[中圖分類號(hào)]R740 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)] 1674-7887（2025）04-0400-04

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.04.019

睡眠障礙包括入睡困難、睡眠淺、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡或醒后不適等，我國(guó)睡眠障礙的發(fā)病率高達(dá) 5%～20% 。睡眠的調(diào)節(jié)過程受環(huán)境、認(rèn)知和情緒影響，是一種基于中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)多維調(diào)控的生理心理系統(tǒng)1。導(dǎo)致睡眠障礙的相關(guān)因素很多，一方面與年齡、性別、遺傳、個(gè)性特征等內(nèi)部因素有關(guān)；另一方面則與睡眠習(xí)慣、睡眠環(huán)境、人際關(guān)系、精神因素及軀體疾病等多種因素相關(guān)。

《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》推薦失眠的干預(yù)方式主要包括藥物治療、心理治療、物理治療和中醫(yī)藥治療等。失眠的藥物治療起效快，療效確切，但使用過程中存在不良反應(yīng)、耐受性及成癮的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用苯二氮草類的藥物會(huì)出現(xiàn)\"宿醉\"現(xiàn)象，第2天日間感困倦，增加日間睡眠，并影響夜間睡眠。心理治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy of insomnia， CBT-I），CBT-I是《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》推薦的一線治療方案。CBT-I結(jié)合了糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知、刺激控制、睡眠限制、行為治療等多種方法。相較于藥物治療的不良反應(yīng)和依賴性，經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）3通過線圈置于局部大腦皮質(zhì)對(duì)應(yīng)的頭皮部位，在相應(yīng)區(qū)域以電磁感應(yīng)原理產(chǎn)生電流，改變神經(jīng)元的膜電位，影響大腦特定皮質(zhì)區(qū)的興奮性，其技術(shù)無痛、無創(chuàng)、安全、可靠。

1資料與方法

1.1一般資料將2023年1—12月在門診就診及住院治療的失眠患者納入研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際睡眠障礙分類-第3版（International Classification of Sleep Dis-orders3rdEdition，ICSD-3）失眠 ?3 個(gè)月；（2）年齡 18～ 65歲；（3）多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠潛伏期、覺醒和喚醒次數(shù)，睡眠維持時(shí)間異常；（4）自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體或顱腦疾病者;（2）既往有腦手術(shù)史及癲癇發(fā)作;（3）體內(nèi)有金屬植入物或植入人工耳蝸者。本研究獲揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（J2019033），所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)樣本量計(jì)算公式 ：N=（U_α+U_β）²2P（1-P）/（P1-P2）² ，計(jì)算觀察組和對(duì)照組的樣本量，考慮到樣本脫落，最終總量為70例。年齡18＼～65歲，平均 （42.44±14.04） 歲；文化程度：大專以上28例，高中/中專以下42例；病程3＼～7個(gè)月，平均 （3.68±1.95） 個(gè)月。觀察組中男13例 （37.1%） ，對(duì)照組男15例 （42.9%） ，兩組性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ?x²=0.31 ， P=0.579 三， OR=0.79（95%CI; 0.31～2.00）] ；觀察組大學(xué)以上學(xué)歷11例 （31.4%） ，對(duì)照組17例 （48.6%） ，兩組教育程度分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ χ²=2.778 ， P=0.096 ， OR=0.485（95%CI;0.193～ 1.218）];觀察組年齡和病程與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [（44.09±13.96） 歲vs （42.80±14.15） 歲，（4.76±1.13） 個(gè)月vs （4.89±1.25） 個(gè)月， ，P=0.471，0.374] ，具有可比性。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1情緒狀態(tài)評(píng)價(jià)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（state-traitanxietyinventory，STAI由C.D.SPIELBERGER等@在20 世紀(jì)70年代編制，本研究使用中文版的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷，共40個(gè)條目，1＼～20項(xiàng)評(píng)定狀態(tài)焦慮（state anxiety inventory，S-AI），21＼～40項(xiàng)評(píng)定特質(zhì)焦慮（trait anxiety inventory， T-AI），分量表的 Cronbach's∝ 系數(shù)分別是0.96和0.94。采用4級(jí)評(píng)分，總分為20＼～80分，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮越嚴(yán)重。正常人S-AI：男 （39.71±8.89） 分，女 （38.97±8.45） 分；T-A1：男 （41.11± 7.74）分，女 （41.31±7.54） 分。

1.2.2主觀睡眠質(zhì)量評(píng)估采用阿森斯失眠量表（Athensinsomnia scale，AIS）評(píng)定。AIS主要是對(duì)過去1個(gè)月內(nèi)每周至少3次遇到的睡眠障礙進(jìn)行自我評(píng)估，采用4級(jí)評(píng)分，共8個(gè)條目，分值為0＼～24分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.2.3睡眠日記5在早晨醒來后的 15min 內(nèi)完成，包括：睡眠潛伏期（sleep onset latency，SOL）、總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）、總臥床時(shí)間（total time inbed，TIB），睡眠效率（sleep efficiency，SE）。觀察組連續(xù)記錄8周睡眠日記。

1.3主要儀器采用英國(guó) Magstim公司的RAPID2型經(jīng)顱磁刺激器（磁場(chǎng)強(qiáng)度為1.2T）及其 70mm 標(biāo)準(zhǔn)蝶型雙線圈。

1.4干預(yù)方法對(duì)照組給予睡眠衛(wèi)生教育及低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stim-ulation，rTMS），觀察組給予正念認(rèn)知療法（mindful-based cognitive therapy，MBCT）及右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)低頻rTMS。

1.4.1低頻rTMS治療初次治療前測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT）。治療時(shí)患者取臥位或半坐位，線圈置于右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)，刺激參數(shù)設(shè)置為頻率 1Hz 、強(qiáng)度 80% RMT、余弦雙脈沖（持續(xù) 10s ，間隔5s）序列80，5次/周，共4周。

1.4.2MBCT是將CBT-I與正念減壓相結(jié)合，包含1種認(rèn)知成分、1個(gè)核心行為成分（刺激控制、睡眠限制）及1項(xiàng)正念練習(xí)。刺激控制是運(yùn)用操作條件反射原理，建立入睡、臥室與床之間的正向關(guān)聯(lián)，實(shí)施步驟：（1）感覺困倦的時(shí)候才躺下睡覺;（2）把床作為睡眠專用場(chǎng)所，有了睡意才上床，不躺在床上看書、看手機(jī)等；（3）如果發(fā)現(xiàn)無法入睡，那就起床到另一個(gè)房間做一些簡(jiǎn)單枯燥的事情，等有了睡意，再回臥室睡覺;（4）如果仍然無法入睡，再次重復(fù)上述步驟;（5）睡眠有規(guī)律，每天按時(shí)入睡起床，無論前一天睡眠如何，每天同一時(shí)間起床;（6）午睡時(shí)間 ?30min 。睡眠限制是通過減少患者過度的無效臥床時(shí)間來減輕焦慮和提高睡眠的效率。正念是關(guān)注此時(shí)此刻，是對(duì)此時(shí)的一切所見、所感等加以注意和善用，而不是沉浸在對(duì)未來的擔(dān)憂或?qū)^去的強(qiáng)迫性窮思竭慮中。MBCT治療共分4個(gè)階段：第一階段（第1周）建立良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟。第二階段（第2周）認(rèn)知重建階段：講解失眠的原因；情緒的三成分、其本質(zhì)及規(guī)律；正念、認(rèn)知治療的相關(guān)概念；教會(huì)患者識(shí)別存在模式和行動(dòng)模式兩種思維模式。第三階段（第3＼～7周）正念練習(xí)階段：三步呼吸空間、身體掃描、正念伸展、正念進(jìn)食葡萄干、正念行走等；讓失眠患者投入當(dāng)下，終正思維反芻；建立睡眠預(yù)警系統(tǒng)，記錄每天練習(xí)的體驗(yàn)。第四階段（第8周）總結(jié)階段：記錄負(fù)性自動(dòng)思維的轉(zhuǎn)變過程，區(qū)分想法和事實(shí)，提升自我效能感。每周1次 60min 的MBCT團(tuán)體治療，共8次。MBCT治療的第3＼～7周每天20：00在微信群里發(fā)布音視頻資料，督促患者練習(xí)。

1.4.3睡眠衛(wèi)生健康教育晚餐不宜過飽；遠(yuǎn)離咖啡因和尼古丁，睡前 4～6h 不飲酒；營(yíng)造睡眠的環(huán)境；洗熱水澡或睡前溫水泡腳、喝牛奶、看看不感興趣的電視等，誘發(fā)出睡意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，多組間比較采用配對(duì)樣本 χ_t 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組 _S-AI?T-AI 的比較干預(yù)前兩組S-AI、T-AI得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，但兩組S-AI、T-AI得分均高于正常人，提示慢性失眠患者較正常人更易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)。干預(yù)后兩組S-AI、T-AI得分均較干預(yù)前下降（均 Plt;0.05） ，且觀察組S-AI、T-AI得分低于對(duì)照組 （Plt;0.05） ，見表1。

3討論

主觀性失眠的患者基本都存在焦慮，焦慮癥狀與睡眠障礙及主觀睡眠質(zhì)量存在關(guān)聯(lián)，焦慮引起失眠，失眠加重焦慮。主觀性失眠患者的主觀睡眠感受和客觀睡眠不一致，對(duì)于睡眠感受性的差異（如入睡困難、睡眠不足或根本不能入睡）更具有臨床診斷意義。

焦慮分為S-AI和T-AI8。S-AI是個(gè)體在某些時(shí)刻或特定情境中體驗(yàn)到的一種短暫性、當(dāng)前不愉快的情緒體驗(yàn)，如緊張、擔(dān)心、害怕等；而T-AI是相對(duì)持久的、具有個(gè)體差異的穩(wěn)定的焦慮傾向。焦慮的神經(jīng)代謝機(jī)制涉及神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)可塑性等。焦慮狀態(tài)下藍(lán)斑核的去甲腎上腺素能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）釋放增加;前額葉皮質(zhì)、杏仁核等腦區(qū)的 γ- 氨基丁酸（gama-aminobutyric acid，GABA）水平下降、谷氨酸水平升高;5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）合成減少，釋放和再攝取出現(xiàn)紊亂等。焦慮會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放腎上腺素和NE，影響激素（如皮質(zhì)醇、褪黑素）分泌，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)（如GABA、5-HT、NE）失衡。焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)活躍，出現(xiàn)心率加快、血壓升高，肌肉緊張，身體難以放松入睡。焦慮患者夜間更強(qiáng)烈地感受到負(fù)性情緒，會(huì)干擾正常的睡眠-覺醒周期，影響入睡和睡眠質(zhì)量。

主觀性失眠患者堅(jiān)信自己未睡著是客觀存在的，但實(shí)際上其主訴與多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果之間存在顯著差異。主觀性失眠患者要進(jìn)行認(rèn)知重建，消除對(duì)失眠的恐懼心理、改善人際關(guān)系、培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣。

TMS影響大腦特定皮質(zhì)區(qū)的興奮性，調(diào)節(jié)大腦可塑性，誘導(dǎo)產(chǎn)生與自然慢波相似的睡眠慢波，增加快速眼動(dòng)（rapid eye movement，REM）期睡眠，從而緩解不同類型的失眠癥狀，本研究結(jié)果與其一致。

主觀性失眠患者的大腦總體興奮水平增高，腦電覺醒反應(yīng)增加使患者睡眠片段化，反復(fù)覺醒使清醒和睡眠的界限模糊不清給人帶來一種“似睡非睡”的錯(cuò)覺，導(dǎo)致睡眠知覺錯(cuò)誤和主觀總睡眠時(shí)間減少。低頻rTMS能通過磁場(chǎng)超極化前額葉背外側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，降低大腦皮質(zhì)的興奮性。臨床研究[發(fā)現(xiàn)5-

HT和GABA是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，參與了睡眠和情緒的調(diào)節(jié)過程，低頻rTMS能促進(jìn)5-HT和GABA釋放，從而改善患者睡眠情況。

低頻rTMS治療可以刺激松果體分泌褪黑素，同時(shí)還可增加腦血清素和NE濃度，改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸的過度激活，從而保證機(jī)體正常的睡眠-覺醒功能。研究顯示，低頻rTMS可以提高下丘腦-垂體-腎上腺軸和甲狀旁腺的功能，促進(jìn)Ⅱ期睡眠和整個(gè)REM期睡眠，

MBCT減輕失眠患者的狀態(tài)焦慮，調(diào)整焦慮性人格特質(zhì)，改善睡眠。W.K.W.LAU等[研究發(fā)現(xiàn)正念冥想改善睡眠的中介機(jī)制是注意力或意識(shí)的調(diào)節(jié)間接減少患者覺醒次數(shù)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。主觀性失眠患者常伴有焦慮，警覺性增高，MBCT可以幫助個(gè)體觀察思維而不陷入其中，減少入睡前的思維活躍；提升注意控制力，幫助個(gè)體在睡前更好地放松；減少對(duì)失眠的過度擔(dān)憂，打破焦慮與失眠的惡性循環(huán)。

正念入睡的生理過程主要是體驗(yàn)不斷加深的放松感，同時(shí)皮層調(diào)節(jié)睡眠的核團(tuán)間產(chǎn)生微覺醒電位的次數(shù)減少，對(duì)外界感覺隨之下降，當(dāng)連續(xù)失覺醒時(shí)長(zhǎng) gt;10s ，即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)[13]。因此通過各種途徑使患者找到并體驗(yàn)不斷加深的放松感是增加睡眠感受性的有效方法。正念通過引導(dǎo)患者強(qiáng)化對(duì)身體的覺察，幫助個(gè)體識(shí)別睡眠信號(hào)，同時(shí)正念中的身體掃描練習(xí)釋放肌肉緊張，進(jìn)一步放松身體而及時(shí)入睡[14]。

神經(jīng)內(nèi)分泌研究5顯示，MBCT可激活紋狀體，刺激多巴胺的分泌，產(chǎn)生愉悅感；增加GABA水平，促進(jìn)放松和睡眠；刺激前扣帶回，提高前額葉皮層神經(jīng)元的密度，增加對(duì)積極情緒的體驗(yàn)和提升控制情緒能力；調(diào)節(jié)褪黑素分泌，改善睡眠-覺醒周期。神經(jīng)電生理學(xué)相關(guān)研究表明，正念可提高腦電的 ∝ 波和波，降低機(jī)體的警覺狀態(tài)。8周的MBCT通過幫助患者及早地識(shí)別出影響情緒的習(xí)慣性心智模式，訓(xùn)練患者對(duì)當(dāng)下體驗(yàn)（想法、情緒、身體感覺）的非評(píng)判性覺察；倡導(dǎo)專注、接納、信任；改變個(gè)體對(duì)待想法和體驗(yàn)的態(tài)度；增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)引發(fā)恐懼、焦慮情境的信心。將睡覺看作是一個(gè)自然而然的生理過程，降低警覺，縮短睡眠潛伏期，減少整個(gè)睡眠過程中的覺醒次數(shù)，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，提高睡眠效率。

低頻rTMS可改善焦慮，MBCT不僅能改善焦慮，還能調(diào)整人格特質(zhì)，從而減少復(fù)發(fā)。兩者結(jié)合使用可降低患者焦慮水平、增加睡眠感受性，提高睡眠質(zhì)量。本研究樣本量有限，后續(xù)將采用多導(dǎo)睡眠圖等客觀評(píng)價(jià)方法結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)開展更深人全面的研究。

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*[基金項(xiàng)目]揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院扶持技術(shù)項(xiàng)目（fcjs201838）** [通信作者] 楊楊，E-mail： 37857510@qq.com