟲”后，癆蟲侵蝕肺葉，損傷肺絡(luò)，破壞肺的整體結(jié)構(gòu)及生理功能。肺無法正常代謝氣血津液，易生痰生瘀，氣道局部痰瘀毒互結(jié)、肺絡(luò)不暢，使肺金處于郁滯狀態(tài)。

2.2 "痰邪阻肺而致郁

在中醫(yī)病因病機(jī)體系中，“痰邪”具有雙重性，體現(xiàn)為其既可作為水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又能轉(zhuǎn)化成為繼發(fā)性致病因素?！夺t(yī)學(xué)入門》明確提出“痰源于腎，動于脾，客于肺”^[7]；《血證論》記載“夫水津雖生于腎，而實(shí)布于肺……肺金郁滯，不能散布，以致水結(jié)為痰”^[12]。肺主行水，若肺氣郁滯，水液代謝障礙，則聚而生痰^[15]。痰邪具有濕濁黏滯特性，痰邪黏膩壅滯于肺，致使肺氣不利更甚，肺郁不暢發(fā)為咳嗽，故NTM-PD臨床上多有咳嗽、咳痰等癥狀。NTM-PD在疾病發(fā)展后期多以正虛為主，常表現(xiàn)為肺陰虧虛、氣陰兩虛、陰虛火旺等證^[16]。陰虛無力制約陽氣而生內(nèi)熱；內(nèi)熱灼傷津液煉液成痰；痰濁壅滯于內(nèi)，阻滯氣機(jī)升降，則痰濁難以疏泄，終致痰邪痹阻肺絡(luò)，肺金長期處于痰邪郁肺的病理狀態(tài)，這也是NTM-PD治療時(shí)間長、預(yù)后欠佳的原因之一。

2.3 "瘀邪滯肺而致郁

《血證論》記載“血積既久，亦能化為痰水，吐血、咯血，必見痰飲”^[12]。以上說明瘀血是肺部疾病的重要病理產(chǎn)物，可由外傷、外毒傷及肺臟而出血，也多由痰飲等病理因素作用于機(jī)體產(chǎn)生。痰飲留滯肺臟，影響人體氣機(jī)流轉(zhuǎn)，阻礙津液運(yùn)行之通路，故津液代謝失常、血行不暢，形成瘀血?！端氖バ脑础ぞ硭膭趥狻ね卵酚涊d“水寒土濕，中氣堙郁，血不流行，故凝瘀而紫黑”^[17]。瘀血郁滯于肺絡(luò)，阻礙肺氣運(yùn)行，氣滯則津液輸布受阻，久則痰飲內(nèi)生?！堆C論·第六卷·咳嗽》記載：“內(nèi)有瘀血則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。氣壅則水壅……水壅即為痰飲”^[12]。疾病日久，痰飲聚積可促瘀血再生；瘀血不除，又可使痰飲更甚，二者互為因果，痰瘀交阻，不利于疾病的正向發(fā)展。NTM-PD疾病因“癆蟲”侵蝕肺臟，損傷肺絡(luò)，而成瘀血。由于疾病日久，正氣虧損，肺絡(luò)迂曲，瘀血無法排出；同時(shí)由于NTM-PD易生痰，痰瘀交阻，郁滯于肺臟，是以疾病惡性循環(huán)，預(yù)后較差。

2.4 "正虛邪留而郁重

正氣是包括氣血津液在內(nèi)、涵蓋精氣神總和的統(tǒng)稱；正氣具有抗御外邪入侵的功能，表現(xiàn)為維持臟腑功能的協(xié)調(diào)、氣血的流行暢達(dá)?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚涊d“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”^[6]。指出正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)人體正氣虛衰致衛(wèi)外功能失司、抗邪能力減弱，則外邪易襲，導(dǎo)致機(jī)體陰陽動態(tài)平衡狀態(tài)破壞、臟腑氣機(jī)升降失常及經(jīng)絡(luò)氣血輸布障礙，以致引發(fā)疾病。NTM-PD病程較長，屬于慢性消耗性疾病，在疾病后期多以本虛為主，患者大多表現(xiàn)出乏力、形體消瘦、體脂量指數(shù)下降等正虛之象。虛則正氣推動、固攝、氣化等功能減退，痰、瘀等病理產(chǎn)物相應(yīng)而生；肺絡(luò)遭“癆蟲”侵蝕破壞，加之肺絡(luò)細(xì)小迂曲、交錯(cuò)密布的特點(diǎn)，痰、瘀之邪郁滯氣道，加重肺金的功能失常及氣機(jī)出入，痰濁瘀血留滯不去、阻礙氣血流布，進(jìn)一步耗傷正氣，此惡性循環(huán)導(dǎo)致 NTM-PD遷延難愈。

3 "根據(jù)“金郁泄之”理論歸納NTM-PD的治則治法

基于NTM-PD的疾病演變過程及臨床實(shí)踐，其核心治則堅(jiān)持以“祛邪–扶正”協(xié)同的治療體系，總體以清肺、化痰、散瘀祛邪，配以健脾補(bǔ)肺益腎、益氣養(yǎng)陰等扶助正氣，達(dá)到抗邪外出、化痰散瘀的雙重治療目標(biāo)。NTM-PD的發(fā)病機(jī)制主要有蟲毒侵蝕、痰濁凝結(jié)、瘀血阻滯及正氣虧耗等，臨證診療中需遵循疾病動態(tài)演變規(guī)律，實(shí)施分期論治策略：依據(jù)蟲毒、痰濁、瘀血等的消長態(tài)勢，結(jié)合機(jī)體正氣盛衰程度制定個(gè)體化治療方案。若在疾病初起階段，癆蟲感染，正氣未虛，當(dāng)以清肺殺蟲為首，可選用金銀花、連翹、三葉青、貓爪草、藤梨根、紫花地丁等。痰邪有寒、熱、燥、濕之分，臨床當(dāng)遵循辨證施治的原則。治熱痰多選用膽南星、海浮石、竹茹等清熱化痰藥泄火滌痰；燥痰宜投浙貝母、瓜蔞皮、天花粉等養(yǎng)陰潤燥之品；濕痰阻滯則可以二陳湯為基礎(chǔ)方化裁健脾燥濕；寒痰證雖臨床少見，可酌選三子養(yǎng)親湯溫化肺絡(luò)痰飲。針對瘀邪，采用化瘀通絡(luò)之法，常配伍丹參破瘀消癥、莪術(shù)行氣散結(jié)，輔以桃仁–紅花藥對增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效。NTM-PD患者因久病易耗傷陰液，出現(xiàn)陰虛癥狀或兼見火旺，需在清肺、化痰、散瘀基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、滋陰降火之中藥，如麥冬、沙參、生地、百合、黃精等。

4 "醫(yī)案舉隅

患者，女，47歲。2025年1月10日就診。主訴：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃白相間，痰量不多，能自行咳出，查肺部CT提示較既往右肺中葉有新發(fā)結(jié)節(jié)灶、左舌段支氣管擴(kuò)張，炎癥指標(biāo)無明顯異常，住院行纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)分子生物學(xué)檢測及菌型鑒定提示胞內(nèi)分枝桿菌感染，診斷為NTM-PD?；颊哂懈稍锞C合征病史，長期口服紛樂（硫酸羥氯喹片），患者要求中藥治療?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰色淡黃，納寐可，二便無殊。舌紅苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：肺癆（標(biāo)為痰熱郁肺、本為氣陰兩虛），治以清肺化痰止咳、益氣養(yǎng)陰固本；予自擬方（清肺止咳方）加減：蘆根30g，白茅根30g，佛手10g，葶藶子10g，杏仁10g，烏梅10g，蜜麩僵蠶9g，炒紫蘇子10g，浙貝母10g，前胡10g，桔梗9g，蒲公英15g，黃芩10g，紫花地丁30g，金銀花10g。14 帖，每日1貼，早、晚分服。2025年1月24日二診。訴咳嗽、咳痰癥狀較前緩解明顯，無新增不適，予前方去葶藶子、紫蘇子，加黨參10g，三葉青6g。14帖，服法同前。2025年2月14日三診。訴咳嗽咳痰少許，舌紅苔薄白，余癥狀穩(wěn)定，予前方去白茅根，加百合12g，百部9g，蜜紫菀10g。續(xù)用14貼，服法同前。

按語：患者中年女性，主訴反復(fù)咳嗽咳痰，痰黃白，舌紅苔黃膩，脈弦，結(jié)合肺CT及支氣管鏡菌型鑒定提示胞內(nèi)分枝桿菌，綜合患者癥狀，首診辨病為肺癆?；颊哂懈稍锞C合征基礎(chǔ)病史，素體陰虛，肺燥失潤，又因咳嗽咳痰病程較長，久病耗傷氣陰，二者相合，致患者氣陰兩虛。陰虛生內(nèi)熱，煉液為痰，痰熱壅滯氣道，肺失宣降，發(fā)為咳嗽、咳黃痰；氣虛無力排痰，痰邪難除，故見癥狀反復(fù)發(fā)作。陰虛與痰熱交織，形成虛實(shí)夾雜之證，故辨標(biāo)為痰熱郁肺、本為氣陰兩虛之證。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本、標(biāo)本兼顧”原則，治療時(shí)以清肺化痰止咳為主，兼以益氣養(yǎng)陰固本。初診方中蘆根、白茅根清熱生津，黃芩、蒲公英、紫花地丁、金銀花清熱解毒，葶藶子、紫蘇子瀉肺平喘；浙貝母、僵蠶化痰散結(jié)；桔梗、前胡一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；佛手理氣，烏梅斂陰生津。二診患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，去葶藶子、紫蘇子，加黨參、三葉青，兼顧益氣扶正、解毒散結(jié)。三診患者舌苔轉(zhuǎn)清，熱減，故去白茅根，加百合、百部、蜜紫菀潤肺止咳、養(yǎng)陰潤燥，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。本案以“痰熱郁肺、氣陰兩虛”為核心病機(jī)，治療緊扣祛邪與扶正主線，方藥隨證加減，體現(xiàn)中醫(yī)“分期論治”“攻補(bǔ)兼施”的靈活性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–05）

（修回日期：2025–05–26）