[中圖分類號]R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）04-0343-05

Effect of propofol and etomidate for postoperative sleep quality and inflammatory response in patients undergoing gynecological laparoscopy surgery*

MAHongxial，2*，YUANCuihua*** （School of Medicine，Yangzhou University，Jiangsu 225oo9; 2Departmentof Anesthesiology，the Second People's Hospital of Lianyungang）

[Abstract]Objective：Toinvestigate theefects of propofolandetomidateonpostoperativesleepqualityand inflammatory responseinpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgery.Methods：Atotalof8Opatientsscheduledforelective gynecological laparoscopic surgery were divided into the propofol group（GroupP）and the etomidate group（GroupE）using the random numbertablemethod，with40patients ineach group.Thechangesof Pitsburgh sleepqualityindex（PSQI）score，CRP， IL-6，TNF- α ，and VAS before and after the operation were compared between the two groups.Pearson method was used to analyzethecorelations among thepain，inflammatoryfactorsandsleepqualityindicators in group P.Meanwhile，Amos 23.0 wasused toestablishthestructural equationsamongpain，inflammatoryfactorsand sleepqualityingroupPandconstructthe mediating model.The mediating efectamong pain，inflammatoryfactors and sleepqualitywasanalyzedbyusingtheBootstrap methodandtheProcess plugin testin SPSS.Results：Compared withGroupE，GroupPexhibited significantlylowerPSQI scores on 3rd postoperative day（ P lt;0.05），as wellas prolonged total sleep time，improved sleep efficiency，and reduced awakenings on1，3d postoperation（ P- lt;0.05）. Levels of TNF- α ，IL-6，and CRP were also lower in Group Pon 1，3d postoperation（ Plt; （204 0.05）.One day after the operation，both the resting VAS and the exercise VAS scores decreased（all Plt;0.05 ）.TheVASscore of group P was positively correlated with serum TNF- ??α∝ ， IL-6，CRP，total score of PSQI， total sleep time（TST） and sleep efficiency（SE），and negatively correlated with sleep latency（SL） and number of wakings（NW）（ P lt;0.05）.Serum CRP，IL-6and TNF- α （ wereall positivelycorelatedwiththetotalscoreofPSQI，TSTandSE，andnegativelycorelatedwith SLandNW（ P lt;0.05）. Thefitingindexofthemodelshowsthatxdf=1.827，GF0.973，AGF0.969，NF=0943，IFI1000，RMSEA=07.oo straptestofmediationshowedthatinflammatoryfactors（TNF-α，IL-6，CRP）playedapartial mediatingrolebetweentheVAS score and PSQI score of patients in group P. The total mediating effect value was -0.428 ， and the percentage of the mediating effect in the total effect（0.609） was 70.28% Conclusion： Compared with etomidate，propofol can improve postoperative sleep quality and levels of inflammatory response in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery. [Key words]propofol; etomidate; postoperative sleepquality; inflammatory factor; gynecologic laparoscopic surgery

術(shù)后睡眠障礙是婦科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，與術(shù)后恢復(fù)延遲密切相關(guān)。研究表明，麻醉藥物可通過調(diào)節(jié) γ- 氨基丁酸（Gamma-aminobutyricacid，GABA）受體及炎癥通路影響睡眠質(zhì)量。丙泊酚作為GABA受體激動劑，已被證實(shí)可改善ICU患者睡眠效率，但其對婦科手術(shù)患者的特異性效應(yīng)尚未明確。依托咪酯也可激活GABA受體，血流動力學(xué)穩(wěn)定，但對術(shù)后睡眠的影響仍需進(jìn)一步研究。本研究擬對比這兩種常用靜脈麻醉藥物對婦科腹腔鏡患者術(shù)后睡眠質(zhì)量及炎癥因子的影響，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1樣本量計(jì)算試驗(yàn)設(shè)計(jì)以術(shù)后3d匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）（Coh-en's d=0.8） 為主要指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。假設(shè)檢驗(yàn)I類錯(cuò)誤概率 ∝ 為0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤概率 β 為 0.1，t_α/2=1.96，t_β= 1.28，σ 為兩總體標(biāo)準(zhǔn)差，8為兩總體均數(shù)之差。依據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)依托咪酯組（E組）術(shù)后3dPSQI評分為（2 （6.43±1.56） 分，丙泊酚組（P組）術(shù)后3dPSQI評分比E組低1.21分，雙側(cè)檢驗(yàn)， α=0.05 ，樣本量比值為1：1，每組樣本量 N=（Z_α+Z_β）²×2×σ²/δ²=（1.96+1.28）²×2× （1.56/1.21）²≈35 ?？紤]到 15% 的失訪率，本研究最終每組納入樣本量為40例。

1.2一般資料本研究獲連云港市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2024K084），患者均簽署知情同意書。選取2024年10一12月在連云港市第二人民醫(yī)院行擇期婦科腹腔鏡全子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40＼～65歲；ASA分級I＼～Ⅱ級;BMI 18～30kg/m² ；無過敏史及肝、腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺皮質(zhì)功能不全；精神疾病或溝通障礙；術(shù)前睡眠障礙（PSQIgt;7分）;對本研究所用藥物過敏;長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥或精神類藥物；既往腹部手術(shù)史；有嚴(yán)重心、肺疾?。徽J(rèn)知功能障礙。

1.3研究方法采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，并通過密封信封實(shí)現(xiàn)分配隱藏。將患者分為P組與E組，各40例。所有患者術(shù)前均未用藥，入室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和 SpO₂ 采用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（ConViewYY-105，浙江普克醫(yī)療科技有限公司）監(jiān)測麻醉深度；開通前臂外周靜脈通路；確認(rèn)AIlen試驗(yàn)正常，行右橈動脈穿刺置管測壓

麻醉誘導(dǎo)：P組患者靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030115， 20mL：0.2g） 1～2mg/kg E組患者靜脈注射依托咪酯（恩華藥業(yè)股份有限公司，H32022992， 10mL：20mg ） 0.2～0.3mg/kg 兩組患者均分別靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.03～0.05mg/kg ，芬太尼 4～5μg/kg 及維庫溴銨 0.1mg/kg_° 麻醉維持：P組丙泊酚 4～6mg?kg^-1?h^-1，E 組依托咪酯 0.4～0.6mg^?kg^-1?h^-1c （204兩組患者均接受瑞芬太尼 0.2～0.5μg^?kg^-1?h^-1 及七氟烷1MAC吸入，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。切皮前均追加芬太尼劑量至總量達(dá) 6μg/kg 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為潮氣量 6～8mL/kg ，呼吸比為1：2，頻率12＼～14次/min，維持呼氣末 CO₂ 分壓 35～45mmHg 兩組均使用肌松儀監(jiān)測肌松程度（Veryark-TOF，廣西威利方舟科技有限公司）。術(shù)畢前約 30min ，停吸七氟烷，術(shù)畢停止持續(xù)輸注維持藥物。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值于40＼～60，鼻咽溫 36～37°C 術(shù)中維持血壓及心率（heart rate，HR）的波動幅度不超過基礎(chǔ)值的 20% 。如平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）lt;60mmHg 或下降程度超過基礎(chǔ)值的 20% ，靜脈注射麻黃堿 6mg 或去氧腎上腺素 40μg ，并加快輸液；如MAP升高超過基礎(chǔ)值的 20% ，則靜脈注射烏拉地爾 12.5mg 。如 HRlt;50 次 /min 或減慢幅度超過基礎(chǔ)值的 20% ，靜脈注射阿托品 0.3～0.5mg 。

術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室復(fù)蘇，清醒拔管后，送返病房。所有患者均置于單間病房。術(shù)后靜息VASgt;3分、運(yùn)動VAS評分 gt;4 分時(shí)，使用氟比洛芬酯50mg 靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1睡眠質(zhì)量評估 （1）采用PSQI評估患者術(shù)前1d，術(shù)后 1.3d 的睡眠質(zhì)量。PSQI包含7個(gè)維度：① 主觀睡眠質(zhì)量； ② 睡眠潛伏期； ③ 睡眠持續(xù)時(shí)間；④ 習(xí)慣性睡眠效率； ⑤ 睡眠障礙； ⑥ 睡眠藥物使用；⑦ 日間功能障礙。每個(gè)維度0＼～3分，總分0＼～21分。 ? 5分為睡眠質(zhì)量良好，6＼～7分為睡眠質(zhì)量一般， gt;7 分為睡眠質(zhì)量差。（2）采用體動記錄儀（SOMNOwatchplus，SOMNOmedics有限公司，Randersacker，德國）于術(shù)前1d，術(shù)后1、3d對患者行睡眠質(zhì)量監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間為晚20：00至次日晨 6：00 。監(jiān)測指標(biāo)包括總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep effi-ciency，SE）、睡眠潛伏期（sleeplatency，SL）及覺醒次數(shù)（numberofwakings，NW）等。所有睡眠質(zhì)量指標(biāo)的記錄均由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師獨(dú)立判讀。

1.4.2炎癥因子的變化分別于術(shù)前1d及術(shù)后1、3d晨6：00—7：00，抽取空腹靜脈血 2mL ，采用ELISA法（CSB-E04741m，CSB- E08054m ，CSB- ?E04639m CUS-ABIO，武漢，中國）檢測TNF- ?α_?IL-6 及CRP的濃度。1.4.3圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) （1）患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、BMI、ASA分級、既往高血壓病史及糖尿病史、吸煙史及飲酒情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量及輸液量等。（2）不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要為靜脈注射痛、惡心嘔吐及肌陣攣等。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為術(shù)后躁動及寒戰(zhàn)等。（4）術(shù)后疼痛情況，采用靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)下的VAS評分在術(shù)后1、3d時(shí)進(jìn)行術(shù)后疼痛評估。0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛難以忍受。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對同一個(gè)指標(biāo)術(shù)前1d，術(shù)后 1.3d 的多重比較，采用Bonferroni法校正多重比較，以 Plt;0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson法分析P組3個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均CRP、IL-6、TNF- σ?αα 、PSQI評分及平均VAS評分（術(shù)后1、3d的靜息及運(yùn)動VAS評分的平均值的相關(guān)性，同時(shí)采用Amos23.0在疼痛、炎癥因子（CRP、IL-6、TNF- σ?αα 和睡眠質(zhì)量之間建立結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建中介模型，采用SPSS中 Process4.1 插件及非參數(shù)百分位Bootstrap法檢驗(yàn)分析疼痛、炎癥因子和睡眠質(zhì)量之間的中介效應(yīng)，抽樣次數(shù)設(shè)置為 5000 0

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者一般資料及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較兩組患者術(shù)前1dPSQI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P50.05） 。與術(shù)前1d比較，兩組患者術(shù)后1dPSQI評分均顯著升高（均 Plt;0.05） ，且P組低于E組 （Plt;0.05） 。兩組患者術(shù)前1dTST、SE、SL及NW差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05） 。與E組比較，P組術(shù)后 1.3d 的TST延長，SE增加，SL縮短，NW減少（均 Plt;0.05） ，見表2。

2.3兩組患者炎癥因子水平的比較與術(shù)前1d比較，兩組患者TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6及CRP水平在術(shù)后1、3d時(shí)均顯著升高 （Plt;0.001） 。與E組比較，P組TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6及CRP水平在術(shù)后1、3d時(shí)均降低 _{（Plt;0.05）} ，見表3。

2.4兩組患者術(shù)后疼痛評分與不良反應(yīng)的比較與E組比較，術(shù)后1dP組患者的靜息VAS評分和運(yùn)動VAS評分均降低（均 Plt;0.05） 。兩組患者不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05），見表4。

2.5P組疼痛、炎癥因子和睡眠質(zhì)量的相關(guān)性P組血清CRP、IL-6、TNF- σ?α∝ 均與PSQI總分及TST、SE 存在正相關(guān)，與SL、NW呈負(fù)相關(guān)（均 Plt;0.05） ，見表5。

2.6炎癥因子在P組疼痛與睡眠質(zhì)量中的中介效應(yīng)依據(jù)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，構(gòu)建以疼痛為自變量、以炎癥因子（TNF- σ?α∝ 、IL-6、CRP）為中介變量、睡眠質(zhì)量為因變量的假設(shè)模型。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，檢驗(yàn)?zāi)Ｊ竭m配度并分析中介效應(yīng)。在運(yùn)算中對假設(shè)模型予以修正，最終模型的擬合指數(shù)顯示假設(shè)模型擬合度良好，見表6，說明修正后的假設(shè)模型成立，最終得到關(guān)系模型，見圖1。

采用Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，VAS評分對PSQI評分預(yù)測作用不顯著（效應(yīng)值 _=0.181 ， Pgt;0.05） ，IL-6、CRP對PSQI評分具有顯著的正向預(yù)測效應(yīng)（效應(yīng)值 =0.216，0.221 Plt;0.05 ，TNF- σ?α∝ 對PSQI評分具有顯著的負(fù)向預(yù)測效應(yīng)（效應(yīng)值 .=-0.009 ， Plt;0.05） ：TNF- σ?α∝ 、IL-6、CRP在P組患者VAS評分和PSQI評分之間起著部分中介作用，其中介效應(yīng)值為 -0.428[= 8.517×（-0.001）+11.980×0.018+7.723×0.029] ，占總效應(yīng)值（0.609）的 70.28% ，且TNF- ??α∝ 、IL-6、CRP3個(gè)中介變量的中介效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7＼～9。

3討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。然而，術(shù)后睡眠障礙仍是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致長期睡眠障礙。不同麻醉藥物對術(shù)后睡眠質(zhì)量可產(chǎn)生不同影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可改善婦科腹腔鏡患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，其機(jī)制可能為：（1）選擇性增強(qiáng)GABA-A受體 α_α1 亞型活性，促進(jìn)慢波睡眠;（2）通過抑制NF-κB 通路降低IL-6水平，發(fā)揮抗炎作用4。相較于依托咪酯，丙泊酚組術(shù)后第3天PSQI評分已接近術(shù)前水平 （5.89±2.34） vs （5.22±0.97） 分]，提示其可能縮短睡眠恢復(fù)周期，這一發(fā)現(xiàn)契合加速康復(fù)外科理念有利于患者術(shù)后康復(fù)，提示麻醉策略可作為術(shù)后管理的干預(yù)靶點(diǎn)。

丙泊酚可通過GABA-A受體激活腹外側(cè)視前核中的非睡眠促進(jìn)神經(jīng)元，降低GABA釋放的頻率，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[5-7。研究表明丙泊酚導(dǎo)致的意識消失與快動眼睡眠狀態(tài)特征相似，可以誘發(fā)睡眠樣腦電波。睡眠不足患者使用丙泊酚所致鎮(zhèn)靜水平與自然睡眠之間的行為相似2。依托咪酯通過作用GABA-A受體β3亞單位TM2跨膜區(qū)的Asp265氨基酸，導(dǎo)致氯離子內(nèi)流，引起細(xì)胞膜超極化，降低神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，其對睡眠質(zhì)量的影響是否與該作用機(jī)制相關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。依托咪酯對術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響也可能與術(shù)后麻醉藥物的殘留有關(guān)，依托咪酯清除速度較丙泊酚慢，長時(shí)間使用可能導(dǎo)致患者因藥物殘留而出現(xiàn)更明顯的疲倦，影響術(shù)后睡眠。

研究表明，睡眠質(zhì)量受到干擾及睡眠效率降低與炎癥因子升高有關(guān)。本研究模型的擬合指數(shù)顯示，χ²/df=1.827，GFI=0.973，AGFI=0.969，NFI=0.943，IFI= 1.000，RMSEA=0.037 ；Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，VAS評分對PSQI評分的直接效應(yīng)不顯著 _{（P=0.085）} ，其主要影響通過IL-6和CRP間接發(fā)揮，炎癥因子（TNF- σ?α∝ IL-6、CRP）在P組患者VAS評分和PSQI評分之間起著部分中介作用，其中介效應(yīng)值總和為-0.428，占總效應(yīng)值（0.609）的 70.28% ，因此選擇TNF- σ?α?α?α?α IL-6、CRP作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。臨床研究4發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可通過抑制 NF-κB 信號通路，減少促炎因子釋放，改善睡眠質(zhì)量。丙泊酚也可通過減輕神經(jīng)元炎癥，促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞表型從M1激活狀態(tài)切換至M2激活狀態(tài)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，從而抑制晝夜節(jié)律紊亂，減少認(rèn)知障礙。本研究結(jié)果顯示，P組患者術(shù)后炎癥因子（TNF- σ?α?α?α?α 、IL-6、CRP）水平均低于E組，這可能是丙泊酚患者睡眠質(zhì)量改善和恢復(fù)較快的原因之一。

本研究存在一定的局限性：（1）為單中心設(shè)計(jì)，僅納入了婦科腹腔鏡手術(shù)患者，且未納入肥胖（BMIgt;30kg/m²） 或長期失眠患者；（2）未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期睡眠質(zhì)量隨訪；（3）未采集焦慮、抑郁等影響術(shù)后睡眠質(zhì)量的精神疾病評分。

綜上所述，與依托咪酯相比，丙泊酚可改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和炎癥反應(yīng)水平。

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[收稿日期]2025-05-01