Thoughts on the Standardization Construction of Medical Security in Jiangsu

WANGWei LIU Yuhan （Jiangsu Institute ofQuality and Standardization）

Abstract： The standardization of medical security isan important measure to promote the normalization，efficiency and precisionofmedicalinsurance managementandservices，andthecrucialpathway forthe high-qualitydevelopmentof medical insurance.This paper analyzes thecurent situationof the standardized development of medical securityin Jiangsu province， and proposes the path and method for the standardization construction of medical security.

Keywords：medical security; standardization;path and method

0 引言

人民健康是衡量社會主義現(xiàn)代化水平的關(guān)鍵指標(biāo)。黨的二十大報告指出“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度”?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排”。各地要充分認識醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性和緊迫性，完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)、加強重點領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作、做好標(biāo)準(zhǔn)貫徹實施、強化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作保障措施，扎實推進醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，為新時代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐[]。江蘇醫(yī)保始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，推動醫(yī)保制度體系健全完善、醫(yī)保改革深入實施、基金運行安全平穩(wěn)、公共服務(wù)便捷優(yōu)化，努力提高人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感[2。但還存在制度體系不夠成熟定型、基金安全運行壓力大、供給側(cè)改革有待加強等問題，江蘇借助深化醫(yī)保改革的契機，將標(biāo)準(zhǔn)化與醫(yī)療保障服務(wù)、管理、監(jiān)督相融合，打造高效、便民的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系，將進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

1 醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀

標(biāo)準(zhǔn)化是推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)和重中之重。國家醫(yī)療保障局成立以來，高度重視醫(yī)療保障信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，著重在醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)保電子憑證、DRG/DIP支付方式改革、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、長期護理保險、醫(yī)保服務(wù)事項、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材招采等方面改革，部分地區(qū)先行再向全國范圍內(nèi)逐步推廣，旨在推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，提升醫(yī)保管理和服務(wù)的水平，提高醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。

截至目前，在國家層面僅有2個與醫(yī)療保障相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)組織，分別是全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作組（SWG37）和全國社會保險標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（TC474）。SWG37由國家醫(yī)療保障局籌建，負責(zé)醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已參與完成4項國家標(biāo)準(zhǔn)的研制。TC474由人力資源和社會保障部籌建，負責(zé)養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等社會保險服務(wù)、評價、管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。已參與完成35項國家標(biāo)準(zhǔn)、5項行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的研制，且有2項國家標(biāo)準(zhǔn)正在研制中。江蘇尚無醫(yī)療保障相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)組織。

截至2025年1月，在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域，我國已發(fā)布相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)18項，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及醫(yī)療保險相關(guān)術(shù)語、服務(wù)流程及要求、業(yè)務(wù)規(guī)范、經(jīng)辦績效評價、服務(wù)中心建設(shè)等方面。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)7項，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及社會保險醫(yī)療服務(wù)項目、藥品分類與代碼、社會保險經(jīng)辦服務(wù)等方面。江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)2項，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及社會保險經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品監(jiān)管兩方面。具體見表1。

2020年以來，國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會已立項20個醫(yī)療保障相關(guān)國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點，見表2。其中，山東比較重視，開展了5個試點建設(shè)工作；江蘇共有3個醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點于2023年立項，分別由江蘇省南京市江北新區(qū)管理委員會教育和社會保障局、江蘇省溧陽市醫(yī)療保障局、江蘇省淮安市醫(yī)療保障局承擔(dān)建設(shè)。

表1醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)國標(biāo)、行標(biāo)、地標(biāo)

2 醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化思考

2.1標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建

《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)奠定了政策基礎(chǔ)，明確標(biāo)準(zhǔn)化工作重點為基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集等）、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式、異地就醫(yī)等）、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保基金監(jiān)管、績效評價等）?；谛枨髮?dǎo)向、全面成套、協(xié)調(diào)銜接的標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建原則和醫(yī)療保障相關(guān)政策文件依據(jù)，結(jié)合江蘇醫(yī)療保障服務(wù)工作的特性和需求，將醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系分為通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系4個部分3]。通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系包括標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則、術(shù)語與縮略語、符號與標(biāo)志、分類與代碼、信息化建設(shè)等標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系中最頂層、最基礎(chǔ)、最通用的標(biāo)準(zhǔn)；公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系包括通用服務(wù)、基本醫(yī)療保險服務(wù)、生育保險服務(wù)、長期護理保險服務(wù)、醫(yī)療救助服務(wù)、信息披露與咨詢服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，是經(jīng)辦服務(wù)操作統(tǒng)一的有力支撐；業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)療機構(gòu)日常管理、醫(yī)藥服務(wù)管理等標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保服務(wù)順利落實的堅實保障；評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系包括服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評價、醫(yī)保主體信用管理等標(biāo)準(zhǔn)，是促進醫(yī)保服務(wù)高效開展的基石。

2.2重要標(biāo)準(zhǔn)研制

《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范（試行）》要求明確經(jīng)辦服務(wù)事項、規(guī)范服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)、強化服務(wù)窗口建設(shè)、加強信息化建設(shè)、建立監(jiān)督評價機制。通過對現(xiàn)有國家、行業(yè)及地方標(biāo)準(zhǔn)進行梳理并結(jié)合江蘇醫(yī)保政策及實際情況，提出以下待制定標(biāo)準(zhǔn)建議4。公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系中重點關(guān)注醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、參保和變更登記、參保信息查詢和個人賬戶一次性支取、個人賬戶家庭共濟、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、人員異地就醫(yī)備案、人員享受門診慢特病病種待遇認定、醫(yī)療費用手工（零星）報銷、待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)療保障信息公開等標(biāo)準(zhǔn)的研制[5；業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系中重點關(guān)注醫(yī)療保障基金管理、服務(wù)場所管理、協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)管理、協(xié)議定點零售藥店管理、協(xié)議定點護理機構(gòu)管理、醫(yī)保目錄管理等標(biāo)準(zhǔn)的研制；評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系中重點關(guān)注醫(yī)療保障稽核管理、服務(wù)滿意度評價、主體信用管理等標(biāo)準(zhǔn)的研制。

2.3標(biāo)準(zhǔn)實施應(yīng)用

醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)只有在實施應(yīng)用后，才能在服務(wù)提供、服務(wù)過程控制、服務(wù)質(zhì)量保證、服務(wù)質(zhì)量評價與改進等環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。標(biāo)準(zhǔn)重在培訓(xùn)，貴在實施，生命力在于持續(xù)改進。通過持續(xù)完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，制定與標(biāo)準(zhǔn)配套的實施細則和操作指南；多渠道（如官網(wǎng)、社交媒體、宣傳手冊等）向參保群眾、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)宣傳標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容；針對醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)藥機構(gòu)工作人員開展專題培訓(xùn)；建立監(jiān)督評價機制，通過定期檢查、隨機抽查等方式，對標(biāo)準(zhǔn)實施情況進行監(jiān)督檢查、梳理統(tǒng)計不合格項并整改；建立標(biāo)準(zhǔn)實施的評價體系，將標(biāo)準(zhǔn)落實情況納入考核指標(biāo)；暢通反饋渠道，收集參保群眾、醫(yī)藥機構(gòu)等各方對標(biāo)準(zhǔn)實施的意見和建議，持續(xù)改進等手段，能有效推動標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的落地實施，提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量與運行效率。

3結(jié)語

標(biāo)準(zhǔn)化是推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)和重中之重。加快構(gòu)建醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系、加強重點標(biāo)準(zhǔn)研制、強化標(biāo)準(zhǔn)實施應(yīng)用，對于助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階具有重要意義。

參考文獻

[1]國家醫(yī)療保障局.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知（醫(yī)保發(fā)[2019]39號）[Z].2021.

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[3]江利良，朱盛霞，安然，等.浙江省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系探究與建立[J].中國標(biāo)準(zhǔn)化，2022（4）：34-39.

[4]醫(yī)療保障第1部分：標(biāo)準(zhǔn)體系：DB37/T3694.1—2019[S].2019.

[5]江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省數(shù)據(jù)局關(guān)于印發(fā)《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南（2024版）》的通知（蘇醫(yī)保發(fā)[2024]52號）[Z].2024.

作者簡介

王維，碩士研究生，工程師，研究方向為質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化。

劉宇涵，碩士研究生，工程師，研究方向為質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化。

（責(zé)任編輯：張佩玉）