【中圖分類號】R222.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007－8517（2025）12-0021-04

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.12. zgmzmjyyzz202512006

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》指出了五臟疾病傳變、相互影響的規(guī)律，論述了雜病的治療法則，指出了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。條文以肝病傳脾為例，論證“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療原則，并指出“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的治療方法（后簡稱酸甘焦苦法），并在其后以“酸入肝”等十七句進(jìn)行論證。然而后世醫(yī)家對“酸甘焦苦法”的理論解釋頗有爭議，或認(rèn)為“酸入肝”等十七句為衍文。本文筆者基于與《金匱要略》同時(shí)代且同根于《湯液經(jīng)》的中醫(yī)典籍《輔行訣五臟用藥法要》（后文簡稱《輔行訣》）探討“酸甘焦苦法”的理論基礎(chǔ)，并試論證“酸入肝”及后十七句為衍文。

1歷代醫(yī)家對《金匱要略》“酸入肝”及以下十七句的認(rèn)識及爭議

“酸人肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。”[]十七句（后簡稱“酸入肝”十七句）系解釋前文以酸甘焦苦藥治肝兼調(diào)脾的治法，對此段的認(rèn)識決定了對酸甘焦苦法理論基礎(chǔ)的認(rèn)識。

1.1認(rèn)為“酸入肝”及以下十七句為原文吳謙于《醫(yī)宗金鑒》借《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二隔三之制。”[2]《金匱要方論本義》中，魏念庭認(rèn)為此段揭示肝病傷脾后可能出現(xiàn)的更復(fù)雜病機(jī)。以吳魏等[3]為代表的醫(yī)家認(rèn)為此段立足于五行制化的理論，是對前文肝病傷脾理論的延伸，認(rèn)為此段是原文。

1.2認(rèn)為“酸入肝”及以下十七句為衍文《金匱要略心典》中，尤在涇云：“治肝補(bǔ)脾之要，在脾實(shí)而不受肝邪，非補(bǔ)脾以傷腎，縱火以刑金之謂。果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。且脾得補(bǔ)而肺將自旺，腎受傷必虛及其子，何制金強(qiáng)木之有哉！”4后世曹穎甫等5眾多醫(yī)家也贊同此觀點(diǎn)，認(rèn)為此段引入太過機(jī)械化而罔顧臨床事實(shí)。

1.3對于“助用焦苦”的爭議眾醫(yī)家[6-7]對“助用焦苦”一條爭議更甚?！八崛敫省笔呔鋵λ岣式箍喾ㄖ惺褂媒箍辔端幍慕忉屖恰敖箍嗳胄摹薄：笫狸愋迗@認(rèn)為焦苦藥可清心火益心氣，使木得陽春之氣，欣欣向榮。吳謙認(rèn)為治心以補(bǔ)肝，子能令母實(shí)。反對者如張谷才等認(rèn)為，焦香入脾，焦苦藥是通過影響脾胃來助力肝之疏泄。劉獻(xiàn)琳教授在著作《金匱要略語釋》中說：“肝陰虛者，必生內(nèi)熱，在酸甘的基礎(chǔ)上，佐少量苦寒藥，苦甘可以化陰，能增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱的作用?！?/p>

2 《輔行訣》的學(xué)術(shù)價(jià)值

《輔行訣》藏于敦煌藏經(jīng)洞，系南朝陶弘景所撰。經(jīng)文獻(xiàn)學(xué)家錢超塵等8考證，認(rèn)為《輔行訣》系總結(jié)《湯液經(jīng)法》辨五臟病證組方用藥規(guī)律的典籍，具有極大的學(xué)術(shù)價(jià)值。

2.1 《輔行訣》的五臟用藥法要陶弘景在《輔行訣》中闡述了五臟用藥法要規(guī)律：“肝苦急，急食甘以緩之。肝德在散，以辛補(bǔ)之，酸瀉之”[9]4-5筆者認(rèn)為，其中“德”指該臟腑陰陽平衡的正常狀態(tài)，“苦”指該臟腑不得“德”時(shí)常見的病理狀態(tài)，“補(bǔ)瀉”則是分別解除該臟“德”之不及與太過的用藥方略。此外《輔行訣》還收錄《湯液經(jīng)法圖》[9]19，如圖1所示。

圖1 湯液經(jīng)法圖

此圖解釋了五臟用藥規(guī)律，并標(biāo)注了五臟“化味”，化味可由補(bǔ)瀉二味化合而成，用以調(diào)平臟腑最常見的異常，可復(fù)五臟之“德”。圖中同樣標(biāo)注了五味的配伍信息，如酸苦除煩、酸甘除逆等[10]2.2以《輔行訣》解《金匱要略》的合理性《金匱要略》為《傷寒雜病論》中仲景先師論述雜病治法的部分，其在序中言“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，后世皇甫謐等認(rèn)為，仲景所采之方，出于伊尹所著《湯液經(jīng)》（又稱《湯液經(jīng)法》），當(dāng)代文獻(xiàn)學(xué)家王淑民等持相同看法[11]。20 世紀(jì)下半葉，隨張大昌先生的義捐，蒙塵的《輔行訣》走入了中醫(yī)人的視野，《輔行訣》云：“商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》…今檢用常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳?！盵9]7-18直接地指明了《輔行訣》脫胎于《湯液經(jīng)》的事實(shí)，后世錢超塵、劉文平等考證同樣證實(shí)此事[8，12] 。

從方藥內(nèi)容上來看，兩書確乎有著極高的同源性，如《輔行訣》之大小補(bǔ)心湯分別與《金匱要略》之栝樓薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯對應(yīng)、小陽旦湯與桂枝湯對應(yīng)、小朱鳥湯與黃連阿膠湯對應(yīng)等等。不難見得《輔行訣》與《金匱要略》有著“一源雙歧”的特點(diǎn)，都是繼承《湯液經(jīng)》學(xué)術(shù)思想的重要典籍，錢超塵說：“《輔行訣》之行文乃保留仲景原始行文之古貌者。”[8]此外，《金匱要略》誕生于東漢末年，《輔行訣》誕生于南北朝，兩者歷史時(shí)間跨度小。故而以《輔行訣》解讀《金匱要略》有極高的合理性。

3基于《輔行訣》探討《金匱要略》“酸甘焦苦法”條文

不破不立，筆者先駁“酸入肝”十七句突兀之處及不合理性，后基于《輔行訣》與其承載的《湯液經(jīng)法》探討“酸甘焦苦法”的真正理論基礎(chǔ)。3.1論“酸入肝”十七句為衍文“酸入肝”十七句誤解五行制化。贊成“酸入肝”十七句者的關(guān)鍵論點(diǎn)為焦苦助心火制肺金，肺金被制則無法制約肝木，肝木不受克而愈；甘補(bǔ)脾，補(bǔ)脾不僅可防肝病傳脾，還能補(bǔ)土制水，腎水被制則心火得旺進(jìn)而制肺金，更進(jìn)使肝木不受克[13]。但這十分不合理，核心病機(jī)為肝虛，“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則泄其子”，滋水涵木無疑是最直接且無誤的思路，此處卻采取制水之法，只談?wù)撐逍邢嗫耍桀櫸逍邢嗌?，不免荒謬。且同尤在涇所言，補(bǔ)脾培土可以生金，是無法單向?qū)崿F(xiàn)助心火制肺金的。五行制化指五行之間相生相克以維持平衡，是五行表現(xiàn)正常時(shí)的規(guī)律[14]，但此段將其延入病理狀態(tài)。

“酸人肝”十七句不符仲景的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。此段 大談五行學(xué)說，動輒肺金、心火等術(shù)語，然而 《傷寒雜病論》全書少見類似說法。仲景外感體系 為六經(jīng)辨證體系，內(nèi)科體系為“以病為綱，病證 結(jié)合”，重視藥證體系的建立，而對于臟腑辨證、 臟腑層面病機(jī)構(gòu)建則闡述極少，使得本段更顯突 兀奇怪，絕類后人衍文[12.15]

3.2解“助用焦苦'

3.2.1焦香入脾，苦味調(diào)脾陶弘景錄《湯液經(jīng)》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之。脾德在緩….”[9]9此段闡述了脾德為斡旋運(yùn)化，而脾虛時(shí)常受濕濁之邪所困，此時(shí)當(dāng)用脾之化味，即苦味藥。以此為據(jù)，筆者認(rèn)為，使用苦味藥的原因是苦可燥濕除滯、調(diào)脾健脾，能避免肝病傷脾，正合前文的“當(dāng)先實(shí)脾”。使用的苦味藥則需要經(jīng)過炒焦，焦香人脾是中醫(yī)一重要觀點(diǎn)[16]，王玉霞等研究[17]發(fā)現(xiàn)，梔子、蒼術(shù)、檳榔等苦味藥炒焦之后，不僅更人脾胃可助力健脾，還制約了原有較為峻猛的苦味功效，使這些藥物不傷中氣。

3.2.2酸甘有虞，焦苦監(jiān)制 《輔行訣校注講疏》中，衣之鏢[18]總結(jié)了其中方劑的組方思路，輔行方以“君－臣－使”為結(jié)構(gòu)，其中臣藥分為佐臣與監(jiān)臣，佐臣起佐助君藥功效的作用，監(jiān)臣起制約君藥、佐臣藥功效太過傷人的功效。此處使用焦苦相助的一大目的就是作為監(jiān)臣藥，補(bǔ)用酸益用甘，酸甘之藥易過于滋膩，且酸藥能斂，恐有約束肝主疏泄之虞，使用苦味藥能避免滋膩同時(shí)防止酸藥收斂太過[19]

3.2.3苦甘養(yǎng)陰，苦味清熱立足陰陽學(xué)說，筆者贊成劉獻(xiàn)琳教授觀點(diǎn)，苦甘化陰可以養(yǎng)陰清熱。且《輔行訣》中心包部分探討了龍雷相火的調(diào)治法，認(rèn)為苦味藥也是能夠很好地制約龍雷相火。

對于前代醫(yī)家的焦苦入心說，筆者持保留觀點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為焦氣人心，苦可瀉心之包絡(luò)相火，對于肝虛證的治療有一定的合理性，但應(yīng)不是核心的原因，其重點(diǎn)仍應(yīng)在于對肝脾的調(diào)治。

3.3解《金匱要略》酸甘焦苦治法理論基礎(chǔ)基于《輔行訣》陶氏用藥法要解。補(bǔ)用酸，以酸味藥補(bǔ)肝的理論基礎(chǔ)十分豐富，《素問·五運(yùn)行大論》等有關(guān)于五味對五臟的說法“酸生肝”[20]，肝氣與酸味同氣相求故而可以補(bǔ)益?！遁o行訣》錄：“肝苦急，急食甘以緩之。肝德在散，以辛補(bǔ)之，酸瀉之?！盵9]4-5衣之鏢等[18]認(rèn)為陶弘景之“用虛為虛，體虛為實(shí)”的獨(dú)特學(xué)術(shù)特點(diǎn)，所謂酸瀉看似無理，事實(shí)上是用以治療肝體虛，即肝陰血虛損的病理情況，酸能收斂補(bǔ)肝，是沒有異議的。此處依前文筆者觀點(diǎn)，“酸瀉之”是解除“肝散太過”的方法，肝陰血虛損時(shí)，時(shí)常伴隨肝風(fēng)肝火，這一類生風(fēng)生火的情況，也屬于肝散太過，使用酸味藥收肝風(fēng)降肝火是合理的[21]，可以作為使用酸味藥的佐證之一，與衣之鏢等殊途同歸。助用焦苦前文已然討論。益用甘味之藥調(diào)之，筆者認(rèn)為作用有三，其一緩肝急，肝德在散，散太過用酸，而肝所苦的急和此處的“散太過”有著高度的重合性，《輔行訣》稱肝急可用甘味藥，甘能緩，為肝之化味，此處使用甘味藥便有緩肝火平肝風(fēng)之功，為助力酸味藥收斂之用。其二補(bǔ)脾虛，《輔行訣》錄“脾德在緩，以甘補(bǔ)之”[9]13，《內(nèi)經(jīng)》云“甘生脾”[20]，且《輔行訣》錄甘為脾之補(bǔ)味，可補(bǔ)脾，此處用甘味藥一大原因便是《金匱要略》之“當(dāng)先實(shí)脾”。其三出腎精，《輔行訣》錄：“腎德在堅(jiān)…甘瀉之”9]3，輔行訣認(rèn)為甘助腎體，可補(bǔ)腎精，也可甘緩甘合，使腎精不會堅(jiān)固不出，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“歸精于肝而化清血”的腎精化肝血，以起到補(bǔ)肝虛之用。

基于《輔行訣》所錄《湯液經(jīng)法圖》解?？喔驶萄a(bǔ)腎助肝，《湯液經(jīng)法圖》示，苦甘分別為腎的補(bǔ)味與瀉味，兩者可以合化為咸味，《內(nèi)經(jīng)》云“咸生腎”[20]，故而依《湯液經(jīng)法圖》可用苦甘補(bǔ)腎?！疤搫t補(bǔ)其母”，酸甘焦苦法針對的病機(jī)是肝虛證，腎為肝之母，滋水涵木補(bǔ)腎以補(bǔ)肝。酸苦合用以除煩，《湯液經(jīng)法圖》示，肝的瀉藥為酸味藥，腎的補(bǔ)藥為苦味藥，兩者合用可以除煩。本法核心病機(jī)為肝虛證，而肝虛證常見的癥狀便是心煩，酸苦合用可解除心煩癥狀，其診療思路也十分契合仲景的藥證合一思路。

4研究的意義及展望

4.1明確酸甘焦苦法理論基礎(chǔ)本研究論證酸甘焦苦法治療肝虛證之合理性，提出此治法原意當(dāng)落腳于肝脾兩臟，啟示醫(yī)家“治病必求于本”，應(yīng)當(dāng)把握核心病機(jī)。本文提出此治法尤擅以肝陰血虧虛，目澀、眩暈、肌肉鯛動、內(nèi)生煩熱等為主要表現(xiàn)的疾病。

4.2拓展酸甘焦苦法臨床應(yīng)用范圍酸甘焦苦法理論基礎(chǔ)的不詳實(shí)，使得使用焦苦藥、合用苦甘等用藥方略被當(dāng)下臨床忽視，本研究揭示酸甘焦苦法理論基礎(chǔ)，以期苦藥焦制更擅入脾調(diào)脾、苦甘合化滋水涵木、酸苦合用平肝除煩等治法在臨床更廣泛地應(yīng)用，解除患者疾患。

4.3豐富《金匱要略》解讀方式《金匱要略》系仲景廣采于《湯液經(jīng)》所著《傷寒雜病論》雜病部分，《輔行訣》系陶弘景所著繼承《湯液經(jīng)》之重要中醫(yī)典籍。兩者同根同源，有極高的學(xué)術(shù)互參價(jià)值，以《輔行訣》所載學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，能很好地解釋《金匱要略》中酸甘焦苦法的理論依據(jù)，這對臨床使用酸甘焦苦法有深遠(yuǎn)影響。此外也為《金匱要略》的研究指出了一條新的道路，以期深入、廣泛地研究。

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（收稿日期：2024-09-20編輯：杜玲玉珊）