[摘要] 神經(jīng)解剖教學(xué)是神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（專培）的重要組成部分，解剖知識(shí)貫穿神經(jīng)外科臨床診治工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。神經(jīng)外科專培醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)神經(jīng)解剖的重要性，通過解剖訓(xùn)練和文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)中解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握正確的、全面的影像解剖和病理解剖及入路解剖。專培醫(yī)師要將神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)與手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床接診和手術(shù)操作技能，為病患提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；神經(jīng)解剖

[中圖分類號(hào)] G424" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.020

解剖學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，醫(yī)學(xué)本科階段系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)為內(nèi)、外科學(xué)等臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)及后續(xù)的見習(xí)、實(shí)習(xí)等奠定知識(shí)架構(gòu)的根基。神經(jīng)系統(tǒng)解剖體系繁雜，涉及斷層解剖、神經(jīng)傳導(dǎo)通路、腦功能分區(qū)等與臨床息息相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容，是神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師對(duì)疾病做出正確定位、定性診斷繼而制定診療方案的基礎(chǔ)。神經(jīng)外科學(xué)是以顯微手術(shù)方式治療神經(jīng)系統(tǒng)各類先天性及后天性疾病的學(xué)科，因手術(shù)操作鄰近重要的腦組織、腦血管及神經(jīng)，故手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高^[1]。神經(jīng)外科醫(yī)師只有掌握扎實(shí)的神經(jīng)解剖知識(shí)，術(shù)前依據(jù)解剖及影像定位制定合理的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中利用多重解剖標(biāo)志定位，避免產(chǎn)生額外的副損傷，才能使患者獲益最大化^[2-3]。

自2018年3月以來，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為國家第一批神經(jīng)外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（專培）基地，已招收7屆、50余名專培學(xué)員。鑒于神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)的重要性及專培培訓(xùn)細(xì)則的具體要求，本基地特安排臨床手術(shù)與解剖能力均較強(qiáng)的高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師帶教，開展不少于半年的顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)，并將神經(jīng)解剖的教學(xué)貫穿于各亞?？戚嗈D(zhuǎn)中?，F(xiàn)將本基地在專培醫(yī)師神經(jīng)解剖教學(xué)方面積累的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1" 神經(jīng)外科專培醫(yī)師神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)的重要性

神經(jīng)外科自20世紀(jì)初由Harvey Cushing教授創(chuàng)立以來，經(jīng)歷經(jīng)典神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科和微創(chuàng)神經(jīng)外科三個(gè)階段^[1]。20世紀(jì)60年代Yasargil教授開創(chuàng)性地將顯微鏡用于神經(jīng)外科手術(shù)并逐步開展顱腦顯微解剖，之后美國神經(jīng)外科大師Rhoton教授專注于顯微神經(jīng)解剖，建立顱腦、血管、神經(jīng)、顱底入路等解剖體系，并向全世界推廣傳播顯微神經(jīng)解剖知識(shí)，極大推動(dòng)神經(jīng)外科顯微手術(shù)的進(jìn)步，大大降低手術(shù)的致死致殘率^[4]。專培醫(yī)師作為剛剛踏入神經(jīng)外科領(lǐng)域的初學(xué)者，要充分認(rèn)識(shí)到神經(jīng)解剖對(duì)未來成長速度和職業(yè)高度的重要性，敬畏生命，尊重和保障每位患者的生命健康。神經(jīng)解剖不是目的，而是一種臨床前培訓(xùn)，能從解剖中獲得的知識(shí)和信息盡量不從患者手術(shù)中獲得。解剖不等于手術(shù)，學(xué)習(xí)解剖時(shí)要充分顯露，觀察所有細(xì)節(jié)及延伸關(guān)系，獲取足夠的知識(shí)為手術(shù)做準(zhǔn)備；手術(shù)也不是解剖，手術(shù)是有創(chuàng)的，適當(dāng)顯露即可，要將解剖知識(shí)服務(wù)于手術(shù)，而不是在手術(shù)中獲取解剖知識(shí)。專培學(xué)員只有掌握扎實(shí)的神經(jīng)解剖知識(shí)，才能看懂大師的經(jīng)典文獻(xiàn)、聽懂專家的講座授課，理解老師的手術(shù)操作、發(fā)揮助手的輔助作用，最終將神經(jīng)解剖與顯微手術(shù)融匯貫通，獨(dú)立完成精湛的手術(shù)。鑒于神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)的重要性，專培基地及帶教導(dǎo)師要因地制宜安排專培學(xué)員的神經(jīng)解剖訓(xùn)練，必要時(shí)可與大學(xué)解剖教研室及外單位合作，以多樣化的教學(xué)方式促進(jìn)學(xué)員的神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)，包括正常解剖、影像解剖及病理解剖等^[5-6]。

2 "專培醫(yī)師神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)的具體內(nèi)容

神經(jīng)外科專培醫(yī)師在前期學(xué)習(xí)的系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，需再次復(fù)習(xí)和拓展神經(jīng)系統(tǒng)局部解剖，著重掌握局部解剖結(jié)構(gòu)與周邊的毗鄰、方位和延續(xù)關(guān)系。加強(qiáng)神經(jīng)解剖經(jīng)典文獻(xiàn)的閱讀，尤其是Rhoton學(xué)派提出的入路解剖體系，如Rhoton-Oliveira對(duì)腦回、腦溝及腦室相關(guān)的入路解剖、Rhoton-Wen對(duì)遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁/髁上/髁旁入路解剖及Matsushima對(duì)小腦延髓裂及膜髓帆入路解剖的研究等^[4，7-9]。專培醫(yī)師學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖主要包含以下內(nèi)容：①正常解剖：大腦、小腦及腦干的正常解剖是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治的基礎(chǔ)，顱底及腦底孔道和標(biāo)志點(diǎn)是設(shè)計(jì)手術(shù)入路的前提，膜性結(jié)構(gòu)及腦池的解剖是正確理解疾病和實(shí)施手術(shù)計(jì)劃的關(guān)鍵。專培醫(yī)師須全面掌握頭面頸局部解剖，重點(diǎn)掌握交界區(qū)域及前期知識(shí)盲區(qū)，如額頂葉側(cè)裂面、顳葉內(nèi)側(cè)面、島葉、丘腦、小腦中腦裂、顱底及顱外面骨棘和孔道、中腦丘腦深穿動(dòng)脈、腦深部靜脈及髁前靜脈匯合區(qū)等解剖^[10-11]。②影像解剖：專培醫(yī)師在掌握神經(jīng)系統(tǒng)正常解剖的基礎(chǔ)上，應(yīng)強(qiáng)化影像閱片能力，對(duì)CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）影像資料反復(fù)研究，將腦、血管、神經(jīng)、顱骨等局解結(jié)構(gòu)和標(biāo)志點(diǎn)在影像圖片中復(fù)刻。頭顱CT尤其是顱底薄掃CT顯示肌肉、骨孔及骨性連接等結(jié)構(gòu)，MRI主要顯示腦組織、血管、神經(jīng)、腦室、腦池等結(jié)構(gòu)，DSA顯示頭頸部動(dòng)靜脈血管走行和發(fā)育情況。專培醫(yī)師應(yīng)將影像解剖與正常神經(jīng)解剖相結(jié)合，在腦海中構(gòu)建三維立體的解剖體系，最終將其應(yīng)用于患者的診治和手術(shù)操作中。以神經(jīng)外科常用的枕下外側(cè)區(qū)解剖為例（圖1），枕下外側(cè)區(qū)涉及枕下三層肌群的走向和起止點(diǎn)，枕動(dòng)脈的穿行層次，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的位置，乳突導(dǎo)靜脈的數(shù)量、位置和走行方式，枕下靜脈吻合等，上述重要結(jié)構(gòu)可在顯微解剖訓(xùn)練和CT/MRI影像閱片中相互驗(yàn)證，加深記憶和理解，實(shí)施該區(qū)域手術(shù)操作時(shí)可減少肌肉、神經(jīng)、血管等副損傷^[3，10]。③病理解剖：即顱內(nèi)病變推擠、壓迫周圍腦、血管、神經(jīng)等組織所形成的特殊形式的解剖，具有高度的個(gè)體差異性。專培醫(yī)師接診顱內(nèi)病變患者時(shí)，需利用已構(gòu)建的正常三維解剖體系對(duì)病變與周邊結(jié)構(gòu)的毗鄰和延續(xù)關(guān)系進(jìn)行解讀，規(guī)劃手術(shù)路線和策略，預(yù)判術(shù)中危險(xiǎn)區(qū)域和需重點(diǎn)保護(hù)的結(jié)構(gòu)。此外，病理解剖還包括對(duì)病變病理性質(zhì)、軟硬性狀及對(duì)腦組織/蛛網(wǎng)膜/軟腦膜侵襲性的理解和認(rèn)識(shí)，這些均對(duì)病變的治療效果產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。盡管上述神經(jīng)解剖內(nèi)容繁雜，但解剖的總體知識(shí)量是有限的且重復(fù)性極高，跟隨前人的解剖體系和經(jīng)典文獻(xiàn)，可觀察到相似的局解結(jié)構(gòu)和毗鄰/延伸關(guān)系，專培學(xué)員要將解剖學(xué)習(xí)范圍擴(kuò)大，而不是功利性地掌握某一熱門亞?？平馄省Ｉ窠?jīng)解剖的過程極端強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，解剖細(xì)節(jié)來自于對(duì)局解結(jié)構(gòu)的觀察、拍照、描述和解釋等過程，三維立體的解剖體系源于對(duì)解剖整體和局解細(xì)節(jié)的掌握。神經(jīng)解剖的學(xué)習(xí)切忌淺嘗輒止，對(duì)局解結(jié)構(gòu)似曾相識(shí)，對(duì)局解細(xì)節(jié)熟視無睹，描述解剖標(biāo)志時(shí)語焉不詳，這將為臨床手術(shù)實(shí)踐埋下巨大隱患。

3" 專培醫(yī)師神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)的手段和方法

首先，神經(jīng)外科專培醫(yī)師要以入路為導(dǎo)向，深入研究最常用的前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、前上、后上、經(jīng)口鼻、后正中等入路的正常顯微解剖、影像解剖和病理解剖，逐層分析各入路中涉及的肌肉、血管、神經(jīng)、腦組織、腦池、腦室等重要結(jié)構(gòu)，真正理解手術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)，知其然并知其所以然。

以常用的顳下經(jīng)小腦幕入路為例，專培醫(yī)師需熟知面神經(jīng)額支與顳淺動(dòng)脈的解剖關(guān)系避免術(shù)后面癱，熟知中顱底及顳葉底面的解剖標(biāo)志（如弓狀隆起、巖上竇、梭狀回和顳葉內(nèi)側(cè)回等）而準(zhǔn)確打開小腦幕發(fā)現(xiàn)病變，熟知?jiǎng)友郇C滑車–三叉–面聽神經(jīng)間隙及腦干與斜坡的位置關(guān)系以保護(hù)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)免受損傷，見圖2。其次，專培醫(yī)師應(yīng)將各種解剖知識(shí)來源方法相結(jié)合，如影像重建軟件、3D打印模型、手術(shù)錄像、微信公眾號(hào)（神外世界、神外資訊等）、會(huì)議直播錄播等^[12-15]，通過不斷重復(fù)形成神經(jīng)解剖的肌肉記憶，彌補(bǔ)自身漏洞和不足，最終建立自身的解剖知識(shí)體系。但文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)中的解剖學(xué)習(xí)不能替代實(shí)驗(yàn)室解剖訓(xùn)練，網(wǎng)上得來終覺淺，顯微解剖要躬行^[5，16]。第三，專培醫(yī)師解剖學(xué)習(xí)中可以具體問題或具體病例為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情和主觀能動(dòng)性，定期匯報(bào)解剖學(xué)習(xí)的新發(fā)現(xiàn)、新體會(huì)。此外，解剖研究仍未窮盡，專培學(xué)員也可以團(tuán)隊(duì)互助的方式完成解剖課題，通過解剖研究解決臨床問題。

4" 神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)與手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合，提高專培醫(yī)師臨床技能

神經(jīng)外科專培醫(yī)師在亞?？戚嗈D(zhuǎn)期間要珍惜每一例接診病患，患者是最好的老師，要將所掌握的神經(jīng)解剖知識(shí)用于病情分析和手術(shù)規(guī)劃，將神經(jīng)解剖與手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床接診和手術(shù)操作技能。以神經(jīng)外科常見的前循環(huán)動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù)為例，專培醫(yī)師需從解剖操作和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)中理清額顳區(qū)解剖層次及對(duì)應(yīng)關(guān)系、顳肌筋膜和脂肪墊的命名、顳淺動(dòng)脈和面神經(jīng)額支的位置關(guān)系等，熟悉文獻(xiàn)中顳肌切開和復(fù)位的各種方式，熟練掌握硬膜外和硬膜下前床突磨除技術(shù)、側(cè)裂分離技術(shù)等，在開展翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)、額外側(cè)等手術(shù)入路時(shí)將筋膜間–骨膜下、筋膜下–骨膜下和顳肌下入路方式靈活運(yùn)用^[17-18]，降低術(shù)后顳肌萎縮、腦脊液漏、視神經(jīng)損傷、靜脈回流障礙性腦出血的發(fā)生率，在確保安全顯露動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的前提下降低開關(guān)顱相關(guān)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。此外，專培醫(yī)師可在帶教低年資住培學(xué)員時(shí)復(fù)習(xí)和鞏固神經(jīng)解剖知識(shí)，總結(jié)解剖教學(xué)方法和學(xué)習(xí)技巧，教學(xué)相長。

綜上，神經(jīng)外科專培醫(yī)師要正確認(rèn)識(shí)神經(jīng)解剖的重要性，在培期間加強(qiáng)對(duì)正常解剖、影像解剖和病理解剖的學(xué)習(xí)，注重局解細(xì)節(jié)，構(gòu)建三維立體解剖體系。專培醫(yī)師要將神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)與手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最終服務(wù)于臨床病患。

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（收稿日期：2025–02–11）

（修回日期：2025–06–14）