中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20251362

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率達(dá) 37%～45% ，且13%～18% 的患者在首發(fā)卒中6個月后仍存在持續(xù)性吞咽障礙，影響營養(yǎng)攝人和水分補(bǔ)充，易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。臨床一般通過口腔運(yùn)動訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、咽喉功能訓(xùn)練和氣道保護(hù)訓(xùn)練等進(jìn)行治療，以增加吞咽本身運(yùn)動范圍和運(yùn)動力度，提高口咽感覺和對吞咽運(yùn)動協(xié)調(diào)控制能力，但療效有限[3]。呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)呼吸肌功能，促進(jìn)肺通氣和緩解呼吸困難，另能夠改善延髓中樞的功能，有助于吞咽功能恢復(fù)，強(qiáng)化腹肌等核心肌群[4]。表面肌電生物反饋治療能夠?qū)崟r監(jiān)測和反饋吞咽過程中相關(guān)肌群的電活動，幫助患者更好地感知和控制吞咽動作，增強(qiáng)吞咽功能，減少誤吸和嗆咳的發(fā)生，降低肺部感染風(fēng)險[5]。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，在神經(jīng)元受損時會釋放到細(xì)胞外，進(jìn)入腦脊液和血液中，已用于腦卒中神經(jīng)功能相關(guān)評估。中樞神經(jīng)特異蛋白（centralnervous system specific protein β，S100β ）在腦損傷后會釋放到腦脊液和血液中，腦卒中患者血清 S100β 水平升高，與腦梗死面積或腦出血體積呈正相關(guān)。胰島素樣生長因子1（IGF-1）在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、修復(fù)和再生中起著重要作用，IGF-1可能通過促進(jìn)腦卒中后受損神經(jīng)元修復(fù)和再生改善吞咽功能[8。目前，臨床關(guān)于表面肌電生物反饋聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的治療作用及對NSE、IGF-1水平影響的相關(guān)報道有限，基于此，本研究對其進(jìn)行分析，以期為該病癥的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年12月—2024年3月本院收治的

120例腦卒中后吞咽障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識》確診為腦卒中后吞咽障礙。（2）年齡50＼～80歲。（3）首次治療。（4）無精神疾病或認(rèn)知功能障礙。（5）患者知情，且主動參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯口腔或咽喉疾病影響吞咽功能者。（2）嚴(yán)重內(nèi)科疾病（肝腎功能衰竭、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等），神經(jīng)系統(tǒng)疾病（阿爾茨海默病、帕金森病、腦炎等）以及其他系統(tǒng)疾病。（3）無法配合本次研究。（4）近期服用肌松劑等可能影響吞咽功能藥物者。（5）對本次研究藥物過敏者。2組一般資料具有可比性（均Pgt;0.05 ），見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查（編號：AF/SC-08/01.0）。

1.2治療方法入組患者均進(jìn)行病情評估，適當(dāng)飲食，定期清理口腔，并進(jìn)行口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動訓(xùn)練。

1.2.1對照組治療方法根據(jù)患者情況，采取半臥位或坐位進(jìn)食，將床頭抬高 30^° ，適當(dāng)食用軟爛、易吞咽食物，減少吞咽困難，保持足夠水分?jǐn)z入，以促進(jìn)新陳代謝，另使用冰棉棒刺激患者舌腭弓、舌根部，以增強(qiáng)口腔感覺。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適體位，如坐位或半臥位，保持身體放松，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，每次練習(xí) 5～10min ，每日2＼～3次；憋氣訓(xùn)練：在深呼吸基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者吸氣后憋氣，保持 5～10s ，然后緩慢呼出氣體，重復(fù)練習(xí)，逐漸增加憋氣時間，每日2＼～3次；咳嗽訓(xùn)練：先深吸一口氣，然后用力咳嗽，將痰液或異物咳出，咳嗽時應(yīng)保持身體前傾，有助于痰液排出，每日2＼～3次，每次 5～10min ；吞咽與呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練：在進(jìn)行吞咽動作前，先進(jìn)行深呼吸和憋氣練習(xí)，吞咽時保持氣道關(guān)閉，避免食物或液體進(jìn)入氣道，吞咽后立即進(jìn)行咳嗽或深呼吸；呼吸肌力量訓(xùn)練：通過吹氣球、吹蠟燭等練習(xí)增強(qiáng)呼吸肌力量，每日2＼～3次，每次 5～10min 。1周治療5d，連續(xù)治療4周。

1.2.2聯(lián)合組治療方法在對照組基礎(chǔ)上，增加表面肌電生物反饋（力康生物醫(yī)療科技控股有限公司，型號：HF3000）治療，清潔患者口咽喉部周圍皮膚，將電極片分別貼于舌骨和下頜骨連線中點(diǎn)兩側(cè)，以及參考電極黏貼于主電極旁開一定距離（如 2cm 處；根據(jù)患者具體情況設(shè)置參數(shù)，確保儀器運(yùn)行正常，無異常聲音或報警；患者坐在舒適椅子上，保持身體放松，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動作，同時觀察并記錄肌電信號變化，通過儀器將肌電信號轉(zhuǎn)化為視、聽覺信號，患者根據(jù)反饋信號，調(diào)整吞咽動作，控制口咽喉部肌肉活動；重復(fù)進(jìn)行吞咽動作和生物反饋訓(xùn)練，每次 20～30min ，每周5d，治療4周。

1.3觀察指標(biāo)（1）臨床療效[10-11]。根據(jù)藤島一郎吞咽障礙7級療效及臨床癥狀評估療效，治愈：吞咽功能完全恢復(fù)正常，可自主進(jìn)食，未出現(xiàn)嗆水、嗆食等現(xiàn)象；吞咽障礙恢復(fù)至6一7級，攝食吞咽無明顯障礙；顯效：吞咽功能有較大改善，吞咽障礙恢復(fù)至3一5級；有效：吞咽功能有一定程度改善，能夠自主進(jìn)行流質(zhì)或半流質(zhì)食物攝入，嗆水、嗆食的現(xiàn)象較少出現(xiàn)；吞咽障礙恢復(fù)至1—2級；無效：吞咽功能未有明顯改善或甚至加重，不能自主進(jìn)食，且頻繁出現(xiàn)嗆水、嗆食現(xiàn)象，吞咽障礙無明顯變化?？傆行? 治愈率 + 顯效率 + 有效率。（2）NSE、S100β、IGF-1水平。通過放射免疫法檢測血清NSE水平，熒光定量免疫層析法檢測血清S100β、IGF-1的水平[12]。（3）功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（standardized swallowingassessment，SSA）評分。通過觀察患者攝食過程，評估患者經(jīng)口攝食能力，根據(jù)等級劃分給出相應(yīng)FOIS評分，滿分7分，得分越高表示患者經(jīng)口攝食能力越好；通過臨床檢查 .5mL 水吞咽試驗 、60mL 水吞咽試驗進(jìn)行SSA評分[13]，滿分46分，得分越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。（4）呼吸功能。應(yīng)用肺量計、微型呼氣峰值流量計進(jìn)行用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond， FEV₁ ）、呼氣峰值流量（peak expiratoryflow，PEF）的檢測[14。5）咽收縮率、咽收縮持續(xù)時間。通過吞咽造影檢查進(jìn)行相應(yīng)檢測[15]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（% ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于對照組 ΔPlt;0.05 ），見表2。

2.2 2組血清NSE、S100β、IGF-1水平比較 治療前2組患者血清NSE、S100β、IGF-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，對照組和聯(lián)合組NSE、 S100β 降低，IGF-1升高（均 Plt;0.01 ）；與對照組比較，聯(lián)合組NSE、S100β降低，IGF-1升高（均 Plt;0.01 ）。見表3。

2.32組FOIS評分、SSA評分比較治療前，2組FOIS評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，對照組和聯(lián)合組FOIS評分升高，SSA評分降低（均 Plt;0.01 ）；與對照組比較，聯(lián)合組FOIS評分升高，SSA評分降低（均 Plt;0.01 ），見表4。

2.42組呼吸功能比較治療前，2組FVC、 FEV₁ 、PEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，對照組和聯(lián)合組FVC、 FEV₁ 、PEF升高，且聯(lián)合組高于對照組中 （Plt;0.01 ，見表5。

2.52組咽收縮率、咽收縮持續(xù)時間比較治療前，2組咽收縮率、咽收縮持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，對照組和聯(lián)合組咽收縮率降低，咽收縮持續(xù)時間延長（均 Plt;0.01 ）;與對照組比較，聯(lián)合組咽收縮率降低，咽收縮持續(xù)時間延長（均 Plt; 0.01），見表6。

3討論

腦卒中后吞咽障礙通常由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致咽喉部位神經(jīng)受損、肌肉癱瘓或炎癥反應(yīng)等引起，會導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，延長住院時間[16-18]?；颊吲R床癥狀以低頭明顯、流涎、吞咽期間或吞咽后咳嗽等為主，吞咽期間疼痛、進(jìn)食困難、進(jìn)食量下降、發(fā)音及語言障礙、頻繁出現(xiàn)肺部感染與發(fā)熱等，影響生活質(zhì)量[19]。呼吸訓(xùn)練和表面肌電生物反饋在腦卒中后吞咽障礙的治療中有一定的療效。

呼吸訓(xùn)練可以通過提高呼吸控制能力和吞咽時協(xié)調(diào)性，減少誤吸，從而降低肺部感染等風(fēng)險；另可以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善呼吸功能，形成良性循環(huán)，有助于患者整體康復(fù)[20]。表面肌電生物反饋治療通過刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)通路，可以促進(jìn)受損神經(jīng)再生和重塑，有利于恢復(fù)吞咽反射和吞咽動作正常控制，從而提高患者吞咽能力，也可以增加舌骨位移，改善吞咽時喉部運(yùn)動，減少吞咽困難和誤吸，提高患者吞咽效率和安全性[21]。鑒于這兩者的作用，本研究致力于探索將呼吸訓(xùn)練和表面肌電生物反饋相結(jié)合的方式應(yīng)用于腦率中后吞咽障礙的治療效果。

本研究中，治療后聯(lián)合組總有效率高于對照組，反映呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)呼吸肌肌力、提高膈肌活動度，從而改善肺功能和氣流控制能力；表面肌電生物反饋則通過促進(jìn)大腦功能重組及再塑，改變大腦皮質(zhì)吞咽中樞興奮性，直接改善吞咽肌肉活動能力。兩者相結(jié)合，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，更全面地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。NSE、S100β、IGF-1水平與神經(jīng)功能具有一定聯(lián)系，可作為患者預(yù)后評估指標(biāo)[6-8]。本研究顯示，治療后，對照組和聯(lián)合組NSE、S100β均降低，聯(lián)合組更低；2組IGF-1均升高，聯(lián)合組更高。由此說明兩者結(jié)合治療后，患者神經(jīng)元損傷程度減輕，膠質(zhì)細(xì)胞活化程度也相應(yīng)降低，能夠更有效地促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和再生，更全面地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。FOIS評分是一個反映吞咽障礙患者功能性口服攝入量序數(shù)量表，能夠全面評估患者在不同飲食質(zhì)地和進(jìn)食條件下的吞咽能力；而SSA評分是一個綜合性吞咽功能評定量表，涵蓋意識狀態(tài)、唇控制、舌控制、咽喉運(yùn)動、時間、呼吸以及聲音等多個方面，可以對患者吞咽功能進(jìn)行全面的評估[22]。本研究中，治療后，對照組和聯(lián)合組FOIS評分均升高，聯(lián)合組更高；2組SSA評分均降低，聯(lián)合組更低。由此表明呼吸訓(xùn)練和表面肌電生物反饋在治療腦卒中后吞咽障礙時具有協(xié)同作用，兩者結(jié)合患者能夠攝入更多種類和質(zhì)地的食物，減少對外界輔助進(jìn)食的依賴，更全面地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。FVC是衡量肺活量的重要指標(biāo)，反映患者最大吸氣后所能呼出最大氣量，F(xiàn)EV反映患者在第1秒內(nèi)所能呼出最大氣量，在腦卒中后吞咽障礙治療中，F(xiàn)EV評估有助于了解患者呼吸道是否暢通，以及是否存在呼吸功能受限情況，PEF反映患者呼氣時最大流速，在腦卒中后吞咽障礙的治療中，有助于了解患者呼吸肌肌力是否受損[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組和聯(lián)合組FVC、FEVPEF均升高，聯(lián)合組更高，反映兩者結(jié)合治療后呼吸功能得到更明顯改善，能吸入和呼出更多氣體，為吞咽提供更好的呼吸支持，從而有助于減少吞咽時呼吸障礙，提高吞咽效率，在吞咽時可以更好地控制呼吸，減少誤吸和嗆咳的風(fēng)險。咽收縮率是指咽部肌肉在吞咽過程中收縮速度或頻率，能夠反映咽部肌肉活力和協(xié)調(diào)性，是評估吞咽功能恢復(fù)程度的重要指標(biāo)之一;咽收縮持續(xù)時間是指咽部肌肉在吞咽過程中保持收縮狀態(tài)的時間，同樣能夠反映咽部肌肉的活力和協(xié)調(diào)性[24]。本研究中，治療后，對照組和聯(lián)合組咽收縮率均降低，聯(lián)合組更低；2組咽收縮持續(xù)時間均延長，聯(lián)合組更長。由此表明，在呼吸訓(xùn)練和表面肌電生物反饋聯(lián)合作用下，患者在吞咽過程中咽部肌肉收縮變得更加協(xié)調(diào)和柔和，有助于減少因咽部肌肉過度收縮而導(dǎo)致的吞咽困難和不適感，從而提高吞咽效率；患者在吞咽過程中咽部肌肉保持收縮狀態(tài)時間延長，可以減少食物在咽部滯留時間，從而降低誤吸和嗆咳風(fēng)險。

綜上所述，采用表面肌電生物反饋和呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的方法治療腦卒中后吞咽障礙，能有效減輕神經(jīng)元損傷程度，降低膠質(zhì)細(xì)胞活化程度，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和再生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

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