[關(guān)鍵詞]糖尿病腎??；虛-滯-積；動(dòng)態(tài)演變；理論探討；辨證論治 [中圖分類號]R255.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.06.019

Pathogenesis and treatment of diabetic nephropathy based on the dynamic evolution of \"deficiency-stagnation-accumulation\"

YANG Yuehua， LIN Yan*

FirstTeachingHospitalofTinjinUniversityofTraditionalChineseedicineNationalClinicalResearchCenterforCinee MedicineAcupunctureand Moxibustion，Tianjin 3oo382，China

[Abstract]Diabetic nephropathyisacommon complication ofdiabetes melitus and belongs to thecategoryof wasting and thirstdisordersinTCM.Chinesemedicinehasuniqueeficacyinthetreatmentofdiabeticnephropathynditisiportntto clarifythediseasemechanismtoguideclinicaltreatmentTepathogenesisofdiabeticnephropathyisoftencharacterizedasa combinationofdeficiencyattherootandexcessinthemanifestationThetransformationpatternof“deficiency-stagnationaccumulation”corespondstothepathologicalbasisofthisdiseaseprogressingfrodeficiencytoexcessDiabeticnepropathy mainlyinvolvesdeficincofspenandidney，leadingtodisorderedqisagnatinginthemeridiansandcollteralsichtu results inaccumulationofvariouspathologicalproductsanddamagetocollterals.Thesefactorsleadthediseaseintoitsterminal stage.Intermsoftreatmentthrapeuticstrategiesshouldbetilordtothunderlyingpathogenesiswithsagedinterventiostat appropriatelycombinethemethodssuchastonifyingthesplenand kidney，regulatingqi，clearingheatanddrainingdampnes， circulatingbloodandtransformingstasis，andremovingtoxinsandeliminatingturbidityThiscomprehensiveaproachaimsto provide the optimal treatment plan for diabetic nephropathy.

[Keywords]diabeticnephropathy；deficiency-stagnation-accumulation；dynamicevolution；theoreticaldiscussion；pattern dentification and treatment

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其特征是蛋白尿、進(jìn)行性腎功能損害及腎臟纖維化，最終進(jìn)展至終末期腎病。目前，糖尿病腎病已成為全球終末期腎病最常見的原因，臨床上對于糖尿病腎病的治療尚無特效療法，一般采取控制血糖、血壓以及蛋白攝入等對癥治療的方法以調(diào)控疾病進(jìn)程，對于終末期患者則考慮血液透析、腹膜透析或腎移植等替代療法，不良反應(yīng)較多，且患者經(jīng)濟(jì)壓力較大，生活質(zhì)量較差。中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病在臨床中已經(jīng)取得了較為顯著的成效?，F(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為糖尿病腎病的病因病機(jī)為虛、濕、熱、瘀、毒等-4，本文創(chuàng)新性地提出糖尿病腎病的“虛-滯-積\"病機(jī)演變規(guī)律，并從理論基礎(chǔ)、病機(jī)演變及主要治法3個(gè)方面進(jìn)行研究。

1虛、滯、積的理論基礎(chǔ)

1.1 虛之釋義

《淮南子·泛論》中記載“若循虛而出入，則亦無能履也”，《爾雅·釋話》載“虛，空也”，由此可知“虛”為薄弱、不足、空虛之意?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論篇》言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。\"“虛\"在中醫(yī)理論中既可指臟腑功能虛衰的狀態(tài)，亦可作為繼發(fā)因素促使疾病遷延難愈。糖尿病腎病由糖尿病進(jìn)展而來，疾病日久，久病必虛，臟腑功能虛損，尤以脾、腎二臟為重，因此虛為疾病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 滯之釋義

中醫(yī)理論中對“滯\"的記載最早見于《素問·五常政大論篇》“卑監(jiān)之紀(jì)其發(fā)濡滯，其藏脾”，描述的是一種澀滯、停滯、流通不暢的狀態(tài)。虛氣留滯，虛損日久，氣虛運(yùn)行無力，因虛致滯，故滯以氣機(jī)不暢為先。臟腑虧虛，氣虛推動(dòng)無力，血行不暢；另氣滯亦會導(dǎo)致血行滯澀。氣血是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣為血之帥，血為氣之母，兩者相互依存，氣血運(yùn)行受阻則人體內(nèi)的津液輸布受阻，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

1.3 積之釋義

《詩經(jīng)·周頌·載芟》對“積\"的解釋為“有實(shí)其積，萬億及秭”，本義為堆積谷物，引申為堆積、聚積之義。“積\"是一種病理產(chǎn)物聚積的狀態(tài)，具體包括氣積、血積、水積、痰積等。長期氣血運(yùn)行阻滯的狀態(tài)使人體內(nèi)的病理產(chǎn)物形成聚積，所以“積\"為“滯\"的進(jìn)一步發(fā)展和惡化。水濕停聚，阻滯脈絡(luò)，水谷精微難以入脈化血，便化生痰濁；痰濁壅滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行亦受阻，故可成瘀；瘀血日久化毒，毒傷腎絡(luò)，加重病情。

2糖尿病腎病“虛-滯-積\"的病機(jī)演變

糖尿病腎病為糖尿病的主要臨床并發(fā)癥之一，為典型的微血管病變。中醫(yī)古籍中對糖尿病腎病沒有明確記載，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“消渴腎病\"范疇。糖尿病腎病屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以脾腎虧虛、氣血不足為主，標(biāo)實(shí)以氣滯、濕熱、血、濁毒等為主。本虛是疾病發(fā)生與發(fā)展的始動(dòng)因素，標(biāo)實(shí)則是誘發(fā)疾病進(jìn)展的病理產(chǎn)物，后期二者互為影響，致使疾病虛實(shí)夾雜，遷延難愈。

2.1虛一病之初始，脾腎虧虛，氣血不足

腎作為先天之本，腎虛則脾不能得到充分滋養(yǎng)；脾主運(yùn)化亦主統(tǒng)血，脾虛無力運(yùn)化，則其水谷化精微的功能下降，加之統(tǒng)血功能亦不足，進(jìn)而導(dǎo)致腎虛，如此往復(fù)，終致脾腎兩虛、氣血不足。消渴多因飲食失節(jié)，損傷脾土，脾胃運(yùn)化之力受損，氣血生化乏源，五臟六腑失其滋養(yǎng)，正氣日漸虧虛；腎虛則封藏失司，精微不固，腎氣難以蒸騰于上。脾、腎二臟相互影響，氣血津液代謝紊亂，最終導(dǎo)致氣血不足，陰陽兩虛，發(fā)為消渴之病。消渴日久，久病必虛，腎虛愈烈，脾失于布散，腎失于固攝，精微物質(zhì)隨小便而出，發(fā)為消渴腎病。脾主運(yùn)化散津，腎主蒸騰氣化，二者受損，水濕內(nèi)停，聚濕生痰；氣虛不能運(yùn)血，水谷精微無法生血，血行不利，停滯為瘀;痰、濕、瘀等郁久化毒，相互搏結(jié)，不斷蓄積，進(jìn)一步損傷氣血津液，加重臟腑虛損。因此，虛是滯與積的病機(jī)基礎(chǔ)，常出現(xiàn)在疾病的初期。

2.2滯一疾病遷延，內(nèi)外合邪，阻滯絡(luò)脈

2.2.1外邪侵襲，邪滯腎絡(luò)糖尿病腎病的患者素體脾腎虧虛，加之外邪侵襲，留滯機(jī)體，使得肺氣不利，治節(jié)失司，水精輸布失調(diào)，腎失封藏，精微下輸膀胱發(fā)為尿濁，最終導(dǎo)致糖尿病腎病病情加重。正如《靈樞·百病始生》所謂“兩虛相得，乃客其形”。外邪侵入人體有兩條途徑：其一，外邪經(jīng)肺衛(wèi)皮毛玄府入體，因肺外合皮毛且足少陰腎脈通肺，邪毒沿經(jīng)絡(luò)下行犯腎，久稽難愈；其二，邪毒直入口鼻，聚結(jié)咽喉，因咽喉御邪力弱，邪結(jié)喉核阻礙營氣，深伏體內(nèi)，結(jié)聚咽喉致血運(yùn)受阻、紅腫，邪毒隨血脈下行犯腎，郁阻腎絡(luò)。故此，外邪侵犯機(jī)體，上焦入循經(jīng)絡(luò)血運(yùn)而至下焦，留而為滯，損傷腎絡(luò)，加快疾病發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病腎病患者因上呼吸道感染而受到影響，致使患者出現(xiàn)尿潛血、尿蛋白升高的情況，甚至血肌酐升高[5]。

2.2.2氣血郁滯，絡(luò)脈不通氣血的正常運(yùn)行與肝、脾、腎密切相關(guān)。絡(luò)體狹窄，呈網(wǎng)狀分布，廣泛分布于內(nèi)在臟腑與外在體表黏膜，作為通路維持著臟腑與外在環(huán)境之間的聯(lián)系與協(xié)調(diào)平衡。肝、脾、腎之氣充盈，則氣血運(yùn)行如常，脈絡(luò)暢通，五臟六腑運(yùn)行如常；臟腑虧虛，則氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，滯而為患。脾腎虧虛，臟器虛弱，推行無力，則發(fā)為氣滯；氣滯不通，則血運(yùn)無力，故氣滯常伴有血，血癡脈絡(luò)，同時(shí)進(jìn)一步阻滯氣機(jī)。此外，糖尿病腎病患者久病不愈，情志不疏，肝主疏泄且藏血，肝絡(luò)通暢則全身氣機(jī)升降出入正常，情志不暢則肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，影響氣機(jī)運(yùn)行，且機(jī)體生血、行血功能也受到影響。肝、脾、腎三臟交互影響，氣滯肝絡(luò)，內(nèi)蘊(yùn)化火，下迫劫灼腎陰；腎精的充養(yǎng)依賴五臟六腑之精灌注于腎絡(luò)，脾虛無以榮養(yǎng)腎絡(luò)，腎絡(luò)的通暢受阻，久之導(dǎo)致腎精虧虛，從而加重糖尿病腎病的進(jìn)程，脈絡(luò)不通，滯而為患凹。

2.3積一病變晚期，濕瘀相因，毒邪內(nèi)蘊(yùn)

《醫(yī)宗必讀·積聚》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞。\"糖尿病腎病患者滯久必積。脾腎虧虛，氣血生化乏源，氣血津液運(yùn)行輸布失常，水濕、痰飲、瘀血積滯，造成腎絡(luò)痹阻不通；氣機(jī)阻滯，濕瘀內(nèi)阻，運(yùn)行受阻，加重津停、血瘀，郁久化熱；瘀血蓄積日久而成瘀毒，濕熱蓄積而成熱毒，毒邪反又戕伐正氣，氣血陰陽俱虛，濕熱瘀毒互結(jié)，毒損腎絡(luò)，導(dǎo)致疾病遷延難愈。積為糖尿病腎病并發(fā)癥發(fā)生的重要病理因素，是糖尿病腎病進(jìn)展至終末期的重要病機(jī)，也是各種病理產(chǎn)物相互膠結(jié)的最終狀態(tài)。此時(shí)，患者腎功能惡化，并發(fā)癥較多，患者病情復(fù)雜，生活質(zhì)量較差，臨床治療較為困難。

2.3.1濕熱痰結(jié)脾腎虧虛，津液不行，水濕停聚，郁積化熱?！夺t(yī)方考·血證門第二十一》中云：“下焦之病，責(zé)于濕熱。\"腎為水臟，濕熱下注，阻滯腎絡(luò)氣機(jī)，腎固攝功能失司，使精關(guān)不固，蛋白精微不循常道而下泄尿中，臨床表現(xiàn)為蛋白尿8。津液輸布障礙，水液停聚，久之蘊(yùn)而化熱，濕熱久羈，凝練成痰，痰熱互結(jié)，影響氣血運(yùn)行進(jìn)而形成新的病理因素影響糖尿病腎病的進(jìn)程?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，痰熱既是糖尿病腎病的病理產(chǎn)物，同時(shí)亦會進(jìn)一步加重病情-10]

2.3.2癡熱阻絡(luò)久病必癖，癡血作為糖尿病腎病的關(guān)鍵致病因素，對疾病的發(fā)展起重要作用?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)，瘀血貫穿糖尿病的發(fā)生發(fā)展始終[]糖尿病腎病中晚期患者常有下肢及眼瞼浮腫等臨床表現(xiàn)，多由瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，集聚為腫，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水。\"前期由于脾腎虧虛，津液代謝輸布失常而產(chǎn)生的水濕在體內(nèi)不斷蓄積泛濫，日久侵入脈道，阻塞脈絡(luò)，加之氣滯絡(luò)阻，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血溢脈外，發(fā)為瘀血；患者氣陰虧虛愈發(fā)嚴(yán)重，內(nèi)熱耗氣傷津、煎灼陰血，同樣化而為瘀。血積聚體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅，久而化熱，熱瘀互結(jié)，瘀阻腎絡(luò)，影響腎的固藏與氣化作用，腎封藏功能失職，精關(guān)不固，蛋白精微不得固攝而下泄尿中，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生和加重。

2.3.3毒邪內(nèi)蘊(yùn)《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》中云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。\"毒邪是穢腐釀蘊(yùn)所成的病理產(chǎn)物[13]，當(dāng)各種邪氣亢盛到極致便會轉(zhuǎn)換為“毒”。毒邪既是疾病過程中產(chǎn)生的危害性大的病理產(chǎn)物，又是并發(fā)癥發(fā)生的病因之一。毒具有損傷、頑固、穢濁、結(jié)聚等特點(diǎn)，不僅是糖尿病腎病的關(guān)鍵致病因素，同時(shí)亦與濕熱、瘀血等相互影響進(jìn)一步導(dǎo)致疾病纏綿難愈，臨床上毒可根據(jù)其生成來源具體分為熱毒、毒等[4-15]。毒邪損蝕腎中脈絡(luò)，發(fā)為糖尿病腎病。毒邪積聚，難以清除，腎氣為毒邪所遏，形成糖尿病腎病本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜證候[。正如《素問·六微旨大論篇》所謂：“亢則害，承乃制。\"毒損腎絡(luò)是腎絡(luò)生、克、制、化的正常關(guān)系受到破壞的征象，毒邪可在其他病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，又易兼夾瘀血、痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物，諸毒膠結(jié)蘊(yùn)積，阻滯腎絡(luò)，膠結(jié)難解，使毒邪更為加劇，進(jìn)一步加重腎損傷的程度。清除毒邪，且不加重正虛的程度，是臨床治療糖尿病腎病的關(guān)鍵。

2.4貫穿疾病始終，“虛-滯-積\"交互影響

“虛\"“滯\"\"積\"作為糖尿病腎病的3種基本病機(jī)，既有各自特點(diǎn)，又常相兼為病。糖尿病腎病發(fā)展至晚期，正氣虧虛，無力抗邪。腎元虧虛是糖尿病腎病的根本原因，因虛而滯，因滯而積。脾腎虧虛，氣血生化乏源，氣血俱虛，氣滯、濕熱、血、濁毒等損傷腎臟，并影響其他臟腑功能，五臟俱損，陰陽俱虛，此時(shí)腎臟功能代償失司，疾病進(jìn)展至末期，治療難度增大，往往預(yù)后不良。

3基于“虛-滯-積\"確立糖尿病腎病的治療原則

“虛”是糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為脾腎虧虛、精血不足；“滯\"指外邪侵襲留滯和氣滯血的狀態(tài)，是糖尿病腎病發(fā)展過程中的重要病理環(huán)節(jié)；“積\"指痰濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物的積聚，是糖尿病腎病發(fā)展過程中的重要病理變化。長期氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致痰濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步損傷腎臟功能，表現(xiàn)為浮腫、蛋白尿、腎功能減退等癥狀。故在治療時(shí)需要針對導(dǎo)致“虛”“滯\"“積\"的病理因素辨證施治，綜合運(yùn)用補(bǔ)益脾腎、行氣化瘀、化痰祛濕、清熱解毒等法，以實(shí)現(xiàn)審證求因、整體論治。

3.1 補(bǔ)益脾腎、填精補(bǔ)血

《素問·刺法論篇》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！碧撌翘悄虿∧I病的始動(dòng)因素，故患者早期當(dāng)以補(bǔ)虛為主，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。糖尿病腎病的疾病傳變規(guī)律為由脾及腎[8]，故早期治療當(dāng)以補(bǔ)脾為先，黃芪性甘微溫，具有補(bǔ)氣升陽的作用，運(yùn)用黃芪培補(bǔ)后天脾胃之氣以滋腎中之精，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，以期達(dá)到精氣互生之用，同時(shí)促進(jìn)氣化，使腎中氣血暢達(dá)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以有效改善糖尿病腎病患者的腸道菌群，保護(hù)腸道屏障1。疾病日久，則耗傷腎精，腎不藏精而外泄，熟地黃性微溫，乃補(bǔ)精血形質(zhì)第一品純厚之藥，在治療糖尿病腎病時(shí)較生地黃效果更佳，可充盈腎精，臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。部分患者存在虛而不受補(bǔ)的情況，此時(shí)可改用血肉有情之品—一紫河車以陰陽并補(bǔ)，助精血互生，亦可達(dá)填補(bǔ)腎精妙用。山茱萸固攝腎精，以減少蛋白尿的流出，與黃芪配伍可以有效糾正糖尿病腎病患者代謝紊亂，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)2。若臨床由于腎精不固而表現(xiàn)為大量蛋白尿者，還可酌情加入芡實(shí)、桑蝶蛸和山藥等補(bǔ)腎澀精之品。

3.2清熱解毒、清肺通滯

糖尿病腎病患者正氣素虧，以虛為本，外感之邪易侵犯入內(nèi)，是糖尿病腎病進(jìn)展的重要誘因。故治療時(shí)補(bǔ)脾腎、固精微與清肺衛(wèi)抵邪侵當(dāng)并舉，具體以清肺通滯、補(bǔ)腎陰為主，可選用蟬蛻、木蝴蝶、金蕎麥、馬勃這類兼具清熱功效與輕清透邪特性的藥物，既能防止內(nèi)生邪毒加劇糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，亦可將六淫邪毒宣散于體外，防止其繼續(xù)向體內(nèi)傳變，進(jìn)而避免病情進(jìn)一步加重?？紤]糖尿病腎病患者多伴水腫，且存在陰虛有熱之象，所以臨床多加用連翹、黃芩、黃蜀葵花、車前子等具有清熱利濕功效的藥物，兼清濕熱；如需利水消腫、補(bǔ)益肺腎時(shí)，可用生地黃代替熟地黃、太子參代替黨參等，以達(dá)清肺通滯之功。此外，國醫(yī)大師鄭新方用參芪地黃湯從肺論治糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效22。龔麗娟教授多用生脈飲或玉屏風(fēng)散加減以益肺氣，六味地黃丸合生脈散加減治療以補(bǔ)肺陰，臨床療效顯著[23]

3.3 行氣暢絡(luò)、疏通氣機(jī)

氣機(jī)不暢，氣滯肝絡(luò)，內(nèi)蘊(yùn)化火，下灼腎陰為糖尿病腎病的發(fā)病關(guān)鍵。肝失疏泄，氣絡(luò)失和導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故治療的關(guān)鍵在于疏通氣機(jī)。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。\"因此，濕熱、血、濁毒等的消散亦有賴于肝氣的暢達(dá)。糖尿病腎病患者多伴有肝腎陰虛，故臨床多使用滋陰藥物以補(bǔ)虛，然而滋陰藥物寒涼滋膩，易阻礙氣機(jī)，因此，當(dāng)佐以行氣暢絡(luò)的藥物[24]，國醫(yī)大師呂仁和善用川芎治療糖尿病腎病[25]。川芎活血與行氣并行，可兼具暢通氣血，無耗氣傷血之弊，此外還可選用柴胡、陳皮、枳實(shí)、木香、香附等理氣之品。

3.4化痰祛濕、清利濕熱

濕熱既能阻滯氣機(jī)，使氣行不暢，還可以膠著于腎絡(luò)日久成瘀2。因此，及時(shí)祛除濕熱對糖尿病腎病的治療至關(guān)重要。熱邪傷陰，熱入營血，此時(shí)可選用黃連配伍金銀花，前者可清氣分之壯熱，后者輕清透散，取其“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣\"之意，宣透腎絡(luò)營分血熱轉(zhuǎn)出氣分；黃柏、牡丹皮和生地黃等可清下焦相火，同時(shí)兼澤瀉、茯苓、豬苓、薏苡仁導(dǎo)熱下行，使熱隨濕去；對于痰熱互結(jié)者，可加用苦杏仁、桑白皮等清熱化痰。

3.5 活血行氣、暢絡(luò)化瘀

《血證論·吐血》中云：“一切不治之癥，總由不善去癡之故。\"血不去，新血不生，故祛除癡血十分關(guān)鍵?！敖j(luò)以通為用”，此時(shí)當(dāng)通之為快，臨床應(yīng)注重理氣散結(jié)、活血化瘀的應(yīng)用。對于瘀血較輕的患者，可選用丹參、當(dāng)歸等活血暢絡(luò);病程日久，血較重者，積聚絡(luò)中，難以祛除，應(yīng)當(dāng)攻邪以泄瘀毒，可用三棱、莪術(shù)等破血逐；頑固性蛋白尿、病情嚴(yán)重者，則用蟲類藥物，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利而無所不至，如水蛭、地龍、蟬蛻、僵蠶等2。此外，藤類藥形似脈絡(luò)，盤根錯(cuò)節(jié)，無處不到，運(yùn)用取象比類法可活血化瘀，臨床上常用雞血藤、雷公藤等活血通絡(luò)，治療久病之癡血[28-29]。糖尿病腎病患者疾病后期多伴有腎氣衰敗、正氣不足，因此用藥時(shí)需注意避免耗傷氣血，不宜過于峻猛，需攻中有補(bǔ)，緩緩圖之。

3.6 解毒泄?jié)?、暢通腎絡(luò)

毒邪作為濕熱、血所致的一種病理產(chǎn)物，同時(shí)作為一種新的致病因素，在糖尿病腎病的病程發(fā)展中不斷蓄積，進(jìn)而深入腎絡(luò)，難以清除。臨床根據(jù)毒的類型不同，具體治療方法亦不同，但考慮患者脾腎俱衰，腎臟失于固攝，氣化失司，毒邪壅塞三焦，蘊(yùn)積于血，因此總體治療原則當(dāng)以清熱活血、解毒泄?jié)釣橹?。濕熱熾盛，?dāng)以清熱利濕為主，可選用大黃、黃連、蒲公英、豬苓、澤瀉、白花蛇舌草等，有效延緩糖尿病腎病的疾病進(jìn)展，保護(hù)患者腎功能，同時(shí)改善高凝狀態(tài)，調(diào)脂穩(wěn)斑，預(yù)防血栓形成[3。瘀毒泛濫時(shí)，可配以化瘀通絡(luò)之品，如川芎、紅花、澤蘭、桃仁等，既能通散腎絡(luò)瘀滯，又可暢達(dá)津液、輸布周身，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，剛?cè)嵯酀?jì)β3。此外，毒邪損絡(luò)，患者正氣虧虛，因此祛邪同時(shí)當(dāng)兼以補(bǔ)虛，顧護(hù)脾胃之氣，以防攻邪之品傷正太過。

4驗(yàn)案舉隅

孫某，男，63歲。初診：2023年12月27日。主訴：乏力1月余。患者既往糖尿病腎病病史10年余，1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力加重，刻下癥見：患者精神稍弱，體瘦，乏力尤甚，畏寒，口干引飲，納一般，時(shí)腹脹不舒，寐可，雙下肢水腫，多尿，大便稀。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。血壓： 152/77mmHg ;空腹血糖： 6.6mmol/L ;腎功能：血肌酐 214μmol/L ，尿素氮17.17mmol/L ，尿酸 611μmol/L ；肝功能：總蛋白55.1g/L ，白蛋白 29.5g/L 。西醫(yī)診斷：糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：消渴腎病，辨為脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，治以補(bǔ)脾益腎、解毒化濁。予自擬方：茯苓 15g ，生白術(shù) 30g ，炒萊菔子 30g 麩炒枳殼 10g ，姜厚樸 15g 當(dāng)歸 10g ，陳皮 10g ，黃連 10g ，益智仁 10g ，麩炒薏仁 30g ，生地黃 30g ，升麻 s_g ，土茯苓 30g ，知母10g ，關(guān)黃柏 10g ，淫羊藿 10g ，肉桂 6g ，甘草 6g_φ 共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，囑患者注意清淡飲食。

二診：2024年1月5日?；颊叻α^前好轉(zhuǎn)，仍口渴引飲，口內(nèi)瘡瘍，納寐可，雙下肢輕度水腫，小便黃，泡沫多，大便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦。血壓：145/80mmHg 。辨為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱利濕、益氣養(yǎng)陰。予自擬方：金銀花 20g ，蒲公英 _15g 黃芪 30g ，白術(shù) 15g ，麥冬 _15g ，黃連 10g ，草15g ，陳皮 10g ，清半夏 15g ，白芍 _15g ，澤瀉 15g 青風(fēng)藤 15g ，石韋 15g ，懷牛膝 30g ，甘草 6g 。共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

三診：2024年1月31日?；颊呦轮αΠ槲⒛[，未述余不適，納寐可，小便暢，尿中夾有泡沫，大便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈弦滑。血壓： 140/75mmHg_? 復(fù)查腎功能：肌酐 ，尿素氮 16.1mmol/L 尿酸 413μmol/L 辨為脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，治以健脾益腎利濕。予自擬方：桑寄生 30g ，當(dāng)歸 15g 黃芪 30g ，石菖蒲 10g ，姜黃 10g ，桑枝 15g ，懷牛膝 15g ，白芍 15g ，陳皮 10g ，清半夏 15g ，青風(fēng)藤15g ，防己 15g ，黃精 30g ，枳殼 10g ，甘草 予方藥14劑繼續(xù)治療。其后患者規(guī)律復(fù)診，病情平穩(wěn)。

按：患者老年男性，因乏力1個(gè)月余就診，既往糖尿病腎病病史10年余，中醫(yī)診斷為消渴腎病。患者精神稍弱，體瘦，乏力尤甚，畏寒，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，四診合參，辨證為脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，治以補(bǔ)脾益腎、解毒化濁，初診自擬方用大劑量生白術(shù)健脾補(bǔ)氣，炒薏苡仁、土茯苓解毒祛濕，共為君藥；生地黃、當(dāng)歸補(bǔ)肝腎之陰血，淫羊藿、肉桂回先天之陽，共為臣藥;佐以萊菔子、枳殼、姜厚樸、陳皮、升麻行氣寬中，黃連、知母、黃柏瀉下焦之火，茯苓利小便以排毒；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)熱邪加重，火熱內(nèi)蘊(yùn)致口內(nèi)瘡瘍，辨證為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱利濕、益氣養(yǎng)陰，故再擬新方，增強(qiáng)清熱解毒之力，以黃芪、懷牛膝為君藥，導(dǎo)熱下行，利水而出；重用金銀花、蒲公英、黃連等清熱之品為臣藥；佐以陳皮、清半夏燥濕行氣，白術(shù)健脾利濕，草蘚、澤瀉、石韋、青風(fēng)藤利水消腫，另佐以麥冬、白芍養(yǎng)陰生津以防過燥傷陰之弊；甘草調(diào)和諸藥為使藥。三診時(shí)患者脾腎之虛仍存在，脾腎虧虛使得人體津液代謝輸布異常進(jìn)而導(dǎo)致患者下肢水腫，因虛致體內(nèi)濕濁難化，濕濁內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)致患者尿中有泡沫。結(jié)合患者舌脈表現(xiàn)為舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，辨證為脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，治以健脾益腎利濕，故再擬新方，以黃芪、桑寄生、黃精為君藥，共奏補(bǔ)益脾腎之效；當(dāng)歸、姜黃、懷牛膝、白芍為臣補(bǔ)氣調(diào)血、培補(bǔ)精血；佐以桑枝、青風(fēng)藤祛濕通絡(luò)，枳殼、石菖蒲、防己理氣利濕，陳皮、清半夏理氣燥濕；甘草調(diào)和諸藥。治療過程補(bǔ)虛不忘清積滯濕邪，故諸癥得以緩解。

5結(jié)語

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前已成為全球終末期腎病發(fā)生的首要病因，臨床發(fā)病率高，預(yù)后多不良。中醫(yī)治療糖尿病腎病具有獨(dú)特優(yōu)勢，從整體出發(fā)，多途徑、多方法綜合干預(yù)，不僅有助于緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展，還可提高患者生活質(zhì)量。本文對糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)的本虛標(biāo)實(shí)證進(jìn)行闡釋與探討，基于“虛-滯-積\"動(dòng)態(tài)演變對糖尿病腎病病機(jī)進(jìn)行高度概括，抓住疾病的病機(jī)本質(zhì)，針對性分類論治，以提高臨床療效，為臨床治療糖尿病腎病提供了新的思路與方法。

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（本文編輯田夢妍）